《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2024)》深度解读

《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2024)》深度解读聚焦一般痛风患者的诊疗新策略引言：严峻的挑战高尿酸血症与痛风已成为我国重要的公共卫生问题，呈现“高发病率、年轻化”的趋势。疾病定义高尿酸血症(HUA)：非同日2次空腹血尿酸≥420μmol/L(7mg/dL)。痛风(Gout)：由单钠尿酸盐(MSU)晶体沉积在关节及软组织中引起的常见炎症性疾病，高尿酸血症是其最重要的危险因素。治疗核心长期降尿酸治疗(ULT)是痛风治疗的基石。旨在：降低血尿酸水平、溶解尿酸盐晶体、预防痛风发作，从而改善患者生活质量。现状堪忧尽管现代诊疗手段不断进步，但在全球范围内，痛风的患病率与整体疾病负担仍在持续攀升。这一现状凸显了优化现有诊疗策略、提升规范化治疗水平的紧迫性。指南更新的背景与目标2019版指南回顾2019年发布的指南为痛风诊疗提供了重要依据，但受限于当时的循证证据，部分临床热点问题未能覆盖，难以完全满足当下日益精细化的诊疗需求。新进展与新需求•循证医学进展自2019年以来，痛风诊疗领域涌现了大量高质量临床研究，为指南更新提供了坚实的循证医学基础。•临床关注热点生活方式干预、慢性痛风管理、痛风发作预测等实际临床问题，亟需权威的、针对性的指导意见。2024更新版指南目标❖整合新证据：结合2019-2024年最新循证证据，全面更新补充。❖解决临床痛点：针对临床医生关注的热点、难点问题提供明确推荐。❖优化诊疗路径：提供更优的临床决策依据，改善患者长期预后。指南制定的严谨性与权威性制定方法：国际通用标准严格遵循国际通用的GRADE方法学框架，科学、规范地对证据质量和推荐强度进行分级，确保推荐意见有据可依。多学科专家联合参与(共57人)•指导委员会(5人)全面督导|青年工作组(11人)负责实施

•多学科专家组(41人)：覆盖内分泌、风湿、肾脏、心血管、消化及方法学等多领域。广泛、高质量的证据来源覆盖2019-2024中英文数据库，最终纳入111份文献（40份指南/共识、17篇系统综述、50项原始研究）作为坚实证据基础。已完成国际平台注册PREPARE-2024CN563|实践指南注册与透明化平台推荐一：无症状高尿酸血症的降尿酸治疗(ULT)核心推荐意见❶一线用药：推荐非布司他、别嘌醇、苯溴马隆作为无症状高尿酸血症患者降尿酸的一线用药(证据等级1A)。❷治疗时长：建议长期甚至终身ULT。对小剂量达标(≤360μmol/L)且生活方式良好的患者，可尝试停药并定期监测。临床实践解读•即使无发作，符合指征也应积极启动ULT，以降低远期心血管及肾脏风险。•三大药物无绝对优劣，需根据患者肝肾功能、合并症及基因检测结果个体化选择。•“尝试停药”体现了“以患者为中心”的精准医疗理念，平衡了治疗获益与药物负担。非布司他新型选择性黄嘌呤氧化酶抑制剂，肝肾双通道排泄，适合肾功能不全或别嘌醇不耐受患者。别嘌醇经典抑制尿酸生成药物，价格低廉，但需警惕超敏反应，推荐用药前进行HLA-B*5801基因检测。苯溴马隆强效促尿酸排泄药，适用于肾功能良好、无肾结石的患者，治疗期间需大量饮水以降低结石风险。推荐二：依据肾脏尿酸排泄分型指导用药01/推荐意见分型检测：建议起始治疗前依据24小时尿尿酸排泄量(UUE)和肾脏尿酸排泄分数(FEUA)进行临床分型，以明确高尿酸血症成因。肾排泄不良型：对于尿酸排泄功能下降的患者，建议优先选择促尿酸排泄药物，首选苯溴马隆。混合型：建议起始给予小剂量抑制尿酸生成药物非布司他。如单药治疗未达标，可联合小剂量促排药物苯溴马隆进行联合治疗。02/临床解读•治疗痛风的关键在于“对症下药”，通过简单的尿液检查将患者进行分型，是精准治疗的基础。•若患者肾脏排泄功能下降（即“肾排泄不良型”），直接使用促排泄药（如苯溴马隆）往往比单纯抑制生成药更有效。•临床分型有助于避免“千人一方”，从而提高达标率，降低痛风复发风险。推荐三：痛风反复发作患者的抗炎镇痛治疗推荐意见Recommendations激素减量延长：建议将糖皮质激素的减量时间适当延长，一般建议减量过程控制在1个月以内，以规避“反跳”风险。预防痛风复发：在激素减量期间，建议联合服用小剂量秋水仙碱，可有效降低痛风急性发作的概率。特殊替代方案：若患者对激素治疗反应不佳，或存在使用禁忌证，可考虑使用IL-1抑制剂进行治疗。关键药物：秋水仙碱在长期的临床实践中，秋水仙碱是预防痛风复发的基石药物之一，其小剂量应用的安全性和有效性已得到广泛验证。💡临床解读Insights•防“反跳”：对于频繁复发的患者，快速停用激素极易引起病情反复，因此延长减量过程是更安全的临床策略。•新选择：IL-1抑制剂为传统治疗方案无效、不耐受或有禁忌的患者提供了强有力的新治疗手段。推荐四：慢性痛风性关节炎的治疗推荐意见•尿酸目标：推荐慢性痛风性关节炎患者ULT应将血尿酸长期控制在180~300μmol/L。•预防疗程：无痛风石者，维持至达标后至少3个月；有痛风石者，需持续至痛风石溶解后，继续治疗至少6个月。临床解读•慢性痛风治疗目标更严格（尿酸<300μmol/L），旨在促进关节内尿酸盐晶体溶解。•降尿酸初期易诱发痛风，需同步进行“预防发作治疗”，以提高患者治疗依从性。•预防治疗时长取决于患者的痛风石状态，有痛风石者需更长疗程以巩固疗效。推荐五：辅助治疗·碱化尿液▍核心推荐意见启动时机：当患者晨尿pH值<6.0，尤其是正在服用促尿酸排泄药物时，应及时启动碱化治疗。药物选择：首选枸橼酸制剂；如患者不耐受或合并肾功能不全，可换用碳酸氢钠。治疗目标：长期监测，将患者的晨尿pH值稳定维持在6.2~6.9之间。枸橼酸制剂一线首选方案

兼顾溶石与护肾碳酸氢钠替代选择

肾功能不全适用💡临床解读•病理基础：酸性尿液是尿酸结石形成的“温床”，碱化是预防和溶解结石的关键。•个体化原则：无需对所有患者常规使用，仅针对pH值偏低者进行精准干预。•优选逻辑：枸橼酸制剂在碱化效果和减少钙盐结石风险上均优于碳酸氢钠。推荐六：辅助治疗：饮食管理建议减少摄入严格限制摄入会显著升高尿酸的食物：高嘌呤类、高果糖类、酒精类食品。如动物内脏、含糖饮料、啤酒及白酒等。鼓励摄入增加有助于降低尿酸或抗炎的食物摄入：富含膳食纤维的蔬果、酸樱桃制品、柠檬酸制品、脱脂牛奶。🎯贯穿始终的基础治疗饮食管理不是痛风治疗的“补充”，而是基础，无论在急性发作期还是缓解期都需要坚持。📝“三要三不要”口诀记忆简单概括为：不要高嘌呤、高果糖、酒精；要多膳食纤维、樱桃/柠檬制品、低脂奶。🌱选择健康的饮食模式坚持地中海饮食或DASH饮食等健康饮食模式，不仅有助于控制尿酸，还能改善代谢健康。推荐七：女性生殖期痛风管理推荐意见01.首要措施：生活方式干预是妊娠期、哺乳期痛风患者的首要措施。02.降尿酸药物选择：•妊娠期：不建议使用苯溴马隆、别嘌醇，需慎用非布司他。•哺乳期：在医生指导下可使用别嘌醇。03.急性发作处理：建议使用低剂量糖皮质激素、秋水仙碱或非甾体抗炎药（需遵医嘱）。临床解读•安全至上：针对备孕期、孕期及哺乳期女性，胎儿及婴儿的用药安全性始终是首要考量因素。•首选非药物方案：通过饮食控制、体重管理及适当运动等生活方式调整，作为一线干预手段，尽可能减少药物暴露。•精准用药评估：当必须进行药物干预时，需由专科医生进行严格的获益-风险评估，并优先选择循证医学证据支持的、相对安全的药物。推荐八：男性痛风的生殖期管理临床推荐意见01.备育期用药策略若使用别嘌醇和非布司他治疗期间出现疑似不育，建议停用至少3个月，必要时可更换为苯溴马隆。02.急性发作期止痛备育期痛风急性发作，建议优先选择对生殖影响较小的药物：低剂量糖皮质激素、秋水仙碱或非甾体抗炎药(NSAIDs)控制症状。核心临床解读●致病机制关联：高尿酸血症本身可通过氧化应激损伤精子质量，同时部分抑制尿酸生成类药物（如别嘌醇）可能影响生殖激素水平，双重增加不育风险。●药物方案调整：相比抑制生成类药物，促尿酸排泄药（苯溴马隆）对男性生育力的影响目前证据较少，因此是备育期的优选替代方案。●用药安全原则：备育期急性发作治疗需兼顾“止痛”与“护精”，避免使用对精子DNA碎片率有显著影响的药物，确保生殖健康。推荐九：尿酸正常痛风的诊断标准01.诊断“金标准”关节腔穿刺结合滑液镜检，若发现尿酸盐结晶，即可确诊痛风，不受血尿酸水平影响。02.影像学辅助诊断无法进行关节穿刺时，推荐双能CT(DECT)、彩超及X线检查，可无创发现尿酸盐沉积，提供有力佐证。03.关键复查时机建议在痛风急性发作2周后复查血尿酸，此时结果更能反映患者的真实基础尿酸水平。❌避免误区：

切勿因发作期血尿酸正常，就直接排除痛风诊断。发作时身体应激反应可能导致尿酸排泄增加，出现假阴性。🔑诊断核心：

关节液中找到尿酸盐结晶是诊断痛风的“金标准”，其优先级高于血尿酸数值和影像学检查。💡技术赋能：

双能CT(DECT)能精准识别软组织及关节内的尿酸盐沉积，为临床诊断提供无创、直观的影像学依据。推荐十：痛风发作风险的评估推荐意见影像学评估建议痛风和无症状高尿酸血症患者进行超声和(或)DECT检查，以此来评估痛风的潜在发作风险。生物标志物检测重点检测包含基线尿酸水平在内的关键生物标志物，综合评估痛风的发作风险。临床解读与意义•预测痛风发作是实现早期干预的关键一步，可显著改善患者预后。

•影像学能精准识别亚临床尿酸盐沉积，这些“沉默”的病灶正是未来痛风发作的“定时炸弹”。

•结合血尿酸及新型生物标志物，能更全面、精准地为患者进行风险分层管理。2024版指南核心价值总结强化达标治疗强调长期、持续的血尿酸达标是核心，并给出了更灵活的停药探索条件。推动精准治疗倡导基于肾脏尿酸排泄分型选择药物，提高治疗效率，避免无效治疗。关注特殊人群首次系统性对妊娠、哺乳、备育期等生殖期人群的用药安全给出明确建议。细化辅助治疗对碱化尿液和饮食管理提出了更具体、更具循证依据的指导方案。引入风险评估强调利用影像学和生物标志物进行痛风发作风险预测，实现早防早治。立足中国证据大量引用了来自中国人群的研究数据，使指南更贴近中国临床实践。对临床实践的指导意义提升诊疗规范性为临床医生提供了清晰、一致的诊疗路径，确保不同地区、层级医疗机构的诊疗标准统一，减少医疗偏差。优化患者预后通过更精准的分层治疗与长期综合管理，有望降低痛风的急性发作与复发率，减少肾脏、关节等器官并发症，全面提高患者生活质量。促进多学科协作(MDT)推动内分泌科、风湿免疫科、肾内科、心血管科等多科室紧密协作，为复杂痛风及合并症患者提供全维度的联合诊疗方案。加强患者教育与自我管理明确、可执行的饮食控制与生活方式建议，有助于医护人员更高效地开展患者教育，显著提升患者的疾病认知与长期自我管理依从性。未来展望与挑战待解决的问题•降尿酸药物的长期心血管与肾脏