2026年病历书写基本规范试题及答案

2026年病历书写基本规范试题及答案1.病历书写过程中出现错字时，正确的处理方式是A.刮除错字后直接书写正确内容B.涂黑错字掩盖后书写正确内容C.双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间，修改人签名D.直接删除错字不用留痕修改答案：C解析：根据2026版病历书写基本规范要求，修改错字不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，必须保留原记录清晰可辨，明确修改责任，因此选C。2.关于急诊病历书写完成时限，下列说法正确的是A.接诊医师应当在患者就诊后8小时内完成记录B.接诊医师应当在接诊当时完成记录C.抢救结束后2小时内补记抢救记录D.抢救结束后4小时内补记抢救记录答案：B解析：急诊病历要求接诊即刻完成记录，抢救记录应当在抢救结束后6小时内补记，因此选B。3.入院记录应当由经治医师在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：2026版病历书写基本规范明确要求，入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，因此选C。4.首次病程记录应当由经治医师在患者入院后多长时间内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：首次病程记录是患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，必须在入院8小时内完成，因此选A。5.关于病历书写的基本要求，下列说法错误的是A.应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写B.电子病历必须有可靠的身份认证流程C.可以使用“大概”“可能”“待查”等模糊表述代替明确诊断记录D.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范答案：C解析：病历书写要求表述准确，不得使用模糊不确定的表述替代明确的病情描述和诊断记录，如诊断不明确需标注待查的，应当同时列明倾向性诊断方向，不能直接以“待查”作为最终诊断记录，因此C错误，选C。二、多项选择题1.下列属于病历书写过程中需要完成签名确认的情况有A.实习医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名B.进修医务人员书写病历后，应当由接收进修的医疗机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后由授权带教医师审核签名C.电子病历修改后，应当保留修改痕迹、修改人身份信息以及修改时间D.试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅修改并签名答案：ABCD解析：以上四种情况均符合2026版病历书写基本规范的要求，实习、进修、试用期医务人员书写的病历均需有本机构合法执业带教医师审核签名，电子病历修改必须留痕并明确修改主体信息，因此全选。2.下列关于日常病程记录书写时限要求，说法正确的有A.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟B.对病重患者，至少2天记录一次病程记录C.对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.对病情稳定的慢性病患者，至少7天记录一次病程记录答案：ABC解析：2026版规范明确要求，病危患者根据病情变化随时记录，每日至少1次；病重患者至少每2天记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次，不存在慢性病患者7天记录一次的规定，因此选ABC。3.下列哪些内容需要在病历中另行书写专项记录A.手术前讨论记录B.术前小结C.死亡病例讨论记录D.出院记录答案：ABCD解析：以上均属于病历中要求单独书写的专项记录类别，分别对应不同诊疗环节，符合规范要求，因此全选。4.关于知情同意书的书写要求，下列说法正确的有A.需要患者本人签署知情同意书，患者无法签字的，由其授权的委托代理人签字B.没有委托代理人的，由患者的法定代理人签字C.因抢救生命垂危的患者需要紧急救治，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后，可以立即实施救治，相关情况应当详细记录在病历中D.知情同意书必须明确载明诊疗目的、诊疗风险、替代诊疗方案以及医师已经履行告知义务的内容，医患双方签字确认答案：ABCD解析：以上表述均符合2026版病历书写基本规范和《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》的相关要求，因此全选。三、判断题1.打印病历需要由书写人员在打印完成后及时手工签署姓名和时间，不得仅以电子签名替代手工签名。答案：错误解析：2026版病历书写基本规范明确，符合《电子签名法》要求的可靠电子签名与手工签名具有同等法律效力，已经完成可靠电子身份认证和电子签名的病历，不需要重复手工签署，因此该说法错误。2.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后一周内完成。答案：正确解析：规范要求死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论一般应当在患者死亡后1周内完成，如需等待尸检病理结果的，可在病理报告出具后完成补充讨论记录，因此该说法正确。3.出院记录应当在患者出院后72小时内完成书写。答案：错误解析：出院记录应当在患者出院后24小时内完成书写，因此该说法错误。4.门诊病历复诊记录应当写明就诊时间、主诉、现病史、体征、辅助检查结果、诊断、治疗处理意见、医师签名，要求字迹清晰，内容准确。答案：正确解析：该表述符合门诊病历书写的基本要求，因此说法正确。四、案例分析题案例：患者男性，68岁，因“突发胸痛4小时”于2026年3月15日10:00经急诊收入院，值班医师张XX当日接诊，于当日14:00完成首次病程记录书写，3月16日12:00完成入院记录书写，入院记录中主诉书写为“患者突发胸痛4小时，伴胸闷出汗”，现病史中记录“患者大概4小时前生气后突发胸痛，可能是心绞痛发作”，因患者入院时血压低病情重，经治医师口头告知家属病情危重，未开具书面病危通知书也未让家属签字，后患者经抢救无效于3月17日8:00死亡，经治医师于当日9:00完成死亡记录，死亡10天后才组织死亡病例讨论并书写讨论记录。问题：请指出该病例病历书写中存在的不符合2026版病历书写基本规范之处，并说明正确做法。答案：该病例共存在5处不符合规范的问题，具体如下：1.入院记录完成时限不符合要求：患者3月15日10:00入院，根据规范要求入院记录应当在入院后24小时内完成，即应当在3月16日10:00前完成，本例中3月16日12:00完成已经超出规定时限。正确做法：在患者入院后24小时内完成入院记录书写。2.主诉书写不符合规范：主诉要求提炼患者最主要的症状或体征及持续时间，应当简洁凝练，本例中将次要伴随症状写入主诉，表述冗余不规范。正确写法：“突发胸痛4小时”，若需要体现伴随症状可放在现病史中描述。3.病历表述不符合规范要求：现病史中使用“大概”“可能”这类模糊性表述，违反了病历书写准确客观的要求。正确做法：准确核实记录发病时间，确实无法明确具体时间的，应当注明“具体发病时间患者及家属记忆不清，代述约4小时”；对于诊断不确定的，可在诊断部分标注“胸痛待查，心绞痛待排除”，列明倾向性判断，不得在病情描述中使用模糊表述。4.病危知情告知不符合病历书写规范：患者病情危重，应当书面告知家属病情，开具病危通知书并由家属签字确认后存入病历，仅口头告知未留存书面文书不符合规范要求。正确做法：及时判断患者病情分级，确定病危的立即开具病危通知书，向家属充分告知病情后由家属