中国糖尿病肾脏疾病防治指南（2023年版）

2026/07/26中国糖尿病肾脏疾病防治指南（2023年版）汇报人：XXX目录指南制定背景与意义DKD概述与流行病学筛查与诊断标准综合治疗策略随访管理与转诊0102030405指南制定背景与意义01我国糖尿病与DKD流行现状糖尿病患病率持续攀升11.9%我国糖尿病患病率1.25亿患者总人数21.8%T2DM患者DKD患病率约每5人中1人合并DKDDKD患病人数增长趋势DKD已成为新发CKD首位病因自2011年起，DKD取代肾小球肾炎成为我国新发慢性肾脏病首位病因住院CKD患者中DKD占比26.7%居病因构成第一位临床防控形势严峻DKD已成为我国糖尿病患者主要的微血管并发症，严重威胁患者预后基层防治面临的"三低"困境知晓率低26%我国DKD知晓率仅约26%，大量患者处于"沉默进展"状态筛查率低55.3%基层DKD筛查率约55.3%，UACR检测普及不足治疗率低多数患者确诊时已进入中晚期，错过最佳干预窗口基层对DKD并发症认知不足，规范化管理能力参差不齐核心矛盾：疾病负担沉重与基层防治能力不足之间的落差，亟需标准化技术指南填补空白指南制定原则与核心价值为基层提供标准化操作框架，实现DKD全程健康管理制定主体中华医学会糖尿病学分会、国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室联合制定2023年12月于《中华内科杂志》正式发布制定原则循证医学为基础：参考国际共识及国内流行病学数据，结合基层实际实用性优先：简化复杂指标，推荐随机尿UACR替代24小时尿蛋白定量同质化导向：统一诊断标准与分期评估方法，缩小地区间防治水平差距核心价值为基层提供标准化操作框架实现DKD全程健康管理从筛查、诊断到治疗随访的完整路径DKD概述与流行病学02DKD的定义与病理特征肾小球基底膜增厚、系膜基质扩张、肾小球硬化肾小管上皮细胞肥大、基底膜增厚、刷状缘减少、上皮-间充质转化及萎缩肾间质间质纤维化与炎症浸润肾血管小动脉玻璃样变性及动脉硬化定义DKD指由糖尿病所致的慢性肾脏病（CKD），属于CKD范畴，病变可累及全肾临床特征以持续性白蛋白尿和/或eGFR进行性下降为主要表现，可进展为终末期肾病（ESRD）DKD的诊断标准临床诊断条件（需同时满足）糖尿病病史明确UACR≥30mg/g和/或eGFR＜60ml/min/1.73m²上述异常持续超过3个月排除其他原因所致的CKD白蛋白尿确认规则1UACR≥30mg/g需在3~6个月内重复检测23次中2次阳性方可确诊白蛋白尿3需排除感染、发热、24小时内剧烈运动、心力衰竭、月经期等干扰因素eGFR计算推荐采用CKD-EPI公式，基于血清肌酐、年龄、性别计算诊断流程关键节点：明确病史→检测UACR/eGFR→重复确认→排除其他病因DKD的临床分期体系CKD分期（基于eGFR）分期G1G2G3aG3bG4G5eGFR≥9060-8945-5930-4415-29<15白蛋白尿分期分期A1A2A3UACR<3030-300>300临床意义：联合G分期与A分期判定DKD严重程度、进展风险及死亡风险，指导随访频率与转诊决策DKD的疾病危害与经济负担40%DKD患者最终需要透析或肾移植ESRD患者中糖尿病相关比例趋势22.1%既往31.3%当前心血管风险倍增：DKD患者心血管事件发生率与死亡率显著升高，是糖尿病患者致残、致死的主要原因经济负担沉重：透析、移植及并发症治疗费用高昂，给患者家庭与公共卫生体系带来持续压力肾功能衰竭40%DKD患者最终需要透析或肾移植ESRD患者中糖尿病相关比例22.1%31.3%晚期并发症贫血骨病营养不良电解质紊乱随肾病进展逐渐加重筛查与诊断标准03筛查人群与频率推荐2型糖尿病患者立即筛查确诊糖尿病时即启动DKD筛查之后每年至少筛查1次1型糖尿病患者≥5年病程后开始筛查病程≥5年者启动DKD筛查之后每年至少筛查1次高危人群强化筛查每半年1次高血压血脂异常肥胖心血管疾病肾脏病家族史筛查项目尿常规+UACR+血清肌酐三项缺一不可合并以下情况者建议强化频率：UACR检测规范与注意事项A1期<30mg/g正常A2期30~300mg/g微量白蛋白尿A3期>300mg/g大量白蛋白尿随机尿测定推荐采用随机尿测定UACR，基层操作简便避免单一检测避免仅测尿白蛋白而不测肌酐，易出现假阴性或假阳性干扰因素排除泌尿系感染发热24小时内剧烈运动心力衰竭女性月经期急性疾病状态UACR连续测量值在正常与异常范围内的波动本身也与肾脏和心血管风险相关诊断流程与鉴别要点1确认因果关系糖尿病病史与CKD2评估病情进展病程·血糖·肾功能3判断合并症微血管并发症NADKD正常白蛋白尿DKDUACR正常但eGFR下降，高龄、女性及血糖控制良好者多见DR糖尿病视网膜病变诊断DKD的重要依据，进展与肾脏病理改变相关NDKD非糖尿病肾脏病需鉴别排除的合并肾脏疾病NADKD正常白蛋白尿DKD，尿白蛋白/肌酐比值(UACR)正常但估算肾小球滤过率(eGFR)已出现下降高危人群：高龄、女性、血糖控制良好者多见NDKD非糖尿病肾脏病，需与DKD进行鉴别诊断排除其他原因导致的肾脏损害临床意义：避免漏诊、误诊，指导精准治疗DR糖尿病视网膜病变诊断DKD的重要依据DR进展与肾脏病理改变密切相关眼底检查应作为DKD诊断的常规评估项目非糖尿病肾脏病的识别与转诊转诊指征紧急程度

出现活动性尿沉渣（红细胞、白细胞、细胞管型等）高

eGFR迅速下降紧急

UACR迅速增高或出现肾病综合征紧急

ACEI/ARB治疗后3个月内eGFR下降＞30%紧急

肾脏超声检查发现异常高

顽固性高血压高

合并其他系统疾病的症状或体征高转诊意义：明确病因，避免延误非糖尿病肾病的针对性治疗CKD进展风险分级与随访频率CKD进展风险分级矩阵eGFR分期A1（＜30）A2（30-300）A3（＞300）G1-G2低风险中风险高风险G3a中风险高风险极高风险G3b高风险极高风险极高风险G4-G5极高风险极高风险极高风险低风险中风险高风险极高风险低风险每年1次常规随访中风险每年1-2次加强监测高风险每年2-3次密切随访极高风险每年3次以上考虑转诊综合治疗策略04治疗总目标与综合控制指标早期干预，综合管理减少蛋白尿，延缓eGFR下降改善ESRD、肾脏相关死亡等不良结局指标目标值

空腹毛细血管血糖4.4~7.0mmol/L

非空腹血糖＜10.0mmol/L

HbA1c＜7.0%（个体化调整）

血压＜130/80mmHg

总胆固醇＜4.5mmol/L

LDL-C（未合并ASCVD）＜2.6mmol/L

LDL-C（合并ASCVD）＜1.8mmol/L

BMI＜24.0kg/m²HbA1c分层控制目标≤6.5%年轻病程短无并发症严格控制在接近正常水平预期寿命较长低血糖风险可控HbA1c目标值HbA1c目标值＜7.0%一般成人T2DM大多数2型糖尿病患者的标准控制目标，平衡获益与风险≤8.0%老年病程长严重并发症eGFR＜45ml/min/1.73m²放宽目标，优先保障安全性核心原则优先选择具有肾脏获益证据的降糖药物，避免使用低血糖风险较高的口服药老年/并发症人群肾功能减退生活方式干预要点营养干预0.8~1.0g/kg/d肾功能正常者蛋白质摄入eGFR＜60者降至

0.6~0.8g/kg/d优质蛋白占比

≥50%鱼、禽、蛋、奶、大豆每日限盐

＜5g不低于3g/d限制精制糖主食以全谷物为主运动干预150分钟/周中等强度有氧运动快走慢跑太极拳避免剧烈运动诱发尿白蛋白升高戒烟限酒严格戒烟彻底戒除烟草依赖避免被动吸烟远离二手烟环境限制酒精摄入控制饮酒量与频率降糖药物选择与肾功能适配心肾功能评估充分评估心肾功能、并发症与合并症eGFR剂量调整根据eGFR调整药物剂量肾脏获益优先优先选择有肾脏获益证据的药物二甲双胍G3a期减量，G3b期禁用G3b期禁用瑞格列奈/那格列奈格列喹酮/利格列汀肾功能分期无限制全程应用SGLT2ieGFR≥45时推荐启用部分品种eGFR≥20仍可用肾脏保护证据充分GLP-1RA利拉鲁肽、度拉糖肽司美格鲁肽可减少蛋白尿终点减少蛋白尿终点禁忌提醒eGFR＜30时SGLT2i不推荐使用重要安全提示SGLT2i的肾脏保护作用28%~40%降低肾脏复合终点事件兼具心血管保护作用作用机制抑制肾脏近端小管对葡萄糖的重吸收促进尿糖排出，减少葡萄糖重吸收降低肾小球高滤过与肾小球内压改善肾脏血流动力学，保护肾功能临床获益证据降低白蛋白尿水平延缓eGFR下降速度降低肾脏复合终点事件28%~40%兼具心血管保护作用使用条件推荐eGFR≥45ml/min/1.73m²的DKD患者启用近期研究支持部分SGLT2i在eGFR≥20ml/min/1.73m²时仍可使用使用期间需监测eGFR变化与泌尿系感染风险降压治疗策略与药物选择血压控制目标<130/80mmHg，舒张压不宜低于60mmHg根据并发症及耐受情况个体化调整药物选择首选ACEI/ARB：DKD合并高血压的初始治疗首选逐步加量至可耐受的最大安全剂量不伴高血压、无白蛋白尿且eGFR正常者，不推荐ACEI/ARB一级预防安全监测用药2个月内血肌酐升高>30%应停用禁用于肾动脉狭窄及缺血性肾病患者需密切监测血钾与肾功能变化调脂与抗血小板治疗LDL-C目标值对比调脂药物选择首选他汀类药物对肾功能无不良影响替代血脂康他汀不耐受者推荐调脂治疗要点他汀类药物对肾功能无不良影响，为首选药物他汀不耐受者推荐使用血脂康他汀类药物的肾脏获益临床价值尚未确定，但可降低血管疾病发生率抗血小板治疗合并ASCVD者需规范抗血小板治疗阿司匹林为基础用药需评估出血风险新型肾脏获益药物非奈利酮作为DKD综合治疗新增武器，与ACEI/ARB、SGLT2i形成协同保护作用机制高选择性阻断盐皮质激素受体强效抑制MR过度激活靶向肾脏与心血管组织临床获益降低白蛋白尿水平延缓DKD疾病进展兼具心血管保护效应使用条件eGFR≥25ml/min/1.73m²血钾

＜4.8mmol/L使用期间需密切监测血钾水平随访管理与转诊05分期随访内容与频率血压与容量负荷评估每次随访必查项目血糖监测空腹/餐后/HbA1c分期生化检测频率CKD分期检测频率G3期每6~12个月1次G4期每3~5个月1次G5期每1~3个月1次检测内容肌酐电解质酸碱指标血钾血红蛋白钙磷代谢G3~5期并发症评估血压升高容量过负荷电解质紊乱代谢性酸中毒贫血代谢性骨病随肾病进展逐渐加重转诊指征与分级管理紧急转诊指征紧急顽固性高血压严重电解质紊乱（高钾血症等）难以纠正的心力衰竭eGFR＜30ml/min/1.73m²拟行肾脏替代治疗择期转诊指征疑似NDKD或DKD合并NDKDACEI/ARB治疗后3个月内eGFR下降＞30%UACR快速增高或出现肾病综合征肾脏超声发现异常分级管理原则基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动确保患者在不同阶段获得适宜层级的诊疗患者教育与自我管理核心教育内容DKD的基本知识与进展风险了解疾病机制，认识肾功能恶化的危险因素规范用药的重要性不可自行停药或减量，遵医嘱调整治疗方案低蛋白低盐饮食的具体执行方法掌握每日蛋白质与钠盐摄入量的计算与控制技巧自我监测血糖、血压、体重的操作规范学会正确测量与记录，及时发现异常波动依从性提升策略简化治疗方案减少每日服药次数建立随访提醒