中国天疱疮诊疗指南（2024年版）

2026/07/26中国天疱疮诊疗指南（2024版）汇报人：皮肤科目录指南制定背景与概述天疱疮定义、分类与流行病学天疱疮诊断标准与评估体系天疱疮治疗原则与策略特殊人群天疱疮管理随访管理与预后展望010203040506指南制定背景与概述01指南制定背景与意义2023年纳入《第二批罕见病目录》天疱疮是一组少见而严重的自身免疫性大疱性疾病，规范诊治对改善预后至关重要制定背景国内发病率约1.0-2.8/10万人口/年，既往仅有2016年及2020年《寻常型天疱疮诊断和治疗的专家建议》利妥昔单抗在中重度天疱疮中应用逐渐普及，亟需更新诊疗规范国际上已有多部指南与共识发布，需结合中国国情制定本土化指南制定机构中国医师协会皮肤科医师分会、中华医学会皮肤性病学分会等6大学术组织联合制定北京协和医院皮肤科牵头，全国20余家医院多学科专家参与发表于《中华皮肤科杂志》2024年第57卷第10期历史沿革2016发布《寻常型天疱疮诊断和治疗的专家建议》2020更新《寻常型天疱疮诊断和治疗的专家建议》2024首部《中国天疱疮诊疗指南》正式发布指南方法学与核心框架10级证据质量分级牛津系统1a-512个临床问题亟待解决30条推荐意见强/弱推荐循证方法国际平台注册PREPARE-2023CN783牛津证据分级10级系统1a-5（由高到低）GRADE网格共识强推荐/弱推荐分级核心成果形成

12个

临床问题亟待解决的诊疗关键问题提出

30条

推荐意见基于循证医学的诊疗建议主要适用类型寻常型和落叶型天疱疮，其他类型可参考应用天疱疮定义、分类与流行病学02天疱疮定义与发病机制天疱疮是由自身抗体靶向结合桥粒芯糖蛋白，导致细胞间黏附丧失、表皮内水疱形成的自身免疫性疾病核心发病机制B细胞产生自身抗体（抗Dsg1、抗Dsg3），与表皮/黏膜上皮细胞表面抗原结合引起棘层松解、细胞间黏附功能丧失和水疱形成补体激活和蛋白水解酶释放加剧组织损伤遗传与环境交互HLA-II类基因多态性增加患病风险（如HLA-DRB1*0402）药物（含巯基药物如青霉胺、卡托普利）、感染、紫外线等可触发免疫异常天疱疮临床分类类型靶抗原水疱位置黏膜受累临床特征寻常型(PV)Dsg3为主基底层上方常见(60%-80%首发)松弛性水疱、糜烂面，尼氏征阳性增殖型(PFV)Dsg3基底层上方可有皱褶部位疣状增殖性损害落叶型(PF)Dsg1颗粒层/角质层下罕见浅表鳞屑痂皮，似脂溢性皮炎红斑型(PE)Dsg1角质层下极少头面红斑鳞屑，似红斑狼疮特殊类型：IgA型天疱疮药物诱导型副肿瘤性天疱疮儿童天疱疮妊娠期天疱疮流行病学特征天疱疮发病率对比全球、中国及国外报告数据横向对比中国1.0-2.8全球0.5-3.2国外0.06-1.0人群分布特征发病年龄高峰40-60岁为高发年龄段，中老年群体需重点关注性别分布男女比约1:1.1，无显著性别差异，两性均需警惕临床类型占比寻常型占60%-70%，为最常见类型，落叶型、增殖型等相对少见伴发疾病特征副肿瘤性天疱疮常合并淋巴瘤、胸腺瘤等恶性肿瘤，需排查潜在肿瘤药物诱导型与含巯基药物相关，如青霉胺、卡托普利、利福平等天疱疮诊断标准与评估体系03临床表现与病史采集黏膜损害60%-80%首发口腔黏膜受累为首发表现，软腭、颊黏膜糜烂疼痛，严重影响进食功能皮肤损害尼氏征阳性松弛性水疱及大疱，疱壁薄易破溃，形成渗出性糜烂面进展累及病情进展可累及咽喉、食管、眼结膜、生殖器黏膜等多部位首发症状排查详细询问水疱出现时间、分布特点及演变过程，口腔黏膜是否受累作为首发症状需重点排查伴随症状评估系统记录疼痛、瘙痒等伴随症状性质与程度，评估病程进展速度及全身受累情况用药史追溯追溯既往治疗反应及目前用药情况，重点排查药物诱导型天疱疮的可能诱因诊疗经过整理全面整理既往诊疗经过、疗效评价及不良反应记录，为后续治疗方案制定提供依据体格检查与尼氏征体格检查重点尼氏征检查规范皮损分布规律是否对称分布于躯干、头皮等部位水疱特征松弛性大疱、疱壁薄、易破溃糜烂面基底潮红湿润，有无脓性分泌物继发感染征象周围红肿、体温升高直接法推压水疱边缘，观察是否向周围扩展间接法摩擦外观正常皮肤，观察是否诱发新水疱或表皮剥离尼氏征阳性对天疱疮具有高度特异性关键诊断体征皮肤组织病理检查活检部位选择优先选取新发24小时内未破裂小水疱或边缘正常皮肤，避免继发感染或溃疡区域表皮内棘层松解表皮内棘层松解现象，表皮内裂隙或水疱形成角质形成细胞游离松解的角质形成细胞游离于疱腔中墓碑样排列基底细胞呈"墓碑样"排列于真皮乳头层上方寻常型棘层中下层松解，水疱位于基底层上方落叶型颗粒层松解，水疱位于表皮上部或角质层下排除诊断：需排除表皮下水疱性疾病如类天疱疮免疫学检查体系直接免疫荧光（DIF）取病变周围正常皮肤或红斑皮肤检查可见IgG和/或C3在棘细胞间呈网状沉积阳性率可达95%以上，为特异性诊断指标特异性诊断价值间接免疫荧光（IIF）以猴食管上皮或人正常皮肤为底物检测血清中循环自身抗体，可定量抗体滴度抗体滴度与病情活动度相关，对疗效监测有指导价值疗效监测价值·核心方法ELISA检测特异性检测抗Dsg1和抗Dsg3抗体Dsg3阳性多见于寻常型伴黏膜损害Dsg1升高与落叶型皮损范围相关鉴别类天疱疮时需检测抗BP180和抗BP230抗体精准分型与鉴别价值天疱疮诊断标准临床表现+病理符合，且免疫学检查至少1条阳性即可诊断确诊标准（强推荐）临床表现和皮肤组织病理符合，且满足免疫学检查（DIF、IIF、ELISA）中至少1条，即可诊断替代诊断路径若组织病理表现不典型，但临床表现和DIF符合，且满足IIF和ELISA中至少1条，也可诊断副肿瘤性天疱疮额外检查以鼠膀胱上皮为底物的IIF免疫沉淀、免疫印迹合并肿瘤筛查（胸腺瘤、淋巴瘤等）病情评估体系0-8轻度PDAI评分9-24中度PDAI评分≥25重度PDAI评分初始治疗阶段疾病活动度评估主要基于临床症状改善情况推荐每1-2周采用PDAI评估（证据级别5，弱推荐）维持治疗阶段推荐采用ELISA检测抗Dsg1和/或抗Dsg3抗体滴度评估疾病活动度密切观察是否有新发病灶或已有病灶扩大治疗前及治疗过程中需完善临床评估和实验室检查天疱疮治疗原则与策略04治疗原则与目标治疗原则控制皮肤和黏膜病变同时尽可能减少治疗相关的不良反应个体化治疗方案根据疾病严重程度和合并症选择策略治疗目标疾病控制无新发水疱/糜烂，原有皮损愈合完全缓解停用系统治疗至少2个月无复发长期维持缓解最小化药物副作用治疗反应定义（上）疾病控制1个月内无新病灶，1周内可愈合部分缓解1个月内新发<3个病灶，1周内可愈合治疗反应定义（下）完全缓解停药≥2个月仍无新发病灶复发疾病控制后出现≥3个新病灶或1个>3cm病灶糖皮质激素治疗方案初始治疗（强推荐）严重程度泼尼松起始剂量联合方案备注轻度0.5mg/kg/d必要时联合免疫抑制剂—中度0.75-1mg/kg/d联合利妥昔单抗/免疫抑制剂—重度1-1.25mg/kg/d联合利妥昔单抗/免疫抑制剂—联合利妥昔单抗时，激素起始剂量可低于联合免疫抑制剂时若1-2周后仍未控制，建议激素加量（通常不超过泼尼松1.5mg/kg/d）维持治疗减量原则减量需个体化，通常较慢减至10mg/d可长期维持，部分可用更低剂量自10mg/d继续减量需慎重，每次减2.5mg/d，每剂量维持≥3个月多数需接受2-3年或更长时间治疗激素减量方案详解轻度单用激素30-40mg/d：每2-3周减5mg20-30mg/d：每4-6周减5mg减至20mg/d：每3-4个月减2.5mg中重度联合免疫抑制剂60-90mg/d：每2-3周减10mg40-60mg/d：每2-3周减5mg20-40mg/d：每4-6周减5mg减至20mg/d：每3-4个月减2.5mg中重度联合利妥昔单抗60-90mg/d：每1-2周减10mg40-60mg/d：每1-2周减5mg20-40mg/d：每2-4周减5mg减至20mg/d：每2-3个月减2.5mg联合利妥昔单抗可实现更快的激素减量利妥昔单抗治疗方案适应证中重度天疱疮患者优先推荐联合利妥昔单抗1000mg方案第1天和第15天各静脉输注1000mg间隔2周，共2次500mg方案第1天和第15天各静脉输注500mg间隔2周，共2次病毒筛查乙肝病毒、丙肝病毒、HIV筛查结核检查结核相关检查免疫检测免疫球蛋白水平检测输注前预处理对乙酰氨基酚、抗组胺药、糖皮质激素密切观察输液反应监测治疗后监测感染风险及免疫球蛋白水平联合用药调整激素起始剂量可降低，减量速度可加快免疫抑制剂治疗方案硫唑嘌呤常规辅助用药，需检测TPMT活性，注意骨髓抑制和肝损伤甲氨蝶呤适用于激素依赖或单用激素效果不佳者，起效较慢，需补充叶酸吗替麦考酚酯替代硫唑嘌呤的选择，注意肾功能监测环磷酰胺用于难治性病例，需监测血尿常规及肝肾功能环孢素A起效较快，需监测血压及肾功能联合用药原则中重度患者激素联合免疫抑制剂或利妥昔单抗免疫抑制剂起效慢，需数周至数月定期复查血常规、肝肾功能起效时间数周至数月定期复查血常规、肝肾功能监测辅助与难治性治疗方案静脉输注免疫球蛋白适用人群：中重度及难治性天疱疮剂量规格：2g/kg，分2-5天输注治疗优势：可快速控制病情需注意输注反应血浆置换适用人群：重症、难治性或激素不耐受患者作用机制：快速清除循环自身抗体需注意置换后抗体反跳现象免疫吸附作用机制：选择性清除自身抗体适用人群：抗体滴度极高的难治性病例米诺环素+烟酰胺适用人群：轻中度患者或激素替代方案作用机制：具有抗炎和免疫调节作用副作用相对较小，适合老年或有激素禁忌者特殊人群天疱疮管理05儿童天疱疮管理儿童天疱疮罕见以寻常型最为常见，临床发病率极低口腔黏膜受累比例高严重影响进食和生长发育，需早期干预需与多种疾病鉴别儿童类天疱疮、线状IgA大疱病等激素仍为一线治疗需严格按体重计算剂量，个体化给药尽量减少激素用量避免对生长发育的长期不良影响利妥昔单抗需谨慎儿童应用经验有限，需严格评估获益风险比长期激素需监测定期监测身高和骨密度，评估生长曲线免疫抑制剂选择需充分考虑儿童耐受性和安全性关注心理发育重视心理发育和学业影响，提供综合支持妊娠期与哺乳期管理泼尼松/泼尼松龙胎盘代谢率高，胎儿暴露低首选慎用免疫抑制剂硫唑嘌呤相对安全，吗替麦考酚酯禁用禁用甲氨蝶呤/环磷酰胺明确致畸风险中晚期避免利妥昔单抗可能致B细胞耗竭妊娠期疾病特点天疱疮可于妊娠期首发或加重自身抗体可经胎盘传递，新生儿可能出现一过性皮损需与妊娠性类天疱疮进行鉴别诊断哺乳期用药泼尼松哺乳期可用，建议服药后4小时再哺乳免疫抑制剂需个体化评估后谨慎使用老年天疱疮管理合并症负担重老年患者常合并多种基础疾病，器官功能储备下降，对系统性治疗的耐受性显著降低激素不良反应风险高糖皮质激素相关不良反应发生率显著高于年轻患者，需个体化调整剂量重点监测指标感染、骨质疏松、血糖异常为三大核心监测领域，需建立定期随访机制1激素起始剂量调整老年患者激素起始剂量可适当降低，采用更为谨慎的递增策略2利妥昔单抗优先联合优先考虑联合利妥昔单抗，以加速激素减量、降低长期激素暴露3轻中度替代方案米诺环素+烟酰胺可作为轻中度患者的替代治疗方案四大监测重点骨密度：预防性补充钙剂和维生素D血糖/血压：定期监测，及时调整感染预警：免疫抑制状态下警惕机会性感染肿瘤筛查：副肿瘤性天疱疮需排查恶性肿瘤随访管理与预后展望06随访监测体系初始治疗阶段1-2周采用PDAI评估疾病活动度密切监测临床症状改善情况定期复查血常规、肝肾功能、血糖、血压维持治疗阶段ELISA检测抗Dsg1和/或抗Dsg3抗体滴度密切观察是否有新发病灶或已有病灶扩大抗体滴度升高