中国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊疗指南（2024年版）

2026/07/26中国甲状腺结节与分化型甲状腺癌诊疗指南（2024年版）汇报人：临床培训部目录指南修订背景与核心理念流行病学现状与高危人群筛查甲状腺结节诊断评估体系分化型甲状腺癌风险分层与外科治疗放射性碘治疗与靶向治疗更新术后TSH抑制与随访管理特殊人群管理与过度治疗管控01020304050607指南修订背景与核心理念01修订背景与学术特色18个月历时完成系统性更新周期197篇纳入高质量文献文献45.08%中国本土证据占比本土观点整合整合吸纳NCCN、ATA等国际权威指南最新成果纳入197篇高质量文献，中国本土证据占比达45.08%学科整合整合突破单学科模式，建立以MDT为基础的整合诊疗体系涵盖外科、内分泌、核医学等十余个专业技术整合整合将11项CACA技术指南与临床实践深度融合形成中国特色方案"全人、全程、全息"三全照护理念全周期管理框架1预防筛查高危人群识别标准与筛查策略2精准诊断超声评估、穿刺活检与分子检测流程3规范治疗手术范围、淋巴结清扫与碘治疗指征4功能康复术后嗓音、甲状旁腺功能及心理康复5长期随访分层随访方案，动态调整监测强度流行病学现状与高危人群筛查02流行病学数据2022年国家癌症中心数据7男性恶性肿瘤甲状腺癌发病率位列男性恶性肿瘤第七位3女性恶性肿瘤甲状腺癌发病率位列女性恶性肿瘤第三位3倍性别差异女性发病率约为男性的3倍，与激素水平及诊断强度相关10.8%年增幅近10年甲状腺癌发病率年增幅达10.8%，主要归因于筛查普及城乡差异显著城市地区年龄标准化发病率显著高于农村地区筛查普及驱动增长发病率快速上升主要归因于超声筛查技术的广泛应用与体检普及生存率持续提升基于17个癌症登记处长期随访数据，年龄标准化相对生存率持续改善高危人群识别与筛查策略五类高危人群直系亲属有甲状腺癌或甲状腺疾病家族史者儿童时期头颈部电离辐射暴露或全身放疗史者育龄期及更年期女性（雌激素促进甲状腺细胞增殖）长期熬夜、情绪焦虑、精神压力大伴颈部不适者既往有甲状腺结节病史者5类高危人群精准识别规范筛查精准识别高危人群是规范筛查的核心目标分层筛查策略高危人群：每年1次甲状腺超声筛查，辐射暴露者每6-12个月1次非高危普通人群：不推荐常规超声筛查筛查首选无创便捷的甲状腺超声，必要时联合甲状腺功能检测超声首选·分层管理甲状腺结节诊断评估体系03超声评估与C-TIRADS分类分类恶性概率处理建议1类无异常常规体检2类囊性，良性无需随访3类<2%每年1次超声随访4A类2%-10%>1cm建议FNA4B类10%-50%>5mm建议FNA4C类50%-90%建议FNA5类>90%建议FNA或手术恶性超声特征实性极低回声边缘不规则垂直位生长微钙化可疑淋巴结细针穿刺活检与Bethesda分类类别诊断恶性风险处理建议I标本不满意5%-10%重复穿刺II良性0%-3%临床随访III意义不明确6%-18%分子检测或重复FNAIV滤泡性肿瘤10%-40%分子检测或手术V可疑恶性45%-60%手术VI恶性94%-100%手术穿刺指征：C-TIRADS4A类>1cm、4B类>5mm、4C/5类均建议穿刺分子检测的临床应用BRAFV600E乳头状癌最常见突变，辅助诊断与预后评估最常见预后评估RET/PTC重排突变，常见于辐射相关甲状腺癌重排突变辐射相关RAS突变滤泡癌常见，与碘难治性相关滤泡癌碘难治性TERT启动子突变提示高侵袭性与不良预后高侵袭性不良预后联合判读分子检测须与细胞学、临床和超声结果联合判读BethesdaIII/IV类BethesdaIII/IV类结节推荐分子检测辅助决策发现高危亚型有助于发现高侵袭性、预后不良的甲状腺癌亚型排除髓样癌检测Ctn水平：延迟手术前应排除髓样癌影像学分期与立体化评估影像学选择原则颈部CT/MRI评估局部晚期甲状腺癌的气管、食管侵犯及纵隔淋巴结PET-CT碘难治性DTC的远处转移筛查与疗效评估内镜检查局部晚期甲状腺癌的气管、食管腔内侵犯评估AI辅助诊断进展重点人工智能辅助超声诊断超声弹性成像多模态AI模型4类结节准确率接近94%评估结节硬度，辅助良恶性判断整合传统超声与弹性成像数据技术协同价值多模态互补超声、CT、MRI、PET-CT各有优势场景，形成立体化评估体系精准分期影像学联合评估实现TNM分期精准判定治疗决策支持为手术方案制定与预后评估提供关键依据分化型甲状腺癌风险分层与外科治疗04复发风险分层细化分组复发风险典型特征低危<10%单灶、无外侵、N0中低危10%-15%微小多灶、少量淋巴结转移中高危15%-30%多灶≥3个、LNR>0.25、淋巴结外侵犯高危>30%甲状腺外侵犯、远处转移、残存病灶多灶性HR=1.95淋巴结转移率LNR淋巴结外侵犯ENE显微镜下切缘阳性手术方式更新全甲状腺切除术适用于中高风险患者需术后碘治疗者甲状腺腺叶（+峡部）切除术适用于低风险患者单侧病灶患者cT2N0M0首选腺叶切除2-4cm单侧病灶的标准术式选择复发和生存无显著差异腺叶切除与全切长期预后相当全切并发症发生率更高需充分权衡利弊后决策术中神经与旁腺保护重视喉返神经监测与甲状旁腺保护颈部淋巴结清扫规范DTC原发灶和颈部淋巴结的外科治疗应更加坚持中国观点与中国特色治疗性清扫针对cN+患者，明确淋巴结已转移时的标准治疗策略选择性清扫原"预防性清扫"，针对cN0患者，术语更新更精准中央区清扫边界明确解剖边界，治疗性清扫作为标准操作纳入规范清扫分类更新术语规范化，区分治疗性与选择性清扫的临床适应证治疗性侧颈清扫范围应包括II、III、IV、Vb区，覆盖主要淋巴引流区域最小可接受范围IIa、III、IV区为最小可接受范围，确保基本清扫效果选择性中央区清扫需综合评估获益与并发症风险，个体化决策甲状腺髓样癌外科处理预防性手术时机对携带RET基因突变的MEN2患者建议预防性甲状腺切除手术时机需根据RET突变风险等级与血清Ctn水平综合判断复发性MTC治疗新增局部区域残留/复发且可切除者：争取再次手术术前需细致全身评估，排除远处转移远处转移引起全身症状者：首选靶向药物治疗降钙素监测CtnMTC的关键肿瘤标志物术后持续升高提示残留或复发放射性碘治疗与靶向治疗更新05I-131治疗原则更新1明确治疗分类与关系清甲、辅助及清灶治疗非递进关系辅助治疗同时进行残甲消融存在不可切除残存病灶者应直接清灶，无需分步治疗2优化剂量推荐核心根据风险分层个体化调整I-131剂量减少低危患者不必要的碘治疗优化剂量以降低继发性肿瘤与唾液腺损伤风险3治疗前评估强化首次治疗前需全面评估残存病灶情况治疗前2-4周需严格限碘饮食碘难治性DTC的判断与处理RAIR-DTC判断标准修订全部病灶不摄碘所有已知病灶均无碘摄取功能摄碘但1年内进展I-131治疗后1年内出现疾病进展多学科综合判断MDT团队共同界定RAIR-DTC分子特征关联RAS突变、BRAF突变密切相关处理策略：个体化分级方案随访监测适用于疾病稳定者，在TSH抑制治疗下定期复查评估手术或局部治疗适用于局限进展者，针对局部病灶进行干预系统治疗适用于广泛进展者，需全身性药物干预靶向药物治疗进展索拉非尼多靶点酪氨酸激酶抑制剂已获批用于RAIR-DTC治疗乐伐替尼ORR达64.5%，疗效显著显著延长无进展生存期PFS安罗替尼国产创新靶向药物中国人群临床研究数据支持适用人群适用于无法手术或碘治疗无效的晚期进展性DTC患者评估原则需综合评估肿瘤负荷、进展速度与患者耐受性联合策略多手段联合治疗策略日益展现应用前景免疫检查点抑制剂与靶向药物联合治疗正在探索中新兴方向术后TSH抑制与随访管理06TSH抑制治疗策略术后TSH抑制治疗是降低DTC复发风险的关键手段，需根据风险分层个体化调整风险分层TSH目标范围持续时间高危<0.1mIU/L长期维持中高危0.1-0.5mIU/L5年后评估调整中低危0.5-1.0mIU/L5年后可放宽低危0.5-2.0mIU/L可较早放宽避免过度抑制引发心悸、骨质疏松等副作用老年及心血管疾病患者需适当放宽目标定期监测TSH、FT4，动态调整左甲状腺素剂量术后随访方案3-6个月术后前2年6-12个月第3-5年1年5年后病情稳定TSH评估激素替代与抑制治疗效果Tg（甲状腺球蛋白）全切术后判断复发转移的关键指标TgAb阳性时干扰Tg检测，需特别关注颈部超声每6-12个月1次，排查局部淋巴结转移放射性碘全身扫描高危患者定期检查远处转移复发与转移的处理可切除者首选再次手术完整切除复发病灶，重建颈部解剖结构手术高风险者考虑热消融射频或微波消融技术，微创处理小病灶评估前次手术瘢痕与解剖充分评估结构改变，规避喉返神经与甲状旁腺损伤区域淋巴结转移治疗性淋巴结清扫为标准方案系统性清除转移淋巴结，降低再次复发风险侧颈区清扫范围同初始治疗规范遵循Ⅱ-Ⅵ区标准分区，保证清扫彻底性碘摄取阳性者继续I-131治疗放射性碘清除残留及转移灶，精准靶向治疗碘难治性者启动靶向药物治疗多激酶抑制剂控制肿瘤进展，延长生存期骨转移需联合骨科评估综合评估手术或放疗指征，预防病理性骨折特殊人群管理与过度治疗管控07微小乳头状癌的主动监测主动监测适应证转手术指征对于低危微小乳头状癌，主动监测已成为国际趋势肿瘤最大径<1.0cm无局部外侵倾向无临床怀疑的淋巴结转移与远处转移细胞学未提示高危亚型患者依从性好，可定期随访观察中最大径超过13mm出现新的淋巴结转移患者主动要求手术实施要求：需由支持观察的专业团队进行主动监测，定期超声评估过度治疗的管控反对低危甲状腺乳头状癌初始滥用消融治疗仅当患者经外科医生充分告知后仍拒绝手术和随访时可考虑告知者身份限定为外科医生低风险微小癌可选择腺叶切除，避免不必要的全切摒弃近全甲状腺切除术选择性淋巴结清扫替代常规预防性清扫低危患者不推荐常规I-131治疗优化剂量减少副作用与继发肿瘤风险妊娠与老年人群管理要点妊娠期DTC妊娠早期发现的DTC可考虑延迟至产后手术避免孕期手术风险，保障母婴安全需维持TSH在适当范围，避免影响胎儿发育平衡母体治疗与胎儿甲状腺功能产后6个月内手术不影响预后延迟手术不会降低治疗效果妊娠期禁用I-131治疗和放射性检查放射性物质可致胎儿甲状腺损伤老年DTC患者治疗决策需综合评估预期寿命与合并症个体化权衡治疗获益与风险TSH抑制目标适当放宽，避免心血管与骨骼损害降低亚临床甲亢相关并发症风险手术耐受性评估需更加审慎重视心肺功能及麻醉