中国肩关节周围炎诊疗指南（2023年版）

2026/07/26中国肩关节周围炎诊疗指南（2023年版）汇报人：骨科临床培训组目录指南制定背景与概述诊断标准与鉴别诊断分期标准与中医辨证中西医结合综合治疗方案特殊人群与并发症管理预后评估与长期管理010203040506指南制定背景与概述01指南制定背景与必要性8.79%全国发病率15%50岁以上人群发病率28%超声引导有效率提升疾病负担沉重我国肩周炎发病率约8.79%，50岁以上人群发病率超15%，患者就医需求显著增加诊疗现状矛盾突出基层医院对肩周炎分型准确率不足40%，NSAIDs滥用率达35%，规范化诊疗亟待推进循证证据持续更新多中心研究证实超声引导下关节腔注射有效率较传统方法提升28%，需纳入临床指导指南制定目标为中医骨伤科、康复科、疼痛科等临床医师提供规范化、循证化的诊疗参考依据，减少误诊漏诊，避免不当治疗指南适用范围与制定依据适用机构二级及以上医院骨科、康复科、疼痛科、中医科等适用医师骨科、康复医学科主治医师及以上职称人员，指导个性化诊疗方案制定适用患者年龄18-70岁、病程3个月内的原发性肩周炎患者，排除合并肩袖撕裂等其他肩部疾病制定依据2013年美国物理治疗学会粘连性关节囊炎指南ZY/T001.9-94《中医骨伤科病证诊断疗效标准》《中医药标准制定管理办法（试行）》多中心临床研究循证证据指南核心推荐框架临床问题推荐级别核心要点诊断标准强推荐参照2013年美国物理治疗学会指南拟定分期标准强推荐疼痛期、冻结期、缓解期三期分类诱因与好发因素强推荐40-60岁、过度活动、糖尿病等为高危因素中医辨证分型强推荐四型辨证：风寒湿痹、气滞血瘀、气血亏虚、肝肾不足综合治疗方案强推荐中西医结合阶梯式干预预后与随访弱推荐病程自限但需规范管理缩短病程诊断标准与鉴别诊断02西医诊断标准逐渐加重的肩部疼痛及肩关节活动障碍是核心诊断依据疼痛特征疼痛一般位于肩前外侧，可放射至肘、手及肩胛区，但无感觉障碍；夜间疼痛加重，影响睡眠，患者不敢患侧卧位夜间加重夜间疼痛显著加重，严重影响睡眠质量，患者常因疼痛被迫改变体位，不敢采取患侧卧位活动障碍早期内外旋轻度受限，晚期各方向均受限，外展、内外旋活动受限最为明显压痛点肩前、后方、肩峰下、三角肌止点处有压痛，以肱二头肌长头腱部压痛最为明显；上臂外展、外旋、后伸时疼痛加剧X线与超声X线多无明显异常，偶见冈上肌钙盐沉着；超声可动态观察肌肉、韧带、关节囊和血管状况MRI检查MRI可发现软组织炎症、滑囊或关节腔积液，并有效排除肩袖撕裂等结构性损伤中医诊断与辨证分型风寒湿痹型肩部疼痛，遇寒加重，得温则减，伴恶寒畏风舌苔薄白脉弦紧气滞血瘀型肩部刺痛，痛处固定，入夜尤甚，局部压痛明显舌质暗或有瘀斑脉弦涩气血亏虚型肩部酸痛，劳累后加重，休息后缓解，伴面色萎黄、神疲乏力舌质淡，苔薄白脉细弱肝肾不足型肩部隐痛，病程迁延，腰膝酸软，头晕耳鸣舌红少苔脉细数或沉细鉴别诊断要点肩袖损伤主动活动受限为主，被动活动通常正常；疼痛弧试验阳性（外展60-120度加剧）；MRI可明确肌腱撕裂颈椎病（神经根型）颈部疼痛为主，伴上肢麻木、肌力下降；颈椎MRI显示神经根受压；肩关节被动活动基本正常钙化性肌腱炎X线可见肩峰下钙化灶；急性发作疼痛剧烈；局部红肿热痛明显肩峰撞击综合征Neer征和Hawkins试验阳性；疼痛弧征阳性；MRI显示肩峰下结构受压肩关节脱位/骨折有明确外伤史；X线可明确诊断；肩关节畸形、弹性固定体格检查规范关键活动度指标特殊检查方法视诊观察肩部有无肿胀、畸形、肌肉萎缩，对比双侧肩部轮廓，长期患者可见三角肌萎缩致肩部变平触诊系统触诊喙突、肩峰下、结节间沟、肩胛骨内侧缘等压痛点，感受肌肉紧张度及硬结活动度评估主动活动：患者自主完成前屈、后伸、外展、内收、外旋、内旋被动活动：医师辅助完成上述动作，评估阻力与活动范围关键指标：外展常低于60度，外旋低于30度，内旋摸背可达腰椎水平特殊检查Neer征、Hawkins试验、疼痛弧试验，辅助鉴别肩峰撞击与肩袖损伤<60°外展受限<30°外旋受限腰椎内旋摸背水平Neer征Hawkins试验疼痛弧试验分期标准与中医辨证03三期分期标准分期持续时间核心特征活动度变化疼痛期2-9个月渐进性肩周疼痛，夜间加重主动活动因疼痛降低，被动活动尚可冻结期4-12个月疼痛缓解，活动度进行性下降主动与被动外旋、内旋、外展全面下降缓解期5-26个月疼痛逐渐消失，功能逐步恢复活动度逐渐改善，可能遗留旋转受限分期意义疼痛期以抗炎镇痛为主冻结期以松解粘连为主缓解期以功能康复为主各期病理机制疼痛期（炎症期）关节囊、滑囊充血水肿，局部组织呈现急性炎症反应，血管扩张通透性增加局部释放前列腺素、白三烯等炎症介质，激活伤害性感受器通路炎症介质刺激痛觉神经末梢，降低痛阈，引发剧烈疼痛与保护性肌痉挛冻结期（粘连期）成纤维细胞异常增殖，细胞外基质合成代谢亢进，修复反应失控胶原纤维过度沉积并排列紊乱，关节囊显著增厚、纤维化并形成致密粘连关节腔容积进行性缩小，关节囊挛缩，肩关节各方向活动范围显著受限缓解期（恢复期）炎症反应逐渐消退，血管通透性恢复正常，渗出液吸收，组织水肿减轻粘连组织经酶解作用部分软化吸收，胶原纤维重塑，关节囊弹性部分恢复疼痛明显减轻，关节功能恢复高度依赖主动康复训练，部分患者残留功能障碍中医辨证与分期对应风寒湿痹型疼痛期病机：外感风寒湿邪，闭阻经络，气血运行不畅，"不通则痛"治则：祛风散寒、除湿通络气滞血瘀型冻结期病机：久病入络，气滞血瘀，筋脉拘急挛缩治则：行气活血、化瘀止痛气血亏虚型缓解期病机：久病耗伤气血，筋骨失养治则：益气养血、补益肝肾肝肾不足型缓解期病机：肝肾不足，筋骨失养治则：益气养血、补益肝肾辨证要点：分期与辨证并非完全一一对应，临床需四诊合参，灵活施治中西医结合综合治疗方案04基础治疗：休息与功能锻炼休息与制动急性期减少肩关节过度活动避免提重物及剧烈运动，但需避免长期制动，防止粘连加重功能锻炼概述功能锻炼贯穿治疗全程，是康复的核心环节急性期以被动活动为主他人协助肩关节前屈、外展、内收，每次10-15分钟，每日2-3次避免暴力牵拉恢复期爬墙法面对墙壁，患肢手指沿墙缓慢上爬至最大高度停留10秒，每日3组每组10次画圈法患肢自然下垂，以肩为中心顺时针及逆时针画圈，每次15圈每日2次梳头法患肢做梳头动作，范围由小到大，每日3组每组10次西医药物治疗非甾体类抗炎药（NSAIDs）布洛芬缓释胶囊0.3g/次，每日2次塞来昔布胶囊0.2g/次，每日1-2次注意胃肠道不良反应疗程不超过4周糖皮质激素局部注射适应证疼痛剧烈、炎症反应明显者方案肩关节腔或痛点注射复方倍他米松注射液（1ml+2%利多卡因2ml）频率每2-4周1次，不超过3次警示避免反复注射导致软组织萎缩肌松剂辅助适用人群：肩周肌肉痉挛明显者使用原则：短期使用辅助用药，配合主治疗方案物理治疗方案治疗方式频率与疗程作用机制冲击波治疗每周1次，每次15-20分钟，共3-5次改善局部血液循环，松解粘连超声波治疗每日1次，每次10-15分钟，连续10-15天抗炎、镇痛、松解粘连温热疗法每日1-2次，每次20-30分钟缓解肌肉痉挛，减轻疼痛经皮神经电刺激每日1-2次，每次20-30分钟阻断痛觉传导，促进内啡肽释放物理治疗选择原则：疼痛期以温热疗法和TENS为主，冻结期以冲击波和超声波为主，多模式联合效果更优中医内治法风寒湿痹型独活寄生汤加减祛风散寒、除湿通络气滞血瘀型身痛逐瘀汤加减行气活血、化瘀止痛气血亏虚型黄芪桂枝五物汤加减益气养血、温经通络肝肾不足型六味地黄丸合右归丸加减补益肝肾、强筋壮骨中医外治法针灸治疗取肩髃、肩髎、肩贞、臑俞、臂臑、曲池、外关等穴风寒湿痹加灸法，气滞血瘀加刺络放血每日或隔日1次，10次为一疗程推拿手法以揉法、滚法、拿法、摇法为主重点松解喙突、结节间沟、肩峰下等粘连部位每次20-30分钟，每周2-3次拔罐疗法在压痛点及肩周肌肉丰厚处施罐留罐10-15分钟适用于风寒湿痹及气滞血瘀型中药外敷选用活血化瘀、温经散寒方药研末调敷患处每日1次，每次4-6小时针刀治疗规范治疗原理纵疏横剥、提插切割病变组织，松解粘连与瘢痕，疏通堵塞，达到"通则不痛"；同时减轻炎症反应，调节外周致痛物质治疗时机冻结期为最佳介入时机，疼痛期需谨慎评估1体位坐位或侧卧位，患肩暴露2定点依据压痛点及粘连部位，常见喙突、结节间沟、肩峰下等3消毒麻醉常规消毒，2%利多卡因局部浸润4操作针刀垂直刺入，纵疏横剥，提插切割，松解粘连组织5术后压迫止血，无菌敷料覆盖针刀治疗安全性与禁忌低严重不良反应发生率安全性良好规范操作前提安全基础3类常见不良反应可防可控常见不良反应及处理局部疼痛/淤血术后24-48小时内冷敷，之后热敷促进吸收晕针立即停止操作，平卧休息，必要时对症处理感染严格无菌操作，一旦发生及时抗感染治疗治疗禁忌证凝血功能障碍或出血性疾病局部皮肤感染或破损严重心脑血管疾病妊娠期女性精神疾病不能配合者肩关节周围骨肿瘤或结核治疗安全性在规范操作下针刀治疗安全性良好，严重不良反应发生率低严格掌握适应证与禁忌证，规范操作流程，是确保针刀治疗安全的关键手术治疗指征与方案手术适应证保守治疗6个月以上无效，症状持续不缓解肩关节活动严重受限，功能障碍明显生活质量显著下降，影响日常活动与睡眠关节镜下关节囊松解术首选术式创伤小：微创技术，切口仅数毫米恢复快：术后早期即可开始功能锻炼直视操作：可直视下精准松解粘连组织术后康复术后24小时内即开始被动活动，预防再粘连逐步过渡到主动锻炼，配合物理治疗全程康复周期约3-6个月，需坚持随访其他术式关节镜下关节囊扩张术：向关节腔注入液体扩张挛缩关节囊。开放手术：仅用于关节镜松解无效的复杂病例。分期治疗策略总览分期治疗重心核心手段辅助措施疼痛期抗炎镇痛NSAIDs+温热疗法+针灸被动功能锻炼、中药内服外敷冻结期松解粘连针刀+冲击波+推拿主动功能锻炼、激素注射（必要时）缓解期功能康复主动锻炼+超声波补益肝肾中药、长期随访阶梯式升级|中西医协同|全程功能锻炼特殊人群与并发症管理05糖尿病合并肩周炎糖尿病合并肩周炎流行病学数据病理机制糖基化终产物沉积加速胶原蛋白交联，微血管病变导致局部组织修复能力下降，炎症反应更持久治疗调整要点优先控制血糖HbA1c目标低于7%，血糖稳定是后续治疗的基础前提NSAIDs使用需关注肾功能避免长期大剂量使用，定期监测肾功能指标变化激素注射需更加谨慎单次剂量减半，累计不超过2次，严防血糖波动针刀治疗需评估末梢循环术前评估感染风险，糖尿病患者伤口愈合能力较差康复训练强度适当降低避免暴力牵拉，循序渐进，防止软组织二次损伤老年患者诊疗要点老年患者临床特点老年肩周炎患者具有独特的病理生理特征，诊疗策略需针对性调整疼痛感知迟钝就诊时往往已进入冻结期，延误最佳干预时机合并症比例高骨质疏松、心血管疾病等基础疾病显著增加治疗风险组织修复能力下降病程更长，康复周期延长，需耐心长期管理治疗策略调整NSAIDs优选COX-2抑制剂减少胃肠道不良反应，保护老年患者消化道黏膜物理治疗以温热疗法为主配合低强度超声波，避免高强度刺激造成组织损伤功能锻炼循序渐进严禁暴力牵拉，防止骨折等严重并发症针刀操作评估骨密度骨质疏松者避免过度松解，降低医源性损伤风险关注跌倒风险康复训练中加强平衡训练，预防继发性损伤多学科协作：联合内分泌科、心内科、康复科共同管理继发性肩周炎管理继发于肩袖损伤需先处理原发病变，肩袖部分撕裂可保守治疗全层撕裂需手术修复后再行肩周炎康复继发于颈椎病神经根型颈椎病导致肩部牵涉痛，需同步治疗颈椎病肩部痉挛缓解后肩周炎可逐步改善继发于脑卒中后偏瘫患侧肢体活动减少导致粘连，早期即应开始被动活动配合神经促进技术创伤后肩周炎骨折或脱位后制动超过3周者约20%发展为肩周炎，需在制动期间即开始等长收缩训练拆除固定后尽早功能锻炼预后评估与长期管理06预后评估与随访6-24个月自然病程周期100分Constant评分满分6个月随访持续时间评估工具Constant肩关节评分：综合评估疼痛、日常生活、活动度及肌力VAS疼痛评分：0-10分量化疼痛程度肩关节活动度测量：前屈、外展、外