中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2023年版）

中国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2023年版）核心更新解读临床指南解读定义重构·评估革新·治疗升级·全程管理解读人：呼吸与危重症医学科解读时间：2026年7月解读导览01定义重构从同质化认知到异质性肺部状态02评估革新ABCD到ABE的评估体系根本性转变03治疗升级初始治疗与随访期药物策略全面更新04急性管理急性加重新定义与标准化诊治流程05全程防控非药物干预、疫苗接种与共病整合管理CHAPTER定义重构重新认识慢阻肺，从定义开始异质性肺部状态取代可防可治，精准诊断时代来临01旧版定义回顾与局限"一种常见、可预防、可治疗"的疾病——特征为持续性呼吸系统症状和气流受限病因归因单一强调"有害颗粒或气体"，忽视宿主因素临床后果：对疾病异质性认知不足有害颗粒与气体诊断标准宽泛"可防可治"表述误导性强临床后果：大量患者漏诊或误诊"可防可治"误导病理边界模糊未区分慢性支气管炎、细支气管炎与慢阻肺临床后果：缺乏早期识别框架未区分慢支与慢阻肺临界值困境FEV1/FVC阈值判定僵化临床后果：过度诊断与早期忽视并存FEV1/FVC阈值僵化部分FEV1/FVC处于临界值的患者被过度诊断，另一些早期气道病变患者因未达阈值而被忽视——"慢阻肺前期"缺乏识别框架2023版新定义核心变化旧定义（删除）"常见、可预防、可治疗"的同质化描述2023版新定义（核心改写）异质性肺部状态——以慢性呼吸系统症状为特征，由气道异常和/或肺泡异常导致持续性、进行性加重的气流阻塞病因明确化——由支气管炎、细支气管炎等具体病因所致病理学依据首次纳入"支气管炎"和"细支气管炎"作为气流受限具体病因，推动疾病早期识别首次纳入支气管炎与细支气管炎个体差异新增"异质性肺部状态"概念，承认病因、病理、临床表现和治疗反应上的显著差异，告别"一刀切"异质性肺部状态精准导向删除"可预防、可治疗"表述，正视疾病复杂性与不可逆性，推动精准诊断和个体化治疗精准诊断与个体化治疗VS慢性支气管炎与慢阻肺的关系慢性支气管炎是慢阻肺的早期标志，诊断关口前移病理机制GOLD2023新增专章，明确慢性支气管炎与慢阻肺的相似性及病程阶梯关系新增专章阶梯关系临床警示50岁以下无气流受限者，慢性支气管炎仍是全因死亡早期标志——确诊即应积极治疗，避免进展为慢阻肺50岁以下全因死亡早期标志基层行动对长期咳嗽咳痰患者，即使FEV1/FVC≥0.7，也应纳入高危随访体系FEV1/FVC≥0.7纳入随访我国慢阻肺流行病学现状我国vs全球参照维度我国数据全球参照40岁以上患病率13.7%10%-20%疾病负担排名全球首位患病人数超2.5亿死亡占比（2013年）31.1%（91万人）—人群分层差异人群分层患病率关键差异20岁及以上8.6%—农村地区15.2%高于城市

12.3%男性18.9%约为女性

8.4%

的

2.2倍第三位常见慢性疾病，第三位死亡病因——早诊早治刻不容缓危险因素新分型体系GOLD2023首次提出基于危险因素的慢阻肺分型，关注非吸烟相关慢阻肺，避免漏诊非典型人群危险因素新分型体系危险因素类型关键数据临床提示🚬吸烟相关2.74倍风险，约70%男性病例归因于吸烟问诊必须涵盖吸烟史及二手烟暴露🔥生物燃料暴露不吸烟女性病例中约45%归因于生物燃料农村非吸烟女性出现呼吸道症状应筛查🏭职业暴露约10%-15%与职业粉尘/化学物相关，采矿、水泥、化工从业者患病率超20%关注职业暴露史🌫️空气污染PM2.5每升高10μg/m³，患病率升高4.3%关注环境暴露史🧬遗传因素α1-抗胰蛋白酶缺乏，我国突变率约0.04%早发重度肺气肿需筛查生命早期因素与肺发育慢阻肺不再被视为单纯的"老年病"或"吸烟病"，而是全生命周期多种因素共同作用的结果起源机制：肺发育受损的远期代价出生低体重/儿童期感染成年后患病风险升高2-3倍肺发育不全肺功能峰值降低，即使下降速率正常，也更早达到诊断阈值高危人群随访早产儿、低出生体重儿应建立长期肺功能随访概念更新：从被动治疗到主动预防慢阻肺前期与PRISmGOLD2023新增概念，PRISm即肺功能保留率受损早期干预诊疗关口前移，从被动治疗转向主动预防CHAPTER评估革新评估体系重构，临床决策更精准告别C/D组混淆，E组统一管理急性加重高风险人群02ABCD评估工具的局限性临床核心矛盾：C组与D组边界模糊，同一患者在不同时点可能被分入不同组别低风险组A组症状少、风险低、症状轻B组症状多、风险低、症状重高风险·罕见边界C组症状少·风险高临床罕见症状轻、风险高——临床罕见高风险·核心群体D组症状重·风险高多数高风险患者01主观评分依赖C/D区分建立在mMRC/CAT评分上，客观性不足02时点波动同一患者不同时点分组不一致，决策缺乏连续性03后果C组罕见，C/D分组对高风险人群临床指导价值极为有限ABE新评估体系详解核心转变：急性加重高风险人群统一纳入E组，只看客观事件，不看症状评分A组：症状轻、风险低症状标准mMRC0-1级

或CAT＜10分急性加重史0或1次中度（未住院）核心特征症状轻、风险低B组：症状重、风险低症状标准mMRC≥2级

或CAT≥10分急性加重史0或1次中度（未住院）核心特征症状重、风险低E组：高风险统一管症状标准无关急性加重史≥2次中度

或≥1次住院核心特征高风险统一管理决策逻辑以急性加重事件为唯一分层标准，临床决策更果断E组统一管理的临床意义急性加重风险成为唯一决策锚点，C/D组切换困境彻底终结识别简化无需症状评分纠结，高风险人群一目了然治疗连续消除CAT临界波动导致的组别频繁切换关口前移起病隐匿患者的急性加重预防紧迫性凸显决策积极全E组强化药物+非药物干预，无差别升级基层友好评估流程简化，技术门槛降低，规范诊疗可及气流受限严重程度分级复测提示：FEV1/FVC处于0.6-0.7临界人群，需间隔3个月复测肺功能，避免年龄相关肺功能下降导致误诊<0.7FEV1/FVC确诊金标准复测提示:临界人群需间隔3个月复测GOLD分级标准GOLD1级：轻度FEV1≥80%，可能仅有慢性咳嗽咳痰，日常活动无明显受限GOLD2级：中度FEV150%-79%，活动后气短，急性加重约每年1-2次GOLD3级：重度FEV130%-49%，静息状态可出现呼吸困难，急性加重风险显著增加GOLD4级：极重度FEV1＜30%，生活质量严重受损，可能合并肺心病、慢性呼吸衰竭症状评估与综合评估流程肺功能+症状+急性加重史+合并症，四位一体方能全面评估症状评估工具mMRC量表0-4级分级，评估呼吸困难对活动的影响，≥2级提示症状负担重CAT评分8个条目，总分0-40分，≥10分提示症状影响生活质量，需加强治疗辅助检查体系胸部HRCT明确肺气肿类型，排除肺癌和肺结核血嗜酸性粒细胞计数预测急性加重风险，指导ICS使用血气分析评估呼吸衰竭程度综合评估应当包括

气流受限程度、症状水平、急性加重风险及合并症，四者共同决定治疗策略CHAPTER治疗升级从保守到积极，治疗策略全面升级双联起始成为新标准，三联治疗降低死亡风险03初始治疗策略总体升级早期强效支气管扩张可改善肺功能下降轨迹，减少远期急性加重事件——预防急性加重和降低死亡风险被明确为核心管理目标从保守单药起步，到积极联合干预——"早用早获益"成为治疗新范式初始治疗策略对比旧版推荐A组：LABA或LAMA单药B组：LABA或LAMA单药原C/D组：各自独立方案ICS/LABA：可作为起始方案2023版更新A组：维持不变B组：升级为LABA+LAMA双联原C/D组：统一归入E组，初始即推荐双联或三联ICS/LABA：不再推荐作为慢阻肺起始治疗VS血EOS指导ICS精准使用≥300个/μl启动含ICS三联治疗的起始首选阈值血EOS阈值分层决策≥300个/μl三联治疗作为起始首选ICS获益显著急性加重风险高100-300个/μl获益不确定，需综合判断结合急性加重史动态评估＜100个/μl避免使用含ICS方案疗效有限肺炎风险增加将ICS从"经验性使用"推向生物标志物指导的精准治疗每次调整治疗方案前复查血EOS，动态评估指导用药三联治疗降低急性加重风险风险降低

24%与延迟启用相比风险降低

33.9%与非常延迟启用相比立即启动

三联治疗中度或重度急性加重后—"早用早获益"急性加重后早期启用三联治疗，显著降低未来事件风险—EROS研究（2023国际大会发布），n=2409随访期药物治疗调整策略动态评估三大维度症状控制呼吸困难、咳嗽咳痰评估急性加重发生频发加重记录血EOS水平≥100或<100个/μl定期评估指导调整升级路径三联治疗LABA+LAMA治疗后仍频繁急性加重且血EOS≥100个/μl→升级至ICS+LABA+LAMA降级路径撤除ICS含ICS方案后无急性加重≥1年且血EOS持续<100个/μl→转为LABA+LAMA双联维持新增管理要点吸入装置选择每次复诊检查吸入技术（GOLD2023新增）吸入药物依从性评估实际用药情况是调整方案的前提明确警告：ICS撤除需在稳定期进行，撤除后需密切随访，警惕急性加重反弹动态评估稳定期非药物干预整合现代医学核心干预戒烟每次就诊劝导，影响自然病程最强干预营养支持高蛋白高热量，分次少量避免饱胀心理支持常规筛查焦虑抑郁，患病率显著高于常人肺康复训练缩唇呼吸、腹式呼吸、有氧运动传统运动太极拳、八段锦，适合中老年长期坚持中医辅助疗法针灸改善咳嗽咳痰，辅助价值明确穴位贴敷缓解症状，联合增效中西医结合协同全程管理，优势互补A级证据推荐：肺康复训练为稳定期非药物干预中证据等级最高的核心措施CHAPTER急性管理14天时间窗，急性加重管理更精准新定义、新参数、新技术，构建标准化诊治路径04AECOPD新定义与旧版对比14天时间窗+量化评估参数，让急性加重识别从模糊走向标准化2021版旧定义vsGOLD2023新定义维度2021版旧定义GOLD2023新定义时间界定无明确时间窗14天内急性恶化症状描述"症状恶化需额外治疗"（模糊）呼吸困难/咳嗽/咳痰急性恶化，可伴呼吸急促、心动过速量化评估无视觉模拟量表量化呼吸困难程度病因范围病毒/细菌等呼吸道感染新增空气污染、全身炎症反应等非感染性诱因临床价值易与日常波动混淆明确区分日常波动，减少过度诊断和抗生素滥用急性加重诱因与病因分析明确诱因是精准干预的前提——感染与非感染因素并重感染诱因呼吸道感染急性加重最主要诱发因素常见病原体流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、鼻病毒、流感病毒等季节特征冬春交替时高发非感染诱因PM2.5暴露可独立诱发气道炎症急性加重冷空气/过敏原触发气道高反应自行停药或减量重要的可预防诱因心功能不全急性发作可模拟或诱发AECOPD临床建议：每次急性加重就诊时均应进行病原学筛查（痰培养/PCR）和环境暴露史询问严重程度评估新参数体系从经验判断走向量化分层，精准指导分级干预覆盖门诊、急诊及住院不同场景，尤其强调基层医院的早期识别能力严重程度评估新参数体系评估维度关键指标重症提示症状量化视觉模拟量表评分呼吸困难评分显著升高体征监测呼吸频率、辅助呼吸肌使用呼吸频率

＞30次/min氧合评估SpO2、动脉血气分析SpO2＜90%或PaO2＜60mmHg炎症标志物CRP、PCTPCT显著升高提示细菌感染意识状态嗜睡、意识模糊提示

二氧化碳潴留，需紧急处理鉴别诊断要点精要避免误诊是精准治疗的第一步肺炎关键鉴别点：影像学肺部浸润影、发热、白细胞升高首选检查：胸部X线/CT心力衰竭关键鉴别点：BNP/NT-proBNP显著升高、下肢水肿、湿啰音首选检查：超声心动图肺血栓栓塞症关键鉴别点：突发胸痛、咯血、D-二聚体阳性首选检查：CTPA气胸关键鉴别点：突发胸痛、患侧呼吸音消失首选检查：胸部X线心律失常关键鉴别点：心悸、心电图异常首选检查：心电图、动态心电监测警示：AECOPD患者因活动减少、全身炎症反应，本身即是静脉血栓高危人群，尤其需警惕肺栓塞药物治疗策略分层推荐支气管扩张剂为基础，抗生素严格掌握指征，糖皮质激素短程使用基础治疗层一线方案：SABA+SAMA联合雾化作为基础治疗首选方案给药途径：首选雾化吸入确保气道直接靶向核心药物层糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/天疗程5-7天，显著降低治疗失败率，缩短恢复时间抗生素启用指征须同时具备呼吸困难加重、痰量增加、痰液变脓三项；或前两项且痰液变脓前沿拓展层生物靶向药物：抗IL-5单抗等GOLD2023首次纳入，适用于嗜酸粒细胞表型反复急性加重患者抗病毒治疗：确诊流感且症状出现<48小时者启用抗流感病毒药物抗菌药物选择须依据当地病原流行病学和患者既往痰培养结果，避免经验性滥用呼吸支持治疗新技术应用呼吸支持技术迭代，HFNC首次纳入指南HFNC应用规范&NPPV首选场景HFNC适应证轻中度低氧血症PaO₂/FiO₂＞200mmHg，且无紧急插管指征耐受性更优提供加温湿化气体，患者舒适度与接受度更佳NPPV适应证重度呼吸性酸中毒AECOPD合并pH＜7.35、PaCO₂＞45mmHg降低插管率与病死率早期介入改善预后，减少有创通气需求序贯治疗新路径&有创指征序贯治疗与升级指征序贯衔接HFNC与无创通气可交替衔接，打破"无创→有创"线性模式有创指征NPPV禁忌/失败、严重意识障碍危急状态血流动力学不稳定、危及生命的低氧血症CHAPTER全程防控诊治关口前移，全程管理改善预后从疫苗接种到远程康复，构建慢阻肺防控新生态05非药物干预整体框架维度核心措施疫苗接种每年流感疫苗+肺炎链球菌疫苗（新推荐）戒烟管理规范化戒烟干预，含药物辅助与心理咨询肺康复运动训练、呼吸肌训练、健康教育、营养咨询营养支持营养咨询纳入康复项目体系心理干预心理咨询贯穿全程管理重视非药物干预，减少急性加重，降低死亡风险预防急性加重和降低死亡风险是慢阻肺核心管理目标，非药物干预是实现该目标的关键支柱远程康复拓展肺康复可及性，新证据支持中西医结合运动纳入太极拳、八段锦、五禽戏，改善平衡与呼吸模式，适合居家疫苗接种策略更新解读将疫苗接种状态纳入慢阻肺患者常规随访清单核心更新：GOLD2023取消肺炎链球菌疫苗年龄限制，所有慢阻肺患者不论年龄均应接种策略一单剂PCV20（20价肺炎球菌结合疫苗）适用：所有慢阻肺患者策略二PCV15→后续

PPSV23（15价结合疫苗+23价多糖疫苗序贯）适用：所有慢阻肺患者其他推荐疫苗流感疫苗—每年接种，A级证据强推荐显著降低急性加重率和住院风险重组带状疱疹疫苗—50岁及以上建议接种预防免疫功能下降所致带状疱疹新冠疫苗—按国家规划完成接种及加强针慢阻肺患者重症风险显著更高VS肺康复与远程康复新证据A级证据强推荐运动耐力·呼吸困难·生活质量·住院减少—A级证据，强推荐有氧运动步行、骑车抗阻训练上下肢力量呼吸肌训练缩唇呼吸、腹式呼吸柔韧性训练柔韧性练习远程康复视频指导或手机应用居家康复，效果与中心康复相当特别适用行动不便·交通受限·偏远地区—提高康复可及性30-60分钟/次3-5次/周，8-12周/疗程疗程参数2-4周内出院后尽早启动急性加重后启动显著降低再住院风险稳定期长期维持出院后2-4周内尽早启动，显著降低再住院风险介入与手术治疗的进展内科治疗无效的特定人群，可从介入手段中获益支气管镜肺减容术重度肺气肿、无叶间裂旁通气、内科治疗仍严重呼吸困难者的微创选择适用人群微创选择外科肺减容术上叶为主肺气肿、运动能力低者，可改善生存率，但围手术期风险较高适用人群核心特征肺移植终末期慢阻肺（FEV1＜20%预计值）的最终选择，术后5年生存率达50%-60%适用人群核心特征巨大肺大疱切除术巨大肺大