中国脓毒症与脓毒性休克诊治指南（2023年版）

中国脓毒症与脓毒性休克诊治指南（2023年版）2026/07/26汇报人：重症医学科目录指南制定背景与疾病负担脓毒症与脓毒性休克定义更新诊断标准与早期筛查流程液体复苏策略血管活性药物与血流动力学管理抗感染治疗与感染源控制器官功能支持治疗糖皮质激素与辅助治疗指南制定背景与疾病负担PART01脓毒症的全球与中国疾病负担4890万全球年发病例数↑严重威胁1100万全球年死亡人数↑高死亡率19.7%占全球总死亡比例⚠

近五分之一20-30%ICU患者占比ICU高发中国现状每年新发脓毒症约640万例死亡约100万，疾病负担沉重发病风险持续增加人口老龄化、慢性病患病率上升、侵入性操作普及及耐药问题加剧院内死亡率35%-45%ICU中脓毒症患者占比20%-30%，死亡风险极高诊疗挑战基层早期识别能力不足不同地区、层级医疗机构诊疗水平差异显著，早期诊断能力待提升地区与层级差异显著医疗资源分布不均，规范化诊疗推广面临挑战指南修订的必要性与制定过程新型生物标志物为早期识别提供更精准手段循证证据积累免疫调节、精准抗菌治疗证据不断积累多学科协作模式在脓毒症救治中的价值得到证实中国人群特点流行病学、耐药谱、遗传背景具自身特点多学科联合制定重症医学分会、急诊医学分会联合多学科专家GRADE证据分级遵循WHO手册，证据质量分级与推荐强度划分德尔菲专家论证通过德尔菲法与专家论证会形成最终推荐意见脓毒症与脓毒性休克定义更新PART02定义演进：Sepsis1.0至3.0的变革版本时间核心定义主要局限Sepsis1.01991年SIRS（2项）+感染SIRS特异性差，过度诊断Sepsis2.02003年SIRS+感染+严重脓毒症+休克分层复杂，未获广泛应用Sepsis3.02016年感染+SOFA急性变化≥2分以器官功能障碍为核心简化分层将"严重脓毒症"概念并入脓毒症，简化分层本质定义明确脓毒症本质为"宿主反应失调导致的器官功能障碍"量化评估引入SOFA评分量化器官障碍程度2023版中国指南的定义确认因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍脓毒症诊断核心定义因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍诊断标准确诊或疑似感染+SOFA评分较基线增加≥2分基线假设基础器官功能障碍状态未知时，可假设SOFA基线=0脓毒性休克本质特征脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱诊断标准（需同时满足）①脓毒症诊断成立

②充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg③血乳酸浓度>2mmol/L死亡风险属于分布性休克，死亡风险较单纯脓毒症显著更高诊断标准与早期筛查流程PART03qSOFA快速床旁筛查呼吸频率≥22次/分呼吸急促提示潜在组织灌注不足意识状态改变GCS评分<15分，提示脑灌注受损收缩压≤100mmHg低血压反映循环功能障碍≥2分提示脓毒症高风险qSOFA评分需立即启动进一步评估与干预适用于急诊、普通病房等非ICU场景的快速筛查阴性结果不能排除脓毒症，高危患者仍需密切监测主要价值在于预后评估与风险分层，而非确诊工具适用场景急诊、普通病房等非ICU环境快速筛查阴性结果处理不能排除脓毒症，高危患者仍需密切监测监测要求高危患者需持续观察病情变化价值定位预后评估与风险分层，而非确诊工具SOFA评分与确诊流程6大系统SOFA评分涵盖器官系统数SOFASequentialOrganFailureAssessment≥2分较基线增加≥2分确诊脓毒症SOFA评分六大器官系统呼吸系统PaO₂/FiO₂氧合指数凝血系统血小板计数肝脏胆红素心血管MAP及血管活性药中枢神经Glasgow昏迷评分肾脏肌酐或尿量脓毒症诊断流程1疑似感染患者识别起点→2评估qSOFA快速筛查→qSOFA≥2分行SOFA评分及乳酸检测→3SOFA较基线增加≥2分确诊脓毒症→全面评估基础疾病·感染部位·病原体临床特征与炎症指标补充一般临床特征38.3℃/36℃发热（体温＞38.3℃）或低体温（＜36℃）心率＞90次/min，气促，精神状态改变24h液体正平衡＞20mL/kg无糖尿病史血糖＞7.7mmol/L炎症反应指标白细胞＞12×10⁹/L

或

＜4×10⁹/L幼稚白细胞WBC正常但

＞10%C反应蛋白超过正常值

2个标准差降钙素原超过正常值

2个标准差组织灌注指标高乳酸血症＞1mmol/L毛细血管再灌注延迟或瘀斑形成病因诊断与鉴别诊断感染部位判定症状体征咳嗽脓痰提示呼吸系统，腹肌紧张提示腹膜炎，肾区叩痛提示泌尿系统影像学检查CT/X线（肺部实变渗出）、超声（胆囊炎）、MRI（颅内感染）导管相关感染留置中心静脉导管>48h需排除导管相关血流感染致病微生物检测细菌染色涂片培养抗原检测病毒抗体检测RT-PCR真菌G试验GM试验培养mNGS适用于疑难感染病原学诊断鉴别诊断非感染性器官功能障碍需与严重创伤、大手术后、噬血细胞综合征等鉴别其他类型休克脓毒性休克需与其他类型休克鉴别液体复苏策略PART04早期液体复苏核心推荐液体复苏是脓毒性休克治疗的基石3h内启动复苏时间窗30mL/kg初始晶体液剂量关键推荐意见脓毒性休克液体复苏应尽早开始BPS拟诊脓毒性休克3h内输注至少30mL/kg晶体液进行初始复苏强推荐·低证据完成初始复苏后，反复评估血流动力学状态以指导后续液体使用BPS重症监护期间持续液体正平衡有害，补液需谨慎1小时集束化治疗策略2023年"拯救脓毒症运动"更新提出1小时集束化治疗强调立即开始复苏与治疗，不再等待6小时窗口抗菌药物使用前留取微生物标本，但不延迟抗菌药物启动液体选择与液体反应性评估液体选择推荐液体反应性评估晶体液为首选严重脓毒症和脓毒性休克首选复苏液体强推荐限氯晶体液推荐使用平衡盐溶液进行复苏禁用羟乙基淀粉禁用6%羟乙基淀粉白蛋白联合使用初始复苏完成后可联合使用白蛋白证据等级B级↑碳酸氢钠使用限制pH≥7.15时不宜输注碳酸氢钠溶液动态指标优先推荐使用动态指标预测液体反应性弱推荐被动抬腿试验（PLR）适用于机械通气、自主呼吸或心律失常患者脉压变异（PPV）/每搏量变异（SVV）适用于无自主呼吸和心律失常的机械通气患者CVP单独使用不再合适单独使用CVP指导液体复苏血管活性药物与血流动力学管理PART05血管活性药物选择与MAP目标MAP目标区间研究证实65mmHg~85mmHg该范围内更高MAP目标对28d/90d病死率、尿量、肾功能、乳酸均无额外改善0.05~0.2去甲肾上腺素剂量μg/(kg·min)0.03血管加压素最大剂量IU/min首选方案去甲肾上腺素作为一线血管活性药物强推荐，中等证据质量剂量范围：0.05~0.2μg/(kg·min)可联合血管加压素（最大剂量0.03IU/min）或肾上腺素以减少去甲肾上腺素用量MAP目标管理1初始复苏目标MAP≥65mmHg强推荐，中等证据质量2研究证实65~85mmHg范围内更高MAP目标对28d/90d病死率、尿量、肾功能、乳酸均无额外改善3更高MAP目标可能增加心律失常风险4慢性高血压患者可考虑个体化调整MAP目标正性肌力药物与乳酸指导复苏50%严重脓毒症和脓毒性休克患者存在心功能抑制充分液体复苏+足够MAP后心排仍低正性肌力药物推荐乳酸指导复苏弱推荐低证据质量充分液体复苏后心排血量仍低→考虑左西孟旦指南首次提出充分液体复苏后心排血量不低但心率较快→考虑短效β受体阻滞剂血乳酸>2mmol/L提示组织低灌注目标将乳酸恢复至正常水平推荐以乳酸指导复苏动态监测乳酸清除率比单次乳酸值更具预后评估价值抗感染治疗与感染源控制PART06经验性抗感染治疗启动时机1h内启动经验性抗感染7.6%每延迟1小时死亡率上升2组血培养采集要求核心推荐强推荐确定存在感染1h内启动经验性静脉抗菌药物治疗初始方案采用覆盖所有可能致病菌的单药或多药联合治疗在疑似感染源组织内达到有效药物浓度抗菌药物使用前留取至少2组血培养（需氧+厌氧瓶）社区获得性覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等医院获得性重点覆盖MRSA、CRE等耐药菌免疫低下额外覆盖真菌、病毒等特殊病原体初始剂量基于药代动力学/药效学特点决定降阶梯治疗与PCT指导停药0.5μg/LPCT停药阈值PCT维持目标值，低于此值可考虑停用抗菌药物标准疗程7~10天降阶梯治疗获得病原学和药敏结果后强推荐或临床症状改善后，实施降阶梯治疗每日评估降阶梯可能BPS最佳实践声明，持续动态评估联合治疗方案停用原则目标性联合治疗和经验性联合治疗，在临床症状好转/感染缓解后均应停用联合方案PCT指导停药PCT辅助诊断与停药弱推荐·低证据可作为脓毒症早期诊断和停用抗菌药物的辅助手段PCT维持目标<0.5μg/L低于此阈值提示可考虑停用抗菌药物用药疗程一般7~10天常规感染的标准抗菌药物疗程复杂感染者疗程>10天金葡菌菌血症、深部真菌感染、合并病毒感染、免疫缺陷患者腹腔/尿路感染可缩短疗程感染源有效控制、症状快速缓解后可缩短疗程感染源控制尽早明确感染解剖位置尽早明确或排除感染的解剖学位置（BPS）紧急控制感染源需要紧急控制感染源时，任何干预措施应尽快实施（BPS）脓肿灶切开引流清除局部化脓性感染灶拔除感染血管内导管建立其他通路后快速拔除感染坏死组织清创去除失活及感染坏死组织消化道穿孔修补封闭空腔脏器穿孔破口非感染性炎症慎用抗菌药物严重胰腺炎或烧伤等非感染性炎症，不宜持续全身预防性使用抗菌药物综合协同治疗感染源控制操作应与药物及其他合理措施协同实施器官功能支持治疗PART07呼吸支持与ARDS管理机械通气关键参数6mL/kg理想体重潮气量≤30cmH2O平台压安全阈值200mmHgPaO2/FiO2目标通气策略转换呼吸衰竭患者首先尝试无创正压通气，效果不佳时及时转为有创通气，避免延误治疗时机神经肌肉阻滞使用神经肌肉阻滞剂时用药时间≤48小时，减少药物相关并发症风险液体管理策略低灌注纠正后采用限制性液体治疗策略，平衡组织灌注与肺水肿风险支气管扩张剂无气道痉挛时不予β2受体激动剂，避免不必要的药物暴露俯卧位通气指征：PaO2/FiO2<150mmHg肾脏替代与血液制品管理70g/L红细胞输注阈值强推荐除外心肌缺血、重度低氧血症或急性出血70~90g/L血红蛋白维持目标≤10×10⁹/L或≤20×10⁹/L血小板预防性输注阈值肾脏替代治疗（CRRT）治疗模式选择脓毒症合并急性肾损伤时，根据病情选择连续性或间歇性肾脏替代治疗治疗时机评估CRRT时机需综合评估血流动力学稳定性与代谢紊乱程度血液制品管理红细胞输注阈值强推荐Hb<70g/L（除外心肌缺血、重度低氧血症或急性出血）血红蛋白维持目标维持Hb在70~90g/L促红细胞生成素不推荐不推荐使用促红细胞生成素（强推荐）新鲜冰冻血浆无出血或无计划有创操作时，不建议预防性输注血小板预防性输注PLT≤10×10⁹/L且无明显出血，或PLT≤20×10⁹/L伴出血风险时，预防性输注血小板镇痛镇静与血糖控制血糖控制目标推荐胰岛素控制血糖，目标<10mmol/L（180mg/dL）避免低血糖血糖<2.2mmol/L与死亡率显著相关监测频率分层每1~2小时监测血糖，稳定后每4小时监测严格控糖不推荐不推荐将血糖严格控制至6.1~7.8mmol/L最低有效剂量策略机械通气患者推荐使用最低有效剂量的镇痛镇静策略首选短效药物首选短效药物以便每日唤醒评估每日唤醒评估避免深度镇静导致机械通气时间延长和ICU住院日增加糖皮质激素与辅助治疗PART08糖皮质激素使用推荐适用人群：充分液体复苏和血管活性药物治疗后血流动力学仍不稳定的脓毒性休克患者推荐方案氢化可的松200mg静脉滴注，每日1次不推荐常规使用糖皮质激素于所有脓毒症患者监测要点•常规监测血糖、血常规、电解质•关注应激性溃疡伴消化道出血风险•注意精神行为异常等不良反应不推荐辅助•不推荐静脉使用免疫球蛋白•不推荐使用硒元素补充•不推荐使用他汀类药物预防或治疗脓毒症核心原则严格把握适应证，精准用药，避免过度治疗常规监测血糖、血常规、电解质消化道风险关注应激性溃疡伴消化道出血风险精神监测注意精神行为异常等不良反应特殊人群与预后评估儿童特点血压正常代偿期早期可表现为血压正常，需结合组织灌注指标综合判断关键灌注指标CRT>3s·尿量<0.5mL/(kg·h)持续≥2h·乳酸>2mmol/L休克分型冷休克（低排高阻）与暖休克（高排低阻）指导血管活性药物选择预后指标灌注