中国强直性脊柱炎诊疗指南（2023年版）

2026/07/26中国强直性脊柱炎诊疗指南（2023年版）汇报人：风湿免疫科目录疾病概述与流行病学临床表现与早期识别诊断标准与评估体系治疗原则与药物方案非药物治疗与康复管理随访监测与基层转诊010203040506疾病概述与流行病学01疾病定义与核心病理疾病定义强直性脊柱炎（AS）是一种慢性炎症性自身免疫疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱、脊柱旁软组织及外周关节，可伴发关节外表现，严重者可发生脊柱畸形和强直附着点炎炎症起源于肌腱/韧带附着于骨的起止点区域是AS最本质的病理改变，为疾病早期核心病变炎症-新骨形成炎症细胞浸润后促进成骨异常活化最终导致骨性强直与脊柱"竹节样变"系统性与异质性可累及眼、肠道、心血管等多个脏器系统临床表现差异大，个体化诊疗需求突出流行病学关键数据指标数据我国患病率约0.3%（0.20%~0.38%）总患病人数超过400万男女患病比(2~3):1发病高峰年龄20~30岁HLA-B27阳性率患者中约90%，普通人群4%~8%遗传度60%~70%一级亲属患病率11%~25%病因与发病机制遗传因素HLA-B27是核心易感基因，阳性者发病风险为阴性者的50~100倍ERAP1、IL23R、TNFRSF1A等10余个易感基因已被证实基于中国人群GWAS研究的系统性验证环境诱因肠道菌群失调：克雷伯杆菌、拟杆菌丰度异常泌尿生殖道沙眼衣原体感染寒冷潮湿暴露、机械应力损伤免疫机制TNF-α促进炎症细胞活化聚集IL-17A诱导多种促炎因子释放IL-23驱动免疫紊乱持续三者共同导致慢性炎症与关节组织损伤临床表现与早期识别02炎症性背痛：最典型早期信号炎症性背痛定义：符合以下5项中4项即可定义1起病年龄<40岁2隐匿起病3活动后症状改善4休息后无缓解5夜间痛72%初诊时炎症性背痛检出率5项标准详细解读起病年龄<40岁：AS多在青年期发病，40岁后新发需警惕其他病因隐匿起病：症状逐渐加重，非急性外伤或感染所致活动后改善：与机械性背痛相反，运动可缓解僵硬和疼痛休息无缓解：静卧反而加重，患者常夜间痛醒夜间痛：凌晨明显，起床后活动可减轻12%以无背痛的急性虹膜炎起病临床提示要点约12%患者首发症状为急性虹膜炎，无典型背痛表现，易漏诊。对青年虹膜炎患者应常规筛查AS，追问家族史和骶髂关节症状中轴关节受累表现骶髂关节炎90%以上患者首发腰骶部僵硬、臀部酸痛，可放射至大腿查体"4"字试验阳性提示骶髂关节病变脊柱活动受限早期：腰椎前屈、侧弯受限晚期：颈椎活动障碍，脊柱强直驼背畸形，平视功能受限关键体征检查Schober试验评估腰椎活动度枕墙距测量评估颈椎受累程度胸廓活动度测量评估胸椎受累程度检查操作要点提示Schober试验：标记髂后上棘连线中点及上方10cm处，前屈时两点距离增加<5cm为阳性；枕墙距>0cm提示颈椎受累；胸廓活动度以第4肋间隙水平测量，<5cm为异常外周关节与附着点炎外周关节受累42%患者受累25%髋关节受累预后不良因素50%髋关节进展强直关节受累分布髋关节、膝关节、肩关节受累多见髋关节受累者易进展为关节间隙狭窄、骨性强直附着点炎（20%~30%患者）足跟、跖底筋膜压痛最常见表现为足跟痛或足底刺痛可累及肘、膝关节周围临床提示：外周关节起病者易发生髋关节病变，需密切监测关节外表现急性前葡萄膜炎20%~30%最高发的关节外表现单侧急性发作：眼痛、畏光、流泪、视力下降HLA-B27阳性患者风险升高2.1倍可继发青光眼、白内障肠道病变10%~20%合并炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）镜下肠道黏膜炎症检出率达50%亚临床肠道炎症与疾病活动度正相关心血管病变3%~10%主动脉根部扩张、主动脉瓣关闭不全、传导异常其他表现肺间质纤维化、骨质疏松、马尾综合征诊断标准与评估体系03诊断标准：1984年修订纽约标准放射学标准骶髂关节炎，双侧≥II级或单侧III~IV级临床标准满足至少1项腰痛、晨僵3个月以上，活动改善、休息无改善腰椎额状面和矢状面活动受限胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人确诊AS符合放射学标准+至少1项临床标准可疑AS符合3项临床标准但无放射学标准，或有放射学标准但不伴任何临床标准早期诊断：nr-axSpA的识别45岁前出现慢性背痛优先筛查3个月内完成专科评估转诊时限6周内完成MRI检查urgencynr-axSpA定义具有典型炎性背痛和MRI显示骨髓水肿（活动性炎症）X线片上尚无明确骨结构破坏是AS的前期阶段，如不干预大概率进展为AS早期筛查建议45岁前出现持续3个月以上慢性背痛，应优先接受AS筛查转诊后3个月内完成专科评估需MRI检查者应在6周内完成女性患者注意63%漏诊率5.8年中位延误诊断时间女性中轴病变隐匿，需提高警惕疾病进展警示nr-axSpA是AS的前期阶段，如不干预大概率进展为AS。早期识别与干预是阻断疾病进展的关键窗口期影像学检查要点不可仅凭X线排除骶髂关节病变，早期MRI检出率显著优于X线X线检查中晚期病变评估骶髂关节X线：中晚期骨质硬化、关节融合脊柱X线：椎体方形变、韧带骨化、竹节样脊柱MRI检查早期诊断关键早期炎症检测核心工具可显示骶髂关节骨髓水肿、骨侵蚀（早期炎症标志）是nr-axSpA阶段的核心诊断工具脂肪沉积提示既往炎症，椎体角炎预示新骨形成CT检查精细结构评估对骶髂关节骨侵蚀、硬化显示优于X线怀疑骨折时需联合三维CT与MRI，避免漏诊实验室检查与鉴别诊断实验室检查鉴别诊断重点HLA-B27阳性率约90%，辅助诊断参考，非确诊必要条件ESR/CRP升高提示炎症活动，但约40%活动期患者正常血常规、肝肾功能基线评估与用药安全监测腰椎间盘突出机械性腰背痛，休息缓解、活动加重（与AS相反）致密性骨炎多见于经产女性，骶髂关节硬化但无侵蚀类风湿关节炎对称性小关节受累，RF阳性弥漫性特发性骨肥厚症老年男性，前纵韧带钙化但骶髂关节正常疾病活动度与功能评估1.3/2.1/3.5核心分级阈值ASDAS疾病活动度评分<1.3疾病缓解1.3~2.1低疾病活动度2.1~3.5高疾病活动度>3.5极高疾病活动度BASDAI巴斯强直性脊柱炎疾病活动指数疲乏脊柱痛外周关节痛附着点炎晨僵BASFI巴斯强直性脊柱炎功能指数评估日常生活功能受限程度，涵盖穿衣、弯腰、站立、行走、转身等日常活动能力Schober试验枕墙距胸廓活动度颈椎活动度治疗原则与药物方案04治疗目标与达标治疗治疗不应仅聚焦当下疼痛，更应注重长期生活质量提升控制炎症缓解疼痛与僵硬保护关节功能预防畸形发生延缓结构性损伤阻止或延缓不可逆病变改善长期生活质量提升社会参与能力ASDAS目标值<1.3

缓解，<2.1

低活动度定期评估调整每3~6个月评估，未达标则调整方案早期干预窗口期nr-axSpA阶段是阻止脊柱强直的最佳时机一线治疗：NSAIDs强烈推荐NSAIDs治疗优于不使用，是活动性AS的首选基础治疗连续使用优先于按需使用，持续抑制炎症，可能延缓新骨形成个体化选择无特定NSAIDs被证明最优，根据患者反应个体化选择常用药物塞来昔布、双氯芬酸钠、美洛昔康等胃肠道风险可联用质子泵抑制剂保护胃黏膜，降低消化道不良反应心血管风险COX-2抑制剂需关注潜在心血管事件，高危患者谨慎评估肾功能不全肾功能不全者慎用，需监测肾功能指标用药周期足量使用至少2周，无效再考虑换药或升级治疗方案二线治疗：生物制剂TNF-α抑制剂（TNFi）阿达木单抗、依那西普、英夫利西单抗等强烈推荐用于NSAIDs无效的活动性AS起效快，对中轴及外周关节均有效IL-17A抑制剂（IL-17i）司库奇尤单抗、依奇珠单抗等对TNFi无效或不耐受者可转换使用对合并银屑病患者有优势选择策略合并葡萄膜炎：优先选择单克隆TNFi合并炎症性肠病：优先选择单克隆TNFi合并银屑病：可优先考虑IL-17i传统DMARDs与糖皮质激素传统DMARDs柳氮磺胺吡啶、甲氨蝶呤仅条件性推荐用于伴显著外周关节炎的患者不推荐对纯中轴受累患者使用替代选择TNFi不可用时的备选方案糖皮质激素不推荐系统性使用局部注射眼科急症治疗中轴病变用于顽固性外周单关节炎或附着点炎葡萄膜炎可短期球周注射JAK抑制剂新型靶向药代表药物托法替尼、乌帕替尼等临床定位传统治疗失败患者的非生物靶向新选择风险警示需关注感染、血栓及血脂异常风险合并骨折的诊疗要点临床特点骨折不稳定、神经损伤发生率高、致残致死率高脊柱强直与骨质疏松使轻微外伤即可骨折多达40%患者发生骨折延迟诊断诊断建议不论有无外伤史，腰背痛突然加重或后凸畸形急剧进展，均应怀疑骨折不可仅行X线排除，需联合三维CT与MRI治疗建议无手术禁忌证者推荐手术治疗优先采用单纯后路手术骨质疏松者可用骨水泥强化螺钉增强把持力非药物治疗与康复管理05运动与物理治疗药物控制炎症，运动维持功能，二者缺一不可运动治疗指南强烈推荐有监督的主动运动优于被动干预（按摩、超声、热疗）推荐运动方式：游泳（仰泳、自由泳）、瑜伽、太极拳每日脊柱伸展训练：靠墙站立、猫牛式、腰椎旋转避免剧烈扭转动作和蛙泳（可能加重颈椎腰部不适）物理治疗核心目标维持脊柱灵活性，增强背部肌肉力量保持胸廓扩张度，预防呼吸功能受限缓解晨僵，改善关节活动范围姿势管理与日常调摄睡眠姿势睡硬板床，维持脊柱自然生理曲线使用低枕或不使用枕头，避免颈椎过度屈曲尽量保持仰卧位，减少脊柱扭曲日常姿势站姿：挺胸收腹，脊柱自然直立坐姿：良好腰部支撑的椅子，避免久坐低头每小时起身活动，防止脊柱僵硬饮食建议补充Omega-3脂肪酸（深海鱼类）、钙与维生素D抗炎饮食：深绿色蔬菜、坚果、亚麻籽油避免高糖高脂饮食，戒烟限酒中西医结合诊疗路径中西医结合治疗原则活动期西药控制炎症为主，中药清热祛湿为辅缓解期中药补肾壮督为主，配合功能锻炼全程活血化瘀贯穿始终中医外治法针刺疗法督灸疗法药物竹罐疗法取督脉及膀胱经穴位温通督脉，散寒除湿壮医特色，活血通络功能锻炼太极拳、八段锦动静结合，调和气血现代康复训练与现代康复训练互补，提升依从性随访监测与基层转诊06随访监测方案监测内容频率目的ESR、CRP每3~6个月评估炎症活动度肝肾功能、血常规每3~6个月用药安全监测脊柱影像学（X线/MRI）每1~2年监测结构性进展脊柱功能评估每次随访监测活动能力变化骨密度检查每年评估骨质疏松眼科检查有症状时及时就诊葡萄膜炎早诊早治症状缓解不等于痊愈仍需按需用药，不可自行停药持续治疗指征MRI显示椎体角炎或脊柱活动减退者需持续治疗并发症预防与患者教育重点并发症预防葡萄膜炎出现眼红眼痛立即眼科就诊骨质疏松补充钙剂与维生素D，预防椎体骨折心血管受累控制血压血脂，定期心电图检查呼吸受限胸廓活动度训练，定期肺功能检查患者教育核心内容普及疾病知识AS是慢性病，需长期规范管理强调早期诊断价值3年致残率45.5%，5年致残率70%指导