2026年医防融合一站式服务工作制度

2026年医防融合一站式服务工作制度一、总则（一）目的为进一步深化医药卫生体制改革，推动医疗卫生服务模式从以治病为中心向以健康为中心转变，提高居民健康水平，降低医疗费用，特制定本医防融合一站式服务工作制度。通过整合医疗和预防保健资源，为居民提供连续、综合、个性化的健康管理和医疗服务，实现疾病的早发现、早诊断、早治疗。（二）适用范围本制度适用于开展医防融合一站式服务的各级各类医疗卫生机构，包括社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、县级医院、疾病预防控制机构等参与医防融合工作的单位。（三）基本原则1.以人为本：以居民健康需求为导向，提供全方位、全周期的健康服务，注重服务的可及性、公平性和连续性。2.预防为主：将预防理念贯穿于医疗服务全过程，加强健康教育、健康促进和疾病预防控制工作，降低疾病发生风险。3.资源整合：打破部门壁垒，整合医疗、预防、保健等资源，实现信息共享、业务协同，提高服务效率和质量。4.协同合作：建立医疗卫生机构之间的协作机制，明确各部门职责，加强沟通与协调，形成工作合力。二、服务内容（一）健康管理1.健康档案管理医疗卫生机构为辖区内居民建立统一、规范的电子健康档案，包括个人基本信息、健康体检、疾病史、家族史等内容。定期对健康档案进行更新和维护，确保信息的准确性和完整性。通过信息化手段实现健康档案的共享和动态管理，方便医务人员随时查询和使用。2.健康体检根据不同年龄、性别、职业等因素，制定个性化的健康体检方案。为居民提供包括体格检查、实验室检查、影像学检查等在内的全面健康体检服务。对体检结果进行综合分析和评估，为居民提供健康指导和干预建议。3.健康评估与干预运用健康风险评估工具，对居民的健康状况进行评估，识别潜在的健康危险因素。根据评估结果，为居民制定个性化的健康干预计划，包括饮食、运动、心理等方面的指导。定期对居民的健康状况进行跟踪随访，评估干预效果，及时调整干预方案。（二）疾病预防1.免疫规划严格按照国家免疫规划程序，为适龄儿童和重点人群提供预防接种服务。建立预防接种信息系统，对疫苗的采购、储存、运输、接种等环节进行全程监管，确保疫苗接种的安全和有效。开展预防接种宣传教育，提高居民对疫苗接种的认识和接受度。2.传染病防控加强传染病监测和预警，及时发现和报告传染病疫情。制定传染病防控应急预案，做好疫情的应急处置工作。开展传染病防控知识宣传教育，提高居民的自我防护意识和能力。加强医疗卫生机构的感染防控工作，防止传染病的院内传播。3.慢性病管理对高血压、糖尿病、冠心病等常见慢性病患者进行登记管理，建立慢性病患者健康档案。为慢性病患者提供定期随访、健康指导、用药指导等服务，提高患者的治疗依从性和控制率。开展慢性病防治知识宣传教育，普及健康生活方式，降低慢性病的发生风险。（三）医疗服务1.基本医疗服务提供常见病、多发病的诊断和治疗服务，包括门诊诊疗、住院治疗、康复治疗等。加强医疗卫生机构的医疗质量管理，规范医疗服务行为，提高医疗服务水平。合理使用抗生素、激素等药物，避免滥用。2.双向转诊服务建立健全双向转诊机制，明确转诊标准和流程。基层医疗卫生机构对超出自身服务能力的患者及时转诊至上级医院，上级医院对病情稳定的患者及时转回基层医疗卫生机构进行康复治疗。加强上下级医院之间的沟通与协作，确保转诊患者的连续性治疗。3.家庭医生签约服务组建家庭医生服务团队，与居民签订家庭医生服务协议。为签约居民提供基本医疗、公共卫生和健康管理等服务，包括定期上门访视、健康咨询、用药指导等。根据居民的健康需求和签约服务内容，提供个性化的服务方案。三、服务流程（一）健康信息收集1.居民到医疗卫生机构就诊或接受健康服务时，医务人员通过询问、体检等方式收集居民的基本信息、健康状况、疾病史等信息。2.利用信息化手段，将收集到的健康信息录入电子健康档案系统，实现信息的电子化管理。（二）健康评估与干预1.医务人员根据收集到的健康信息，运用健康风险评估工具对居民的健康状况进行评估，识别潜在的健康危险因素。2.根据评估结果，为居民制定个性化的健康干预计划，包括饮食、运动、心理等方面的指导。3.向居民解释健康评估结果和干预计划，取得居民的理解和配合。（三）疾病预防与治疗1.对于需要进行预防接种、传染病防控等疾病预防措施的居民，按照相关规定和流程进行操作。2.对于患有疾病的居民，根据病情进行诊断和治疗。对于病情较轻的患者，在基层医疗卫生机构进行治疗；对于病情较重或复杂的患者，及时转诊至上级医院进行进一步治疗。（四）随访与跟踪1.医务人员对接受健康管理和治疗的居民进行定期随访，了解居民的健康状况和治疗效果。2.根据随访结果，调整健康干预计划和治疗方案，确保居民的健康状况得到有效改善。3.对随访过程中发现的问题及时进行处理，必要时组织专家进行会诊。四、人员管理（一）人员配备1.各级医疗卫生机构应根据医防融合一站式服务的需求，合理配备医务人员，包括医生、护士、公共卫生人员等。2.加强人员培训，提高医务人员的业务水平和服务能力。定期组织开展医防融合相关知识和技能培训，包括健康管理、疾病预防、医疗服务等方面的内容。（二）人员职责1.医生负责疾病的诊断和治疗，制定个性化的治疗方案；参与健康评估和干预工作，为居民提供健康指导；与公共卫生人员协作，共同开展疾病预防和控制工作。2.护士协助医生进行医疗服务，包括护理操作、病情观察等；参与健康管理和健康教育工作，为居民提供护理指导和健康咨询。3.公共卫生人员负责疾病预防控制工作，包括免疫规划、传染病防控、慢性病管理等；开展健康宣传教育活动，提高居民的健康意识和自我保健能力；协助医生进行健康评估和干预工作。（三）绩效考核1.建立健全绩效考核制度，对医务人员的工作绩效进行考核。考核内容包括服务数量、服务质量、居民满意度等方面。2.根据绩效考核结果，对表现优秀的医务人员进行表彰和奖励，对考核不合格的医务人员进行批评教育和培训。五、信息管理（一）信息系统建设1.建立统一的医防融合信息系统，实现医疗、预防、保健等信息的共享和交换。2.加强信息系统的安全管理，保障居民健康信息的安全和隐私。（二）信息收集与整合1.医疗卫生机构按照规定的标准和流程，收集居民的健康信息，包括基本信息、健康体检、疾病史等。2.将收集到的健康信息进行整合，建立居民电子健康档案，实现信息的集中管理。（三）信息共享与应用1.各级医疗卫生机构之间通过信息系统实现健康信息的共享，方便医务人员及时了解居民的健康状况。2.利用信息系统开展健康监测、疾病预警、质量控制等工作，提高医防融合服务的效率和质量。六、部门协作（一）医疗卫生机构内部协作1.建立内部协作机制，加强医疗、预防、保健等部门之间的沟通与协调。定期召开联席会议，共同研究解决医防融合工作中存在的问题。2.明确各部门的职责分工，建立工作流程和标准，确保各项工作的顺利开展。（二）医疗卫生机构之间协作1.建立上下级医院之间的协作关系，加强双向转诊、技术指导、人员培训等方面的合作。2.医疗卫生机构与疾病预防控制机构、妇幼保健机构等专业公共卫生机构建立协作机制，共同开展疾病预防控制、妇幼保健等工作。七、监督与评估（一）监督机制1.卫生行政部门定期对开展医防融合一站式服务的医疗卫生机构进行监督检查，检查内容包括服务内容、服务流程、人员管理、信息管理等方面。2.建立投诉举报机制，接受居民对医防融合服务的投诉和建议，及时处理并反馈处理结果。（二）评估指标1.建立医防融合一站式服务评估指标体系，包括服务质量、服务效果、居民满意度等方面的指标。2.定期对医防融合服务进行评估，根据评估结果及时调整服务策略和措施，不断提高服务质量和水平。八、保障措施（一）政策支持政府应出台相关政策，鼓励和支持医疗卫生机构开展医防融合一站式