医院护理文书科室自查检查表

医院护理文书科室自查检查表【一、体温单检查】（一）眉栏及基础信息1.患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院日期、入院诊断填写完整，无漏项、错填；新生儿需标注日龄，特殊患者（如手术、转科）标注手术/转科日期及时间，核对与住院病历首页信息一致。2.过敏史栏填写规范：明确标注过敏药物/食物名称（如“青霉素过敏”），无“无”“不详”等模糊表述；无过敏史者标注“未发现过敏史”并经双人核对确认。（二）生命体征绘制1.体温（T）：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示；物理降温30分钟后复测体温以红“○”表示，并用红虚线连接降温前体温；发热患者体温≥38.5℃时，是否标注降温措施（如“冰袋降温”“药物降温”）及执行时间。2.脉搏（P）：以红“●”表示，绌脉时心率（HR）以红“○”表示，脉搏（P）以红“●”表示，两者间用红斜线填满；脉搏与体温重叠时，先绘制体温符号，外画红圈表示脉搏；脉率记录数值与护理记录中“脉搏”数值一致。3.呼吸（R）：以蓝“●”表示，使用呼吸机患者标注“机械通气”；呼吸频次记录数值与护理记录中“呼吸”数值一致，异常呼吸（如潮式呼吸）标注具体类型。（三）出入量记录1.摄入量：包括饮食（标注具体种类及量，如“米饭100g、粥200ml”）、饮水量、静脉输液（标注液体名称及量，如“0.9%氯化钠500ml”）、鼻饲量等，单位统一为“ml”；24小时总入量计算准确，与护理记录中“今日总入量”一致。2.排出量：包括尿量（标注“自主排尿”或“导尿”）、粪便量（标注“成形”“稀便”或“失禁”）、呕吐量（标注“胃内容物”“咖啡样液体”）、引流液量（标注“腹腔引流”“胸腔引流”及颜色、性状）等，单位统一为“ml”；24小时总出量计算准确，与护理记录中“今日总出量”一致。3.特殊情况标注：如“未排尿”“未解便”需注明原因（如“留置尿管通畅”“开塞露后未排便”），避免空白；出入量异常（如24小时尿量＜400ml）时，是否在护理记录中记录分析及处理措施。【二、医嘱单检查】（一）医嘱执行规范1.长期医嘱：执行时间栏填写具体时间（精确到分钟，格式“×月×日×:××”），执行者签名清晰可辨（手写签名与工号一致），核对者签名同步填写；停止医嘱时，停止时间、执行者、核对者填写完整，无遗漏。2.临时医嘱：执行时间与医嘱开具时间间隔符合规范（如急查项目≤30分钟，普通项目≤2小时），执行者签名规范；需即刻执行的医嘱（如“地西泮10mgivst”）标注执行完成时间，与护理记录中“用药时间”一致。（二）特殊医嘱管理1.抢救医嘱：未及时书写时，执行者需在抢救结束后6小时内补记，标注“补记”及补记时间；口头医嘱执行前需复述确认（如“医生，您开具的是肾上腺素1mgiv，对吗？”），执行后督促医生及时补录，核对无误后双人签名。2.高危药品医嘱：包括化疗药、麻醉药、胰岛素等，执行时标注“高危药品”，双人核对药品名称、剂量、浓度、用法（如“胰岛素10U皮下注射”），核对者签名确认；用药后记录患者反应（如“无头晕、心慌”）。（三）医嘱闭环管理1.电子医嘱与纸质医嘱一致性：电子系统中“已执行”状态与纸质医嘱执行时间、签名匹配；取消医嘱时，电子系统标注“取消”原因（如“患者拒绝”），纸质医嘱划斜线并标注“取消”及原因，双人签名。2.医嘱核对记录：科室每日17:00进行医嘱总核对，核对者（主班护士）与护士长签名完整；核对内容包括长期医嘱执行情况、临时医嘱完成情况、药物剂量准确性等，异常情况（如“某患者胰岛素漏打”）记录并整改。【三、护理记录单检查】（一）一般患者护理记录1.记录频次：一级护理患者每日至少记录1次，二级护理患者每2-3日记录1次，三级护理患者每周至少记录2次；病情变化时随时记录，记录时间精确到分钟（如“10:30”）。2.内容规范：-病情观察：客观描述症状体征（如“患者诉咳嗽，咳白色黏痰约10ml，双肺听诊可闻及湿啰音”），避免主观判断（如“患者咳嗽较前好转”需改为“患者咳嗽频次由8次/小时减少至3次/小时，痰量由20ml减少至10ml”）。-护理措施：记录具体操作（如“协助患者取半卧位，叩背3分钟，指导有效咳嗽”），而非笼统描述（如“给予呼吸道护理”）；用药护理需记录药物名称、剂量、途径（如“氨溴索30mgivgttq12h，已执行”）。-效果评价：记录措施实施后的反应（如“叩背后患者咳出白色黏痰5ml，双肺湿啰音较前减少”），异常情况（如“患者用药后出现皮疹”）需记录处理措施（如“停药，报告医生，给予氯雷他定10mgpo”）。（二）危重患者护理记录1.记录频次：每小时记录1次生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度），病情不稳定时每30分钟记录1次；意识状态使用GCS评分（如“睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分，总分12分”），昏迷患者标注“昏迷（GCS评分5分）”。2.专科观察要点：-神经系统：记录瞳孔大小（如“左瞳孔3mm，右瞳孔3mm”）、对光反射（如“双侧对光反射灵敏”）、肢体活动（如“右侧肢体肌力3级，左侧肌力5级”）。-循环系统：记录心率（如“110次/分，律齐”）、中心静脉压（CVP）（如“CVP8cmH₂O”）、尿量（如“导尿通畅，尿色清亮，尿量50ml/h”）。-呼吸系统：记录呼吸模式（如“自主呼吸，频率22次/分”）、氧疗方式（如“鼻导管吸氧3L/min”）、血气分析结果（如“pH7.35，PaO₂85mmHg”）。3.连续性要求：前次记录与本次记录内容衔接（如“10:00记录‘患者诉胸闷，血氧88%，予面罩吸氧5L/min’，10:30记录‘胸闷缓解，血氧95%，继续面罩吸氧’”），避免断档或重复。【四、手术清点记录检查】（一）物品清点规范1.术前清点：手术开始前，器械护士与巡回护士共同清点器械（如“止血钳10把、持针器2把”）、敷料（如“纱布20块、纱垫5块”）、缝针（如“圆针5枚、三角针3枚”），记录数量及规格（如“1-0可吸收线”），双人签名。2.术中追加：手术过程中追加物品（如“增加纱布5块”），需即刻清点并记录“追加纱布5块（总数25块）”，双人签名；移除物品（如“取出纱垫2块”）记录“移除纱垫2块（剩余3块）”。3.术后清点：关闭体腔前、关闭体腔后、缝合皮肤前三次清点，记录结果（如“器械10把、敷料25块、缝针8枚，数目相符”）；清点不符时，记录“器械数目不符（止血钳少1把），已扩大术野查找，未找到，报告术者及护士长”，并标注后续处理（如“X线检查确认无残留”）。（二）记录完整性1.患者信息：姓名、性别、年龄、手术日期、手术名称（如“腹腔镜胆囊切除术”）、手术者（如“张XX”）填写完整，与手术安全核查表一致。2.特殊物品记录：植入物（如“人工髋关节”）标注名称、型号、批号（如“XX品牌，型号A，批号20230501”），核对合格证并粘贴于病历；自体血回输记录“回输自体血400ml，无不良反应”。【五、护理评估单检查】（一）入院评估1.一般情况：记录意识（如“清醒”）、营养状况（如“体重60kg，BMI22.5，营养中等”）、生活自理能力（使用Barthel指数评分，如“进食10分，穿衣5分，总分65分，部分依赖”）。2.风险评估：-压疮风险：使用Braden量表（如“感觉3分，潮湿2分，活动3分，移动3分，营养3分，摩擦力2分，总分16分，低风险”），高风险（≤12分）标注预防措施（如“使用气垫床，每2小时翻身1次”）。-跌倒/坠床风险：使用Morse量表（如“年龄65岁+25分，使用镇静剂+25分，总分50分，中风险”），中高风险（≥45分）记录预防措施（如“床栏拉起，呼叫器置床头”）。-管路风险：记录管路类型（如“胃管、尿管、腹腔引流管”）、固定情况（如“胃管固定在位，标识清晰”）、风险等级（如“高危管路”）及护理措施（如“每班检查管路深度，记录引流量”）。（二）动态评估1.病情变化评估：患者出现新症状（如“突发胸痛”）或指标异常（如“血糖25mmol/L”）时，记录评估内容（如“胸痛部位、性质、持续时间；血糖监测结果”）、分析（如“考虑心绞痛发作；糖尿病酮症可能”）及处理（如“报告医生，急查心电图、心肌酶；予胰岛素6U皮下注射”）。2.护理效果评估：针对护理问题（如“皮肤完整性受损”），记录干预后效果（如“骶尾部皮肤红斑消退，无破损”），调整护理措施（如“由每2小时翻身改为每3小时翻身”）。【六、健康教育记录检查】（一）教育内容1.入院教育：记录“病房环境（卫生间、开水间位置）、探视时间（15:00-19:00）、陪护制度（限1人/床）”，患者/家属反馈（如“已了解，知晓呼叫器使用方法”）。2.疾病知识教育：根据患者疾病（如“高血压”），记录“病因（遗传、高盐饮食）、症状（头痛、头晕）、危害（脑出血、肾损害）”，使用通俗语言（如“血压高了像水管压力大，容易爆血管”）。3.治疗配合教育：-用药指导：记录“药物名称（氨氯地平）、剂量（5mg/日）、时间（晨起空腹）、注意事项（避免突然站立防低血压）”，患者复述（如“我每天早上吃一片氨氯地平，起床时慢慢坐起”）。-检查/手术配合：记录“胃镜检查前禁食8小时、禁水4小时；术后2小时可进温凉流质”，患者/家属确认（如“已明白，会按时禁食”）。4.出院指导：记录“饮食（低盐低脂）、运动（每日步行30分钟）、复诊（术后1个月门诊复查）、急救（胸痛时含服硝酸甘油，10分钟不缓解打120）”，发放书面指导单，患者/家属签名。（二）教育方式与效果1.教育方式：记录“口头讲解+图片演示（如压疮预防图片）+视频观看（如胰岛素注射视频）”，针对文化程度低的患者使用方言或简单词汇（如“打针部位要轮换，不能总打一个地方”）。2.效果评价：通过提问（如“您知道明天胃镜检查前要禁食多久吗？”）或操作演示（如“请示范胰岛素注射部位轮换”）评估掌握情况，未掌握时重复教育并记录（如“患者未掌握胰岛素剂量，已重新示范，患者第二次演示正确”）。【七、质控管理检查】（一）科室质控流程1.自查频率：责任护士每日下班前自查分管患者的护理文书，主班护士每日17:00检查全科当日新入、手术、危重患者文书，护士长每周抽查5-10份文书（覆盖各护理级别），每月进行全院护理文书质量分析。2.问题记录：使用《护理文书质控本》记录问题（如“5床护理记录未记录用药后反应”“8床体温单出入量计算错误”），标注问题类型（“规范性”“完整性”“准确性”）、责任护士及整改期限（一般≤24小时）。（二）整改落实情况1