江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范2024版

江苏省肿瘤科质控中心癌症难受诊疗标准

（2024年版）

一、概述

难受是“与组织损伤或潜在组织损伤相关联的、不开心的感觉和

心情体验”。它被认为是继心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生

命体征。难受分为急性难受与慢性难受。慢性难受是一种疾病，长期

的难受刺激可引起中枢神经系统的病理性重构，导致难受疾病的进展

和愈加难以限制。及早限制难受，可以防止或延缓这一过程的开展。

难受也是癌症患者最常见的病症之一，严峻影响癌症患者的生活

质量。初诊癌症患者的难受发生率约为25羯晚期癌症患者的难受发

生率约为60-80%,其中1/3患者为重度难受。癌症难受（以下简称

癌痛）假如得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患

者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等病症，严峻影响患者日常

活动、自理实力、交往实力及整体生活质量。

为进一步标准我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病标准化诊疗体

系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗

质量和医疗平安，原卫生部制定并发布了?癌症难受诊疗标准？（2024

年版）。自该文件发布以后，在国家各级卫生行政部门的领导下，通

过医护人员的努力，癌痛诊疗水平有了较大的提高。为了更好地适应

这种现状，进一步标准江苏省癌痛诊疗行为，特参照原卫生部发布的?

癌症难受诊疗标准？（2024年版）制定?江苏省肿瘤科质控中心癌症

难受诊疗？（2024年版）。

二、癌痛病因、机制及分类

（一）癌痛病因。癌痛的缘由多样，大致可分为以下三类：

1.肿瘤相关性难受：因肿瘤干脆侵扰压迫局部组织，肿瘤转移

累及骨组织等所致。

2.抗肿瘤治疗相关性难受：常见于手术、创伤性检查操作、放

射治疗以及细胞毒化疗药物治疗后产生。

3.非肿瘤相关性难受：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素

所致的难受。

（二）癌痛机制与分类

1.难受按病理生理学机制主要分为两种类型：损害感受性难受、

神经病理性难受。

U）损害感受性难受是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使

该构造受损而导致的难受。损害感受性难受与实际发生的组织损伤或

潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传

导与应答的过程。损害感受性难受包括躯体痛和内脏痛。躯体性难受

常表现为钝痛、锐痛或者压迫性难受。内脏痛通常表现为定位不够精

确的充满性难受和绞痛。

（2）神经病理性难受是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传

递神经纤维或难受中枢产生异样神经冲动所致。神经病理性难受常被

表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击祥难受、麻木痛、麻刺痛。

幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性难受、触诱发痛、痛觉过敏

和痛觉超敏。治疗后慢性难受也属于神经病理性难受。

2.难受按发病持续时间分为急性难受和慢性难受。癌症难受大

多表现为慢性难受。与急性难受相比拟，慢性难受持续时间长，病因

不明确，难受程度与组织损伤程度可呈别离现象，可伴有痛觉过敏、

异样难受、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性难受与急性难受的发

朝气制既有共性也有差异。慢性难受的发生，除损害感受性难受的根

本传导调制过程外，还可表现出不同于急性难受的神经病理性难受机

制，如损害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机

制敏感性过度增加、离子通道和受体表达异样、中枢神经系统重构等。

三、癌痛评估

癌痛评估是合理、有效进展止痛治疗的前提。癌症难受评估应当

遵循“常规、量化、全面、动态〃评估的原则。

常规评估原则：医护人员应主动询问癌症患者有无难受，常规

评估难受病情，并进展相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内

完成。对于有难受病症的癌症患者，应当将难受评估列入护理常规监

测和记录的内容。假如存在肿瘤科急症相关的难受，如病理性骨折、

脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的难受，应首先对引起难受的相

关疾病进展治疗，从而缓解难受。

量化评估原则：运用难受程度评估量表等量化标准来评估患者

难受主观感受程度，须要患者亲密协作。量化评估难受时，应当重点

评估最近24小时内患者最严峻和最轻的难受程度，以及通常状况的

难受程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估

可运用数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法、主诉难受程度分级

癌痛的治疗方法包括：病因治疗、药物止痛治疗和非药物治

疗。

1.病因治疗。癌痛的主要病因如与肿瘤相关，赐予抗肿瘤治

疗，如手术、放射治疗或化学治疗等，可能解除癌痛。

2.药物止痛治疗。

（1）原则。依据世界卫生组织（WHO）癌痛三阶梯止痛治疗

指南，癌痛药物止痛治疗的五项根本原则如下：

1）口服给药。口服为首选给药途径，对不宜口服病人可选用其

他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。

2）按阶梯用药。指应当依据患者难受程度，有针对性地选用不

同强度的镇痛药物c①轻度难受：NRSW3分,可选用非幽体类抗炎

药物（NSATD）；②中度难受：3<NRS<7分，可运用弱阿片药物，也

可运用小剂量强阿片类药物代替弱阿片类药物给药；③重度难受：

NRS27分,可选用强阿片类药，并可合用非留体类抗炎药物。假如

能到达良好的镇痛效果，且无严峻的不良反响，轻度和中度难受也

可考虑运用强阿片类药物。

3）按时用药。指按规定时间间隔规律性赐予止痛药。按时给药

有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前.,缓释药物临床运用日益

广泛，强调以缓释阿片药物作为根底用药的止痛方法，在滴定和出

现爆发痛时，可赐予即释阿片类药物对症处理。如起始运用即释阿

片类药物进展滴定的癌痛患者，24小时后即可转换为等效剂量的口

服缓释阿片类药物。

4）个体化给药。指依据患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个

体化用药方案。运用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无

标准用药剂量，应当依据患者的病情，运用足够剂量药物使难受得

到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性难受的性质，考虑联合

用药可能。

5）留意详细细微环节。对运用止痛药的患者要加强监护，亲密

视察其难受缓解程度和机体反响状况，留意药物联合应用的相互作

用，并刚好实行必要措施以尽可能削减药物的不良反响，提高患者

的生活质量。

（2）药物选择与运用方法。应当依据癌症患者难受的程度、性

质、正在承受的治疗、伴随疾病等状况，合理选择止痛药物和协助

药物，个体化调整用药剂量、给药频率，防治不良反响，以期获得

最正确止痛效果，削减不良反响发生。

1）非留体类抗炎药物和对乙酰氨基酚。常用于缓解轻度难受，

或与阿片类药物联合用于缓解中、重度难受。常用于癌痛治疗的非

留体类抗炎药包括：布洛芬，双氯芬酸，口引喙美辛，塞来昔布等。

对乙酰氨基酚的作用机制区分于非留体抗炎药物，无外周抗炎作

用。由于两种非留体药物联合应用并不增加疗效，但可能增加毒副

反响，故不主见联合运用。

非笛体类抗炎药常见的不良反响有：消化性溃疡、消化道出

血、血小板功能障碍、肾功能损伤等。肝功能损伤是对乙酰氨基酚

的常见不良反响。以上药物不良反响的发生与用药剂量及运用持续

时间相关。另外，当用药剂量到达最大剂量时，增加用药剂量并不

能增加其止痛效果，但药物毒性反响将明显增加。因此，规定日限

制剂量为：布洛芬3600mg/d,塞来昔布400mg/d,对乙酰氨基酚

3000mg/d（联合用药2000mg/d）°假如须要长期运用或日用剂量已

到达限制性用量时，应考虑更换为阿片类止痛药；如为联合用药，

那么只增加阿片类止痛药用药剂量；考虑到对乙酰树基酚的肝脏毒

性，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂运用时需考虑到对乙酰氨基酚的最

大剂量。

2）阿片类药物。是中、重度难受治疗的首选药物。对于慢性癌

痛治疗，举荐选择阿片受体冲动剂类药物。长期运用阿片类止痛药

时，首选口服给药途径，有明确指征时也可考虑其他给药途径（包括

静脉、皮下、直肠、经皮给药等）。阿片类药物是癌痛治疗的根底用

药，不管是肿瘤相关性难受或抗肿瘤治疗相关性难受（如放疗）。目

前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物有吗啡即释制剂和羟

考酮即释制剂等，长效阿片类药物有吗啡缓释片、羟考酮缓释片、

芬太尼透皮贴剂等,对于癌症相关神经病理性难受，可协助抗抑郁

药和抗惊厥药等。

①剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及平安性存在较大个体差

异，须要渐渐调整剂量，以获得最正确用药剂量，称为剂量滴定。

短效口服制剂的滴定流程如下:

难受

评分

舁*

％

勖

量下调10%-25%,并重新评价病情。

除短效制剂滴定，也可运用阿片类药物口服缓释剂型作为背景

给药，在此根底上备用短效阿片类药物（如吗啡即释口服制剂、羟考

酮即释口服制剂、吗啡或羟考酮注射制剂等），用于治疗爆发性难

受。阿片类口服缓释制剂起始剂量可参照患者难受程度、病情进展

及身体状况来综合确定。对于阿片未耐受的患者，建议起始口服吗

啡缓释制剂10-30mg或盐酸羟考酮缓释片10-20mg（起始口服吗啡制

剂5-15mg或盐酸羟考酮缓释片10mg,Q12h给药）。对于阿片耐受

的患者，可依据滴定前的阿片用药总量及当前难受程度来确定给药

剂量。

起始运用即释阿片类药物进展滴定的癌痛患者，24小时后即可

转换为等效剂量的口服缓释阿片药物。起始运用阿片缓释制剂进展

滴定的患者，其次天的阿片药物用量可依据前一天背景药物用量及

处理爆发痛药物用量之和结合当前的患者难受程度进展调整。难受

限制的目标为尽可能在24-48小时内使难受得到稳定限制。

②维持治疗。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、

羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，

应当备用短效阿片类药物（如吗腓即释口服制剂、羟考酮即释口服制

剂、吗啡或羟考酮注射制剂等）。当患者因病情变更，长效（阿片类）

药物剂量缺乏，或发生爆发性难受时，马上赐予短效阿片类药物，

用于挽救治疗及剂量滴定。挽救剂量为前24小时用药总量的

10M20%。每日短效阿片挽救用药次数大于2次时，应当考虑将前

24小时挽救用药换算成长效阿片类药按时给药。

阿片类药物之间的剂量换算，可参照演算系数表（见附件4）。换

用另一种阿片类药时，仍旧须要细致视察病情，并个体化滴定用药

剂量。

如需削减或停用阿片类药物，那么采纳渐渐减量法，考虑阿片

剂量依据10%-25%削减，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药

量，接着服用两天后即可停药。

③不良反响防治。阿片类药的不良反响主要包括：便秘、恶

心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、澹妄、认知障碍、呼吸抑

制等。除便秘外，阿片类药物的不良反响大多是短暂性或可耐受

的。应把预防和处理阿片类止痛药不良反响作为止痛治疗方案的重

要组成局部。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反响，大多出现在未

运用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天

内，可考虑同时赐予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕

吐，如无恶心病症，那么可停用止吐药。便秘病症通常会持续发生

于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者须要运用缓泻剂防治便

秘。（不良反响处理常用药物见附件5）

关于阿片类药物仍须要强调的是：在选择强阿片类药物起始剂

量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者；一般

不举荐贴剂用于阿片未耐受的患者；吗啡、羟考酮与氢吗啡酮即释

或缓释口服制剂均可用于滴定；缓释强阿片类药物作为背景用药

时，爆发痛的处理应运用纯阿片受体冲动剂，不举荐运用复方制

剂、强痛定、杜冷丁等；在维持治疗过程中可以运用同种长效阿片

类药物的短效剂型进展挽救治疗。

3）协助用药。协助镇痛药物包括：抗惊厥类药物、抗抑郁类药

物、皮质激素、N-甲基-D-天冬氨酸受体（NMDA）拮抗剂和局部麻醉

药等（常用协助用药及用法参考附件6）。协助药物能够增加阿片类

药物止痛效果或产生干脆镇痛作用。协助镇痛药常用于协助治疗神

经病理性难受、骨痛、内脏痛。协助用药的种类选择及剂量调整，

须要个体化对待。常用于神经病埋性难受的协助药物主要有：

①抗惊厥类药物：用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样难受及

烧灼痛，如卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林。加巴喷丁100-300mg

口服，每日1次，逐步增量至300-600mg,每日3次，最大剂量为

3600mg/d；普瑞巴林75T50mg,每日2次，最大剂量600mg/d。

②三环类抗抑郁药：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样

痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度

洛西汀，文拉法辛等。阿米替林12.5-25mg口服，每晚1次，逐步增

至最正确治疗剂量。

药物止痛治疗期间，应当在病历中记录难受评分变更及药物的不

良反响，以确保患者癌痛平安、有效、持续缓解。

3,非药物治疗。用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入

治疗、针灸、经皮电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支

持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，

与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。同时增加患者的随访

和宣扬教化，宣教的内容主要针对患者和家属。详细内容主要包括四

点不良不良反响。

五、门诊癌痛患者管理

门诊癌痛患者管理是癌症难受诊疗标准化管理的重要组成局

部，是连接住院管理与居家管理的“桥梁〃，因此有必要对其进展肯

定标准。在门诊癌痛管理中，强阿片药物的运用是其关键。考虑到门

诊癌痛患者用药依从性，结合住院癌痛患者药物运用的经验，建议门

诊癌痛患者将缓释口服制剂作为首选。对于阿片未耐受患者，中重度

难受起始剂量可运用5T5mg吗啡缓释片或5Tomg盐酸羟考酮缓释片，

ql2h给药，备用即释吗啡片处理爆发痛。对于阿片耐受患者，起始剂

量为前24小时阿片类药物转换成等效吗啡或羟考酮缓释片，ql2h给

药，备用即释吗啡片处理爆发痛。以难受影响睡眠状况及爆发痛次数

为调整依据，每24小时调整一次强阿片药物用量。如难受影响睡眠或

爆发痛次数23次，建议缓释片剂量可酌情增加25%-50机如3天内未

满足限制难受，门诊复诊。医生应确定挽救药物剂量并教化患者运用。

如有必要，需进展强阿片类药物不良反响防治。

六、患者随访和宣教

癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和协作至关重要，应当有针

对性的开展止痛学问宣扬教化。重点宣教以下内容：激励患者主动向

医护人员描述难受的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要局部，忍

痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效限制，患者应当在

医师指导下进展止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止

痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌病治疗时应

用阿片类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物平安放置；止

痛治疗时要亲密视察疗效和药物的不良反响，随时与医务人员沟通，

调整治疗目标及治疗措施。对于门诊与住院的癌痛患者，均应建立书

面随访本，进展定期随访。

附件1癌痛量化评估方法详细操作

1.数字分级法(NRS)：运用？难受程度数字评估量表？(见图1)对

患者难受程度进展评估。将难受程度用0T0个数字依次表示，。表示

无难受，10表示最猛烈的难受。交由患者自己选择一个最能代表自身

难受程度的数字，或由医护人员询问患者：你的难受有多严峻？由医

护人员依据患者对难受的描述选择相应的数字。依据难受对应的数字

将难受程度分为：轻度难受中度难受度-6),重度难受

图1.难受程度数字评估量表

2.面部表情难受评重量表法：由医护人员依据患者难受时的面部

表情状态，比照?面部表情难受评重量表？(见图2)进展难受评估，

适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异

或其他沟通障碍的患者。

图2.面部表情难受评重量表

3.主诉难受程度分级法(VRS)：依据患者对难受的主诉，将难受

程度分为轻度、中度、重度三类。

(1)轻度难受：有难受但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。

(2)中度难受：难受明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡

眠受干扰。

(3)重度难受：难受猛烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受

严峻干扰，可伴自主神经功能紊乱或被动体位。

附件2简明难受评估量表（BPI）

患者姓名：病案号：诊断：

评估时间：评估医师：

1.大多数人一生中都有过难受经验（如稍微头痛、扭伤后痛、牙

痛）。除这些常见的难受外，现在您是否还感到有别的类型的难受？

⑴是⑵否

2,请您在下列图中标出您的难受部位，并在难受最猛烈的部位以

“X〃标出。

3.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您难受最猛烈

的程度。

（不痛）012345678910（最猛烈）

4.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您难受最稍微

的程度。

（不痛）012345678910（最猛烈）

5.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内您难受的平均

程度。

（不痛）012345678910（最猛烈）

6.请选择下面的一个数字,以表示您目前的难受程度。

（不痛）012345678910（最猛烈）

7.您希望承受何种药物或治疗限制您的难受?

8.在过去的24小时内，由于药物或治疗的作用，您的难受缓解

了多少？请选择下面的一个百分数，以表示难受缓解的程度。

（无缓解）010%20%30%40%50%60%70%80%90%100%

（完全缓解）

9.请选择下面的一个数字,以表示过去24小时内难受对您的影

响

（1）对日常生活的影响

（无影响）012345678910（完全影响）

⑵对心情的影响

（无影响）012345678910（完全影响）

（3）对行走实力的影响

（无影响）012345678910（完全影响）

（4）对日常工作的影响（包括外出工作和家务劳动）

（无影响）012345678910（完全影响）

（5）对与他人关系的影响

（无影响）012345678910（完全影响）

（6）对睡眠的影响

（无影响）012345678910（完全影响）

（7）对生活爱好的影响

（无影响〕012345678910（完全影响）

附件3IDPain量表

评分

自测题

是否

您是否出现针刺般难受？10

您是否出现烧灼样难受？10

您是否出现麻木感？10

您是否出现触电般难受？10

您的难受是否会因为衣服或床单的触

10

碰而加剧？

您的难受是否只出现在关节部位？-10

总分：最高分二5最低分二-1

结果分析

总分(12C41

1

根本解除不完全解除考虑患高度考虑患

分析神经病理性神经病理性神经病理性神经病理性

难受难受难受难受

附件4阿片类药物剂量换算表

药物非胃肠给药口服等效剂量

吗啡10mg30mg非胃肠道:口服=1:3

可待因130mg200mg

吗啡（口服）:羟考酮（口

羟考酮10mg

服）=1.5-2:1

等于芬太尼25ug/h连续肠外

芬太尼透皮

（透皮汲取）外用给药

贴剂

或口服吗啡约60mg/d剂量

附件5常见不良反响的药物治疗

不良反

处理用药

响

①通便灵胶囊：5-6粒，一日一次

②麻仁润肠丸：1-2丸，一日两次

便秘③杜秘克（乳果糖口服溶液）：15-45nil/日，早餐后服用

或分为两次

④福松（聚乙二醇4000散）：10g,每日1-2次

①胃复安（甲氧氯普胺）：口服5-lOmg,每日3-4次

②氟哌噬醇：口服厂2%,每日2-3次

③5-羟色胺拮抗剂：格拉司琼，2mg口服每日一次；昂丹

司琼，8ir.g口服每日3次；多拉司琼，100-200mg口服；

恶心

帕洛诺司琼，300ug/kg静滴

④奥氮平：起始剂量每日2.5-5咽，睡前服用，剂量范围

每日5-20mgo

⑤地塞米松：口服0.75-3mg,一日1-2次

©

澹妄②奥氮平：2.5-5mg,每日1-2次

③利培酮：0.5-2mg,每日1-2次