2026年度专项行动医保基金安全排查整治专项方案

2026年度专项行动医保基金安全排查整治专项方案一、总体要求（一）指导思想以保障人民群众健康权益为中心，以健全医保基金监管长效机制为抓手，坚持问题导向、目标导向、结果导向相结合。深入贯彻落实国家关于医疗保障工作的决策部署，聚焦医保基金监管领域存在的深层次矛盾和突出问题，通过开展全方位、多层次、立体化的专项整治行动，严厉打击欺诈骗保行为，切实维护医保基金安全，促进医疗保障制度健康可持续发展。坚持“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的原则，综合运用行政、司法、信用、行业监管等多种手段，构建全领域、全流程的医保基金安全防控体系，确保每一分“救命钱”都用在刀刃上。（二）工作目标通过2026年度专项行动，实现医保基金监管能力显著提升，欺诈骗保高发态势得到根本遏制，定点医药机构服务行为更加规范。具体目标包括：建立健全“互联网+监管”模式，实现智能监控全覆盖；完善部门协同联动机制，形成监管合力；对辖区内定点医药机构现场检查率达到100%，对涉嫌违规违法线索查处率达到100%；追回违规使用的医保基金数量较上一年度有明显提升；曝光一批典型案件，形成强大社会震慑；基本建成源头严防、过程严管、后果严惩的基金监管法治体系、信用体系和社会监督体系。二、组织领导与职责分工为确保专项行动有序开展，成立2026年度医保基金安全排查整治专项行动工作领导小组。（一）领导小组架构领导小组由医疗保障局主要领导任组长，分管副局长任副组长，基金监管科、医保中心、医药服务管理科、信息中心、规划财务科等科室负责人为成员。领导小组下设办公室在基金监管科，负责专项行动的统筹协调、组织实施、信息汇总和情况通报等工作。（二）职责分工1.基金监管科：牵头制定专项行动实施方案，协调组织联合检查，负责案件移送、行政处罚及信用评价工作。2.医保中心：负责日常经办管理环节的核查，提供大数据筛查线索，处理违规费用追回、暂停或解除医保服务协议等事务。3.医药服务管理科：负责完善定点医药机构准入退出机制，制定医疗服务规范，协助开展医疗服务行为监管。4.信息中心：负责医保信息系统安全保障，提供智能监控技术支持，协助提取、分析、比对相关数据，为监管提供技术支撑。5.规划财务科：负责专项行动经费保障，以及基金财务管理与核算监督。6.公安、卫健、市场监管等部门：建立联席会议制度，根据职责分工协助开展调查取证，联合打击涉医违法犯罪行为，整顿医疗服务市场秩序。三、重点排查整治内容本次专项行动将聚焦重点领域、关键环节和突出问题，实施精准打击，确保整治工作取得实效。（一）聚焦虚假诊疗与过度医疗行为重点查处定点医疗机构及其医务人员通过“虚假住院、诱导住院、挂床住院”等方式骗取医保基金的行为。1.虚假住院排查。严查通过伪造医疗文书、伪造票据、虚构医疗服务项目，以及通过体检、义诊等方式免费接送、包吃包住、返还现金等方式诱导不符合住院指征的参保人员住院的行为。重点核查住院患者身份真实性，是否存在“顶替住院”现象，特别是对同一时间段内同一医师签名、同一护士签名记录过多的病历进行穿透式核查。2.过度诊疗排查。严查无指征检查、超适应症检查、重复检查、高套检查项目等行为。重点分析大型设备检查阳性率，对CT、MRI等高值检查项目进行合理性评估。严查无指征用药、超说明书用药、违规联合用药、过度使用辅助性营养性药品等行为。3.分解住院与挂床住院排查。严查定点医疗机构在患者一次住院过程中，通过多次出院结算、再入院的方式，将一次住院分解为两次或多次住院，以获取更多医保定额支付的行为。严查患者在院期间不在床、未接受实质治疗，仅进行简单挂名以骗取床位费、护理费等医保基金的行为。（二）聚焦医保支付方式改革下的违规行为针对DRG/DIP支付方式改革实施过程中出现的新情况、新问题，开展针对性专项排查。1.高套编码行为。严查定点医疗机构通过调整疾病诊断编码、手术操作编码，将低分值病例套用高分值标准进行结算的行为。重点核查“主诊断选择与病历记录不符”、“并发症或合并症（CC/MCC）编码高套”以及“手术操作编码虚设”等情况。2.分解费用行为。严查医疗机构将住院期间应当由医保支付的费用，通过分解处方、让患者到门诊或院外购药等方式转嫁参保人负担，或者将应打包支付的耗材、服务项目拆分收费，规避支付标准的行为。3.推诿重患与低码高编行为。严查医疗机构为了控制成本、获得超额结余留用，推诿病情重、费用高、风险大的重症患者的行为；同时严查为了降低次均费用，将实际病情较重的患者通过低编诊断方式入组，导致医疗服务不足的行为。（三）聚焦药品耗材进销存与结算一致性重点核查定点医疗机构和定点零售药店的药品、医用耗材“进、销、存”台账与医保结算数据的一致性。1.虚假进货与销售。严查通过伪造药品采购发票、随货同行单等凭证，虚构药品库存的行为。严查通过篡改库存系统数据，造成“假库存、真销售”的假象，实际销售并未发生，或者销售非医保药品串换为医保药品进行结算的行为。2.串换药品与耗材。严查定点药店将生活用品、化妆品、保健品等非医保支付串换为医保目录内药品进行刷卡结算的行为。严查医疗机构将高值耗材、自费耗材串换为医保报销耗材，或将国产耗材串换为进口耗材收费等行为。3.违规刷卡与套现。严查定点零售药店为参保人员利用医保凭证套取现金提供便利，或者通过空刷医保卡、刷卡后退还现金等方式，协助参保人员套取医保基金的行为。严查为非定点医药机构提供刷卡结算服务，或者将医保POS机租借给他人使用的行为。（四）聚焦经办机构内部管理与履职风险加强对医保经办机构内部权力的监督制约，防范内部管理风险。1.经办审核风险。严查经办人员在费用审核、待遇支付、定点准入等环节中，是否存在优亲厚友、吃拿卡要、内外勾结、违规审批、违规支付等行为。2.基金财务风险。严查基金收支两条线管理执行情况，是否存在虚报支出、截留挪用、贪污侵占医保基金的行为。严查对账机制落实情况，确保业务系统与财务系统数据一致。3.数据安全风险。严查经办机构数据安全管理，是否存在违规泄露、买卖参保人员个人信息或医保数据的行为，是否存在擅自修改、删除医保结算数据的行为。（五）聚焦异地就医直接结算监管盲区随着异地就医直接结算的普及，异地就医监管成为重点难点。1.异地就医真实性核查。利用国家及省级医保平台数据，对异地就医直接结算数据进行大数据筛查。重点核查异地长期居住人员备案地与实际居住地一致性，以及临时外出就医人员就医行为的真实性。2.跨省协同监管。建立跨省协查机制，对频繁跨省就医、单次大额费用、同一时间在不同省份就医等异常数据进行重点监控。严查利用异地就医监管薄弱环节，通过虚构异地就医发票、病历等材料骗取医保基金的行为。四、实施步骤与时间安排专项行动分四个阶段推进，确保各项工作有序衔接、压茬进行。（一）动员部署与自查自纠阶段（2026年1月1日—2026年2月28日）1.制定方案。结合本地实际，制定具体实施方案，明确任务分工、时间节点和工作要求。召开专项行动启动会，进行全面动员部署。2.广泛宣传。利用官方网站、微信公众号、定点医药机构宣传栏等渠道，广泛宣传医保基金监管法律法规及专项行动政策，营造舆论氛围。3.自查自纠。组织辖区内所有定点医药机构对照排查整治重点内容，开展深入细致的自查自纠。要求机构建立问题台账，明确整改措施和整改时限。对主动自查发现并及时退回资金、整改到位的，可依法依规从轻、减轻或免予处罚。（二）大数据筛查与现场检查阶段（2026年3月1日—2026年8月31日）1.数据筛查。依托医保智能监控系统，运用知识图谱、聚类分析等大数据技术，对结算数据、进销存数据、医疗服务行为数据进行全量筛查。锁定可疑线索，建立疑点数据台账，为现场检查提供精准导航。2.现场核查。根据大数据筛查线索，结合投诉举报线索，采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，组织开展全覆盖现场检查。3.突击检查。对投诉举报集中、大数据筛查问题严重、自查自纠“零报告”但被列为重点监控对象的机构，进行突击检查和专项审计。引入第三方会计师事务所或商业保险公司参与协助核查，提高检查的专业性和客观性。（三）整改处理与联合惩戒阶段（2026年9月1日—2026年10月31日）1.分类处理。对检查发现的违规问题，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关法律法规进行分类处理。对于一般违规行为，约谈机构负责人，责令限期整改，追回违规医保基金，并处以行政罚款或违约金。对于严重违规行为，暂停或解除医保服务协议，暂停医保联网结算资格。对于涉嫌欺诈骗保的犯罪行为，依法移送公安机关处理。2.联合惩戒。建立失信行为名单管理制度，将查实的严重违规失信机构及相关责任人员纳入医保信用黑名单，并依法依规推送至全国信用信息共享平台，实施跨部门联合惩戒，提高失信成本。3.典型曝光。选取一批情节严重、影响恶劣的典型案例，进行公开曝光，形成强大震慑。曝光内容包括机构名称、违法违规事实、处理结果等。（四）总结评估与建章立制阶段（2026年11月1日—2026年12月31日）1.总结评估。对专项行动开展情况进行全面总结，评估专项行动成效，分析存在的问题和不足，形成书面总结报告。2.完善机制。针对专项行动中发现的共性问题和制度漏洞，举一反三，进一步完善医保基金监管制度体系。修订完善定点医药机构服务协议，细化违规情形和处理标准。3.长效监管。固化专项行动中行之有效的经验做法，将突击性整治转化为常态化监管。健全日常巡查、专项检查、飞行检查、专家审查等相结合的多层次检查机制，实现基金监管的常态化、制度化、规范化。五、工作措施与方法为确保专项行动取得实效，采取以下强有力的工作措施和方法。（一）强化大数据智能监管应用1.升级智能监控系统。2026年要全面完成智能监控系统的迭代升级，引入事前提醒、事中预警、事后审核的全流程监管功能。部署人脸识别、生物特征识别等技术，在重点环节、关键岗位进行身份核验，确保“人证一致”。2.建立违规特征库。结合历次检查发现的问题，持续充实和完善医保违规行为特征库，建立针对虚假住院、分解收费、过度诊疗、串换药品等特定违规场景的精准监测模型。3.数据互联互通。加强与卫健、市场监管、公安等部门的数据共享，打通医院HIS系统、药店管理系统与医保结算系统的数据壁垒，实现药品、耗材、诊疗项目等全链条数据追溯。监管维度关键指标预警阈值设定处置措施住院管理住院天数与病情不符住院天数<3天且费用>5000元系统自动预警，人工复核药品管理进销存匹配率库存差异率>5%锁定结算权限，现场核查费用控制次均费用增长率同比增长>30%大数据筛查，专项审计诊疗行为重复检查率同一项目3日内重复检查>2次拒绝支付，约谈医师支付方式DRG/DIP偏差度费用偏差率>20%专家病历评审，追溯（二）深化多部门联合执法机制1.健全联席会议制度。定期召开医保、卫健、公安、市场监管等部门参加的联席会议，通报工作进展，研判监管形势，协调解决重大问题。2.开展联合执法。针对重大案件或复杂案件，成立联合专案组，发挥各自职能优势。公安部门负责查处涉嫌犯罪行为，卫健部门负责查处医疗机构及医务人员违规执业行为，市场监管部门负责查处药品、医疗器械质量及价格违法行为。3.线索移送机制。建立健全部门间线索双向移送机制。医保部门在检查中发现涉嫌违法犯罪线索，及时移送公安机关；公安机关在查处涉医案件中发现涉及医保基金违规线索，及时移送医保部门。（三）完善社会监督与信用评价体系1.建立举报奖励制度。落实欺诈骗保举报奖励制度，扩大宣传覆盖面，鼓励广大群众参与监督。对举报线索查证属实的，及时足额发放奖励资金，并严格保护举报人隐私。2.聘请社会监督员。从人大代表、政协委员、新闻媒体、参保群众中选聘医保基金社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛监督。3.推进信用体系建设。建立定点医药机构和参保人员医保信用档案，制定信用评价指标体系。开展信用评价，根据评价结果实施分级分类监管。对信用等级高的机构减少检查频次，对信用等级低的机构增加检查频次并实施重点监控。六、工作要求（一）提高政治站位，压实主体责任各单位要充分认识开展医保基金安全排查整治专项行动的重要性和紧迫性，将其作为一项重要的政治任务来抓。主要负责同志要亲自部署、亲自过问、亲自协调、亲自督办。要层层压实责任，明确任务分工，确保各项整治任务落到实处、取得实效。坚决克服形式主义、官僚主义，不搞走过场，不搞花架子。（二）严肃工作纪律，规范执法行为在专项行动中，要严格遵守廉洁自律各项规定，严格执行中央八项规定及其实施细则精神。检查人员要规范执法行为，亮证执法，文明执法。对检查中知悉的国家秘密、商业秘密和个人隐私要严格保密。对在专项行动中利用职权谋取私利、徇私舞弊、玩忽职守的，依法依规严肃追责问责。（三）强化宣传引导，营造良好氛围要充分利用传统媒体和新媒体平台，采取多种形式加强医保政策宣传和解读。既要宣传专项行动的成效和典型案例，形成震慑；也要宣传医保基金惠民政策，引导参保人员珍惜医保权益，自觉抵制欺诈骗保行为。要加强舆情监测和引导，及时回应社会关切，为专项行动顺利开展营造良好的