临床达比加群酯药物选择和用药

临床达比加群酯药物选择和用药达比加群酯作为一种直接口服抗凝药（DOACs），与传统维生素K拮抗剂（如华法林）相比，在降低房颤患者卒中及全身性栓塞风险方面疗效相当或更优，且无需常规监测凝血指标，为患者提供了更为便捷的抗凝治疗选择。临床中达比加群酯110mg和150mg两种剂量的药品，该如何选择和应用呢？（一）作用机制及药动学特点达比加群酯是达比加群的前体药物，口服后经非特异性酯酶水解转化为活性成分达比加群，通过竞争性、可逆地与凝血酶的活化位点结合，阻止纤维蛋白原裂解为纤维蛋白，从而阻断凝血瀑布的最终步骤，发挥抗凝作用。

表1

达比加群酯的药动学特点（二）服用方法达比加群酯应整粒吞服，餐时或餐后服用均可，建议用至少100ml水送服。请勿打开、咀嚼或破坏胶囊壳，否则可能大幅增加生物利用度及出血风险。为减少食管损伤等消化道不良反应，建议服药后保持直立或坐位30分钟以上。如出现胃肠道症状，可随餐服用和/或联用质子泵抑制剂。漏服处理：若距下次服药时间＞6小时，可补服；若＜6小时，则跳过漏服剂量，下次按时服药即可，不可双倍服用。注意事项：达比加群酯应保存在原包装中（双铝泡罩包装），因其吸湿后易水解失效，不要提前取出存放。（三）不同剂量的临床应用非瓣膜性房颤根据CHA₂DS₂-VASc评分决定是否用药。CHA₂DS₂-VASc评分≥2分的男性患者和≥3分的女性患者，如无禁忌，推荐抗凝治疗；根据HAS-BLED评分进行出血风险评估，当评分≥3分提示出血风险增加，但不是抗凝禁忌，应纠正可调节的出血危险因素。

（1）150mgbid（每日两次，每次150mg）

适用情况：非瓣膜性房颤患者的标准抗凝剂量

选择依据：RE-LY研究证实，达比加群酯150mgbid在降低房颤患者卒中和全身性栓塞风险方面优于华法林，同时大出血发生率相当，颅内出血风险显著降低。

（2）110mgbid（每日两次，每次110mg）

适用情况：110mgbid

属于减量用药方案。

说明书建议：

①

对于以下患者，推荐

110mgbid：年龄

≥80岁；合并使用维拉帕米；

②

对于以下患者，应基于血栓和出血风险评估选择

150mgbid或110mgbid：中度肾功能不全；胃炎、食管炎、胃食管反流病患者；年龄在75-80岁之间的患者；其他出血风险增加的患者。

达比加群酯较低剂量110mgbid，减量标准：年龄≥75~80岁，与维拉帕米、决奈达隆、胺碘酮、奎尼丁等同服，CrCl30~50ml/min。

《心房颤动:目前的认识和治疗建议(2021)》[2]提到：达比加群酯低剂量110mgbid,减量标准：年龄≥80岁、合用维拉帕米、消化道出血风险高。禁忌用慎与人群

表2达比加群酯的禁忌与慎用人群（四）超说明书低剂量使用药物的风险临床因过度担心出血擅自减至低于推荐剂量，会显著升高血栓、住院、死亡风险，且无法减少大出血事件：（五）达比加群酯与其他抗凝药物间转换达比加群酯→华法林

：CrCl≥50mL/min，联用华法林，3d后停达比加群；CrCl30~50mL/min，联用华法林，2d后停用达比加群；

达比加群酯→LMWH：下次拟服用达比加群酯时启用LMWH达比加群酯→UFH：

停用达比加群酯，下次计划给予达比加群酯时启动UFH，如有其他适应证（如ACS）可提前启动UFH；

DOAC之间互换：停用达比加群酯，下次计划给予达比加群酯时启动其他DOACs；华法林→达比加群酯：停用华法林，INR<2.0时启动达比加群；

LMWH→达比加群酯：停用LMWH，在下一次计划给予LMWH的2h前启动达比加群酯；UFH→达比加群酯：停用静脉UFH后立即启动；（六）肝肾功能不全患者肝脏是合成凝血因子的主要器官，肝功能异常患者常伴凝血功能障碍，出血风险增加，应综合肝功能分级及出血风险评估是否使用达比加群酯。Child-PughA级（≤

6分）：可使用标准剂量达比加群酯治疗，合并肝功能异常的患者应监测肝功能的变化和出血并发症；Child-PughB级（7~9分）：谨慎使用达比加群酯；Child-PughC级（10~15分）：一般不推荐使用；

表3肾功能不全患者的剂量调整注：a表示年龄≥75岁，CrCl30~50mL/min，胃肠道出血史，或合用强效P-gp抑制剂/抗血小板药：110mgbid（七）围手术期药物的调整达比加群酯围手术期用药需根据手术出血风险及患者肾功能分层，规范术前停药、术后重启抗凝时