中国急性创伤救治指南（2023年版）

2026/07/27中国急性创伤救治指南（2023年版）汇报人：急诊创伤救治培训组目录指南制定背景与核心更新创伤失血性休克识别与分级xABCDE评估流程致命性出血控制策略液体复苏与循环管理创伤性凝血病管理创伤镇痛阶梯化方案特殊创伤处理要点院前-院内衔接与团队协作临床实践数据与未来展望01020304050607080910指南制定背景与核心更新01指南制定背景与流行病学创伤死因顺位45岁以下首位死因年就医人次6200万年致死人数70-80万占全国年死亡总数近9%制定背景首版共识填补空白2017年首版《创伤失血性休克中国急诊专家共识》填补国内空白权威机构联合更新2023版由中国人民解放军急救医学专业委员会、中国医师协会急诊医师分会等联合更新GRADE循证标准基于GRADE分级标准，整合最新循证医学证据核心问题失血是"可预防性死亡"主因约30%-40%创伤死亡因大量失血所致黄金救治时间窗极窄休克发生到死亡中位时间仅2小时，时间窗极窄2023版核心更新要点结构优化不再单独阐述病理生理，将知识点融入推荐意见支撑文献简化时间依赖性强的救治环节（如休克识别）所有推荐意见基于GRADE分级，提升可操作性致命性出血控制新增致命性出血控制要点专述，强化早期识别与干预策略液体复苏策略细化液体复苏目标、液体选择及决策转变依据明确复苏终点与液体种类的个体化选择标准凝血病与镇痛拓展创伤性凝血病范畴，首次纳入高凝状态表型明确创伤镇痛阶梯化方案，规范镇痛药物选择创伤失血性休克识别与分级02创伤失血性休克定义更新创伤造成机体大量失血所致有效循环血量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和器官功能受损的临床症候群收缩压<90mmHg脉压<30mmHg高血压者基线下降≥40mmHg病因明确性结合外伤史和出血证据，避免与其他类型休克混淆血流动力学指标新增动态血压监测（脉压差、休克指数）组织灌注评估引入毛细血管再充盈时间（CRT）和中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）快速识别与严重程度评价休克指数估计失血量失血比例程度分级0.6-1.0500-1000ml10%-20%轻度1.0-1.51000-2000ml20%-40%中度>1.5>2000ml>40%重度个体化校正SI受年龄、心血管储备、基础代谢影响，儿童、运动员、老年患者需个体化校正脉压预警脉压<30mmHg是预测紧急手术与大量输血的可靠指标综合评估不可仅依赖单一血压值判断，需结合意识状态、皮肤灌注、尿量综合评估xABCDE评估流程03xABCDE评估流程总览→→→→→xeXsanguination灾难性外出血控制优先使用制式止血带AAirway气道管理，清除异物颈椎保护下开放气道BBreathing呼吸评估处理张力性/开放性气胸CCirculation循环管理控制内出血，建立静脉通路DDisability神经功能评估GCS评分、瞳孔检查EExposure暴露与体温管理保暖防低体温核心理念：传统ABCDE流程未突出止血优先，xABCDE将致命性出血控制前移，与限制性液体复苏策略协同气道与呼吸管理要点气道管理（A）GCS≤8分应尽早行确定性气道管理（气管插管）呼吸管理（B）仰头提颏/托颌法意识丧失者采用仰头提颏法开放气道怀疑颈椎损伤时使用托颌法，避免颈部过伸清除异物与置管清除口腔异物：呕吐物、义齿、血块放置口咽/鼻咽通气管维持气道通畅环甲膜穿刺完全梗阻者紧急穿刺减压使用14G套管针，于甲状软骨与环状软骨间进针张力性气胸患侧锁骨中线第2肋间穿刺减压使用14G穿刺针，后续行胸腔闭式引流开放性气胸无菌凡士林纱布三边固定封闭伤口形成单向活瓣，允许气体排出、阻止进入连枷胸伴呼衰出现呼吸衰竭时早期干预采用正压通气（PEEP5-10cmH₂O）稳定胸壁循环与神经功能评估循环管理(C)触诊桡动脉（收缩压>80mmHg可触及）或股动脉（>70mmHg）无脉搏立即胸外按压（深度5-6cm，频率100-120次/分，按压通气比30:2）建立两条以上大口径静脉通路（16G以上），必要时骨髓腔内输液神经功能评估(D)GCS评分：睁眼（1-4分）、语言（1-5分）、运动（1-6分），总分3-15分双侧瞳孔散大固定提示脑疝晚期，单侧散大伴对侧偏瘫警惕颅内血肿GCS≤8分提示严重脑损伤，需立即降颅压处理暴露与体温管理(E)充分暴露全身检查隐蔽损伤，室温维持25-28度核心体温

<36度立即启动复温（加温输液、暖风机）主动复温·防止低体温致命性出血控制策略04外出血控制技术三步快速止血法1231直接压迫用无菌纱布持续按压伤口至少5分钟，禁止反复查看；血浸透后在原敷料上叠加新层2加压包扎弹性绷带从远心端向近心端螺旋式缠绕，压力以能触及远端动脉搏动为宜3止血带仅用于四肢大动脉喷射性出血，选择上臂上1/3或大腿中1/3，使用宽幅＞5cm制式止血带必须标注上紧时间定时松解每1小时松解1-2分钟，总时间尽量不超过2小时松解时持续按压近心端动脉严禁使用窄幅物品电线、绳索、铁丝等严禁使用特殊出血与内出血控制内出血控制黄金1小时胸腔/腹腔/骨盆大出血需在黄金1小时内完成损伤控制手术或介入栓塞损伤控制手术快速止血、控制污染、暂时关闭介入栓塞血管造影定位、精准栓塞止血伤口填塞止血适用于颈部、腋窝、腹股沟等无法使用止血带的部位填塞需达深部骨膜表面，配合持续外部加压骨盆固定带骨盆骨折伴大出血时规范使用骨盆固定带固定位置：大转子上方水平环绕，收紧至骨盆稳定抗休克裤应用适用于骨盆骨折或下肢大出血充气顺序：双下肢优先，再腹部；收缩压维持90-100mmHg松脱顺序：先腹部后下肢，避免回心血量骤增常见止血误区与禁忌乱拔异物刺入身体的刀具、钢筋、玻璃等严禁拔出，需现场固定后随伤者送医面粉/牙膏撒伤口无科学依据，导致感染并影响医生清创手指伸进伤口不洁操作，增加感染和出血风险禁用窄幅替代物禁用电线、铁丝、尼龙绳等窄幅物品替代止血带禁止反复查看禁止反复掀开敷料查看伤口内脏脱出禁还纳腹部内脏脱出禁止还纳，需用碗/盆覆盖后包扎固定残端禁冰/酒精肢体离断残端禁止直接接触冰或酒精浸泡液体复苏与循环管理05限制性低血压复苏策略限制性低血压复苏策略在出血控制前采用允许性低血压，避免过度输注晶体液破坏血凝块、加重出血核心原则：出血控制前维持允许性低血压，避免过度复苏首选液体平衡盐溶液（乳酸林格液）为首选，限制生理盐水用量，避免高氯性酸中毒大量失血处理早期启动血浆与红细胞输注，按1:1:1比例（红细胞:血浆:血小板）输血阈值Hb<70g/L或Hct<21%时输注红细胞，目标Hb≥70g/L出血控制后由限制性复苏转为确定性复苏，纠正酸中毒和凝血障碍氨甲环酸与药物干预32%死亡率降低创伤后3小时内给药1g成人静脉滴注10分钟8h维持输注后续1g儿童剂量按15mg/kg调整钙剂补充大量输血时监测离子钙，低钙血症影响凝血功能血管活性药出血控制后若低血压持续，可谨慎使用去甲肾上腺素抗纤溶治疗TXA是唯一获强推荐用于创伤早期止血的药物1黄金1小时完成致命出血控制3TXA3小时窗口尽早给药，超期获益降低损伤控制手术出血未控制时尽快实施创伤性凝血病管理06创伤性凝血病管理传统认知创伤性凝血病=低凝状态（出血倾向）2023版新增高凝状态表型同样需关注，微血栓形成可导致器官功能障碍三阶段病理模型阶段时间核心机制临床重点急性失血期0-1小时容量丢失、凝血因子消耗容量复苏与止血并重创伤应激期1-6小时炎症因子风暴、微血栓风险早期TEG/ROTEM监测MOD期6-24小时器官功能障碍保护性通气、肾脏替代预警推荐早期使用TEG/ROTEM动态监测凝血功能预防稀释性凝血病：避免过度输注晶体液高凝阶段警惕DVT和微循环障碍创伤镇痛阶梯化方案07创伤镇痛阶梯化方案原则：镇痛不应掩盖病情，需在充分评估后实施，全程监测意识与呼吸Step1非甾体类抗炎药优先选择，适用于轻中度创伤疼痛代表药物：氯诺昔康、氟比洛芬酯优势：不影响意识评估，无呼吸抑制Step2弱阿片类药物NSAIDs效果不足时升级代表药物：曲马多需注意恶心呕吐等不良反应Step3强阿片类药物严重疼痛时使用代表药物：芬太尼、吗啡合并颅脑损伤时避免使用，影响意识评估和瞳孔观察特殊创伤处理要点08颅脑创伤救治要点2全身创伤发生率排名1全身创伤死亡率排名1小时黄金救治时间窗口"三个正确"原则正确的时间全力缩短受伤到救治间隔，黄金1小时窗口正确的诊断短时间完成关键检查，预判继发性损伤风险正确的处理精准把握手术指征与救治时机院前处置要点保持气道通畅，头偏向一侧防止误吸避免二次搬动，颈椎保护下转运GCS≤8分尽早气管插管手术指征CT示血肿量

>30ml（幕上）或

>10ml（幕下）中线移位

>5mm进行性意识恶化需急诊开颅特殊伤口与脊柱损伤处理腹部内脏脱出禁止将内脏还纳腹腔用无菌纱布或干净塑料膜覆盖用碗/盆/环形硬物扣在脱出物上，再包扎固定肢体离断伤残端用大块敷料覆盖后绷带回返式包扎止血离断肢体用干净敷料包裹，装入防水密封袋密封袋放入冰水混合物中（4度保存）禁止直接接触冰或用酒精浸泡异物插入伤较大异物（刀具、钢筋等）严禁拔出用绷带卷或毛巾卷沿肢体纵轴夹住异物宽带上下固定异物后整体转运脊柱损伤搬运3-4人协同整体平移至脊柱板保持头部与躯干同轴，禁止单人拖拽疑诊颈椎损伤使用硬质颈托+沙袋固定老年创伤特殊考量生理特点心血管储备能力下降，休克代偿表现不典型休克指数判断阈值需个体化调整基础疾病（高血压、糖尿病、抗凝药物使用）影响出血与凝血评估关键风险点轻微外力即可导致严重损伤（如低能量跌倒致髋部骨折、硬膜下血肿）抗凝/抗血小板药物增加出血风险，需早期逆转多重用药增加药物相互作用风险处置原则降低启动创伤团队响应的阈值更积极的影像学评估（低能量机制也需警惕隐匿损伤）严密监测容量反应性，避免复苏不足或过度2023版共识新增老年创伤特殊考量首次纳入指南心血管储备下降老年患者心血管储备能力显著下降，面对创伤失血时，心率增快、血压下降等传统休克代偿表现往往不明显或延迟出现。临床上常见的"血压正常"可能掩盖严重的组织低灌注状态。因此，休克指数（心率/收缩压）的判断阈值需要结合患者基础状态进行个体化调整，不能简单套用年轻成人的标准。早期识别隐匿性休克是老年创伤救治的关键环节。基础疾病影响老年人群常合并多种慢性疾病，高血压、糖尿病等可影响血管舒缩功能和凝血机制；长期抗凝/抗血小板药物使用显著增加创伤后出血风险，且出血更难控制。此外，多重用药带来的药物相互作用可能干扰创伤救治中的关键药物效果。评估出血与凝血状态时，必须将这些基础因素纳入综合考量，必要时尽早启动逆转抗凝治疗，并调整常规的复苏策略与药物选择。院前-院内衔接与团队协作09院前-院内衔接机制信息先行：伤员未到，信息先到标准化交接模型采用ATMIST等标准化信息模型进行交接AAge/年龄TTime/受伤时间MMechanism/损伤机制IInjuries/已识别损伤SSigns/生命体征TTreatment/已做处理转运决策标准I级立即救治心搏骤停、窒息、活动性大出血—直接送手术室II级紧急救治张力性气胸、开放性腹部伤—手术室准备后转运III级紧急观察生命体征稳定但中度损伤—处理后送ICU观察多学科协作与培训体系创伤团队架构6项触发标准：GCS<8分、收缩压<90mmHg等6项指标3人标准护理组：1名5年经验专科护士+2名抢救护士由急诊科主任牵头，外科、麻醉科、影像科、检验科骨干组成触发标准：GCS<8分、收缩压<90mmHg等6项指标3人标准护理组：1名5年经验专科护士+2名抢救护士四级创伤救治网络国家级创伤医学中心—定规则、做培训、抓质控省级创伤中心—区域技术支撑市级创伤中心—承接重症转运县级创伤中心—首诊与初步稳定已覆盖全国90%县级区域系统化培训急诊