中国老年糖尿病诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国老年糖尿病诊疗指南（2023年版）要点解读汇报人：内分泌代谢科目录指南修订背景与老年糖尿病现状老年糖尿病临床特点与诊断分型健康状态综合评估体系血糖控制目标与分层管理生活方式干预策略降糖药物治疗路径与用药规范心血管疾病及危险因素管理并发症筛查与综合管理健康教育与自我管理总结与临床实践要点01020304050607080910指南修订背景与老年糖尿病现状01我国老年糖尿病流行病学现状32.1%65岁及以上人群患病率全球首位1/4占世界老年糖友总数比例四分之一95%+2型糖尿病占比绝对主导患病规模我国65岁及以上人群糖尿病患病率约32.1%，居全球首位老年糖尿病患者占世界老年糖友总数的四分之一95%以上为2型糖尿病，糖尿病前期人群规模庞大"三低"问题突出知晓率低：大量患者未被发现或确诊诊断率低：仅查空腹血糖导致餐后高血糖漏诊率高治疗率低：已确诊患者血糖达标率不理想核心矛盾患病率高与规范化管理水平低之间的落差亟需指南指导指南修订的必要性与目标全方位、全周期标准化综合治理修订背景我国老龄化持续加剧，老年糖尿病患者数量快速增长基层对老年糖尿病特殊性认识不足，照搬成人标准现象普遍缺乏针对老年人生理特点与共病状况的个体化诊疗策略指南核心目标指导临床医师对老年糖尿病患者进行全方位、全周期标准化综合治理推行综合评估与个性化目标，避免"一刀切"落实"四早"理念：早预防、早诊断、早治疗、早达标改善中国老年糖尿病患者的临床结局与生活质量老年糖尿病临床特点与诊断分型02老年糖尿病的鲜明临床特点发病特征两极分化约30%老年前患病、步入老年后延续病程约70%进入老年期后新诊断，以餐后血糖升高为核心表现合并代谢异常比例极高高血压患病率40%~70%，血脂紊乱30%~50%约72%同时合并高血压和血脂紊乱三者并存心脑血管死亡风险增加3倍腹型肥胖远比单纯BMI超标更常见老年综合征高发衰弱肌少症跌倒风险增加认知障碍抑郁多重用药严重削弱自我管理能力，增加不良结局风险症状不典型烦渴、多饮、多尿等经典症状不明显易延误就诊，需提高警惕诊断标准与分型诊断标准（全年龄统一，无老年放宽版）诊断依据阈值静脉空腹血糖≥7.0mmol/LOGTT2小时血糖≥11.1mmol/L随机血糖≥11.1mmol/L糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%无典型症状者需改日重复检测确认诊断老年人肾糖阈随增龄升高，尿糖阴性不能排除糖尿病不可将尿糖作为筛查诊断依据HbA1c检测须在有国际认证标准的实验室进行分型：分为1型、2型和特殊类型糖尿病，老年以2型为主筛查策略与糖尿病前期干预所有老年人群均应定期开展糖尿病筛查筛查建议所有老年人群均应定期开展糖尿病筛查住院老年患者无论既往有无糖尿病病史，均需常规检测血糖高危人群（肥胖、高血压、血脂异常、糖尿病家族史、心血管疾病）每半年筛查一次普通老年人群每年筛查一次筛查方式升级不能仅查空腹血糖，必须增加标准餐后2小时血糖筛查空腹血糖正常但餐后血糖升高的高危人群，建议完善OGTT糖尿病前期干预空腹血糖6.1~<7.0mmol/L餐后2h血糖7.8~<11.1mmol/LHbA1c6.0%~6.4%大庆研究30年随访证实：此阶段启动生活方式干预可延缓发病并减缓脏器损害健康状态综合评估体系03五维综合评估框架1血糖控制水平HbA1c、空腹及餐后血糖、血糖波动情况2胰岛功能水平空腹C肽测定，判断自身胰岛素分泌能力决定用药方向及是否启用胰岛素3并发症及合并症心脑血管病、肾病、眼病、神经病变高血压、高血脂等代谢合并症4脏器功能肝肾功能、心功能，避免药物损伤5个人生活能力自理能力、认知水平、照护条件、经济支持决定方案复杂度与可行性健康状态三层分级标准分级日常活动能力慢性病情况认知功能预期生存期良好（Group1）独立0~2种，控制稳定正常>10年中等（Group2）轻度受损≥3种慢性病轻度认知障碍5~10年差（Group3）明显受损，需长期照护终末期疾病、中重度痴呆、晚期肿瘤中重度障碍<5年依托多学科团队进行老年综合评估，是制定个体化方案的前提（证据A）Group1可追求严格控糖目标，最大限度减少慢性并发症Group2平衡获益与风险，选择中间过渡目标Group3安全优先，避免低血糖与急性高血糖事件血糖控制目标与分层管理04分层血糖控制目标健康状态HbA1c目标空腹/餐前血糖餐后2h血糖良好（Group1）<7.0%4.4~7.0mmol/L<10.0mmol/L中等（Group2）7.0%~8.0%5.0~8.0mmol/L<11.1mmol/L差（Group3）8.0%~8.5%5.5~9.0mmol/L<12.0mmol/LGroup1严格目标年龄较轻、病程短、无低血糖史、无严重心血管并发症者，可进一步控制至HbA1c<6.5%以获得长期获益Group3放宽目标预期生存期更短、反复低血糖者，可放宽至HbA1c不超过9.0%以HbA1c和点血糖值作为核心评估指标血糖波动指标必要时可作为补充指标（证据C）TIR与血糖波动管理老年糖友TIR目标>70%血糖在目标范围内时间占比对应HbA1c约6.7%~7.0%TIR定义24小时内血糖处于3.9~10.0mmol/L范围的时间占比控制目标老年糖友TIR应>70%，降低微血管和大血管损伤风险临床获益提高TIR有助于降低微血管和大血管损伤风险为何不能只看HbA1c时间维度局限HbA1c是2~3个月平均值，无法反映血糖波动情况相同数值，不同结局两人HbA1c同为7%，一人血糖平稳，一人忽高忽低——后者血管损伤更大低血糖风险盲区低血糖时间（<3.9mmol/L）越少越好，严重低血糖（<3.0mmol/L）必须避免宁高勿低一次严重低血糖可能诱发心梗、脑梗甚至致命严重低血糖必须避免老年控糖重要原则生活方式干预策略05营养管理要点生活方式干预是基础治疗，所有老年糖尿病患者均应接受（证据A）膳食原则碳水化合物占比45%~55%，粗细搭配，先菜后主食优质蛋白1.2~1.5g/kg理想体重/天（鱼、肉、蛋、奶、豆制品）合并慢性肾功能不全非透析期也无需过度限制蛋白质摄入少食多餐，避免暴饮暴食，控制油盐糖摄入营养评估与干预尽早发现营养不良，适度增加蛋白质和能量摄入常规补充钙与维生素D，预防骨质疏松与肌少症避免过度节食，兼顾老年人群营养需求与耐受度体重管理推荐BMI维持在20~26kg/m²BMI低于18.5kg/m²的消瘦患者需营养干预适度增重不推荐追求过低体重运动与行为管理运动处方可自主活动者每周150分钟中等强度有氧运动（快走、太极、慢跑），搭配每周2次轻中度抗阻运动维持肌肉量平衡功能差、合并骨关节疾病者避免剧烈运动，做好防跌倒防护活动受限者尽量保持离床活动，能坐不躺、能站不坐运动安全证据A运动前需完成运动风险评价和运动能力评估运动前测血糖，避免低血糖发生警惕运动中及运动后低血糖，一旦发生及时处理戒烟限酒严格戒烟，包括避免吸入二手烟不推荐饮酒；确需饮酒者每日酒精摄入量男性≤25g女性≤15g禁止空腹饮酒以预防低血糖降糖药物治疗路径与用药规范06降糖药物选择总原则结合健康状态分层和血糖目标制定降糖方案证据B核心原则生活方式干预是基础，单纯生活方式治疗不达标时启动药物治疗优先选择低血糖风险小的药物优先选择方案简单、依从性高的药物充分考虑肝肾功能状态，按eGFR分层调整用药用药路径逻辑无禁忌者：二甲双胍为一线首选合并ASCVD、心衰或CKD：优先SGLT2i或GLP-1RA以餐后血糖升高为主：优选α-糖苷酶抑制剂低血糖风险高：选择DPP-4i或GLP-1RA胰岛素治疗强调"去强化"，避免过度追求低数值二甲双胍：一线基石用药除非有禁忌症，全程保留在治疗方案中降糖安全降糖效果确切，单药不增加低血糖风险心肾保护不增加体重，有心血管保护证据经济实用性价比高，适合长期使用肾功能分层调整eGFR水平用药建议≥45ml/min起始剂量减半至250~500mg/日30~44ml/min减量至500~1000mg/日，每月复查<30ml/min禁用注意事项随餐服用减轻胃肠不适长期服用需补充维生素B12禁止饮酒，低血糖风险升高6.8倍严重肝功能不全、急性心衰、碘造影前48小时禁用心肾保护药物：SGLT2i与GLP-1RASGLT2抑制剂列净类达格列净、恩格列净机制：通过排尿排糖降糖，降低心衰住院风险，延缓肾功能恶化注意事项每日饮水1500~2000mleGFR<30ml/min禁用严重泌尿生殖道感染、血容量不足者禁用GLP-1受体激动剂周制剂司美格鲁肽核心优势减重降压心血管保护周制剂方便老年患者使用可能有胃肠道反应（恶心、腹泻），需在医生指导下使用指南推荐逻辑合并ASCVD或高危因素优先GLP-1RA或SGLT2i合并心力衰竭优先SGLT2i合并慢性肾病优先SGLT2i，或ACEI/ARB联合SGLT2i和非甾体MRA三联方案其他降糖药物与用药禁忌α-糖苷酶抑制剂代表药阿卡波糖、伏格列波糖需与第一口饭同服否则药效下降70%以上几乎不引起低血糖，不经肝肾代谢，肝功能异常者可用严重肾功能不全、肠道梗阻者禁用DPP-4抑制剂利格列汀、西格列汀等，低血糖风险低部分药物无需根据肾功能调整剂量磺脲类/格列奈类用药红线格列本脲、氯磺丙脲等长效制剂65岁以上老人避免使用低血糖风险高5.2倍中短效制剂仅适合认知正常、肾功能好、有家人照护者起始剂量减半，用药后30分钟内必须进食进餐延迟半小时，低血糖发生率升至41.5%胰岛素治疗：强调"去强化"胰岛素治疗"去强化"策略优先基础胰岛素或德谷门冬双胰岛素，严重低血糖发生率降低57.2%禁忌人群对胰岛素成分过敏者禁用当下发生低血糖者禁用慎用情况注射部位有硬结或感染者慎用联合长效磺脲类药物时需格外谨慎衰弱与认知障碍患者起始剂量降至0.1U/kg/日必须由家人协助注射和监测血糖患者不可自行调整剂量血糖监测分层管理达标稳定者每周2~4次空腹或餐后血糖调整/波动期每日4~7次，关注餐后与夜间低血糖心血管疾病及危险因素管理07血压与血脂管理目标血压控制目标健康状态收缩压目标一般老年患者<140mmHg合并ASCVD且能耐受<130mmHgGroup3（差）<150mmHg降压首选ACEI或ARB，不建议两者联合钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体阻滞剂可作为联用备选血脂管理首选他汀类药物2.6一般患者mmol/L以下1.8合并ASCVDmmol/L以下适当放宽Group3患者抗血小板治疗合并ASCVD患者推荐每日服用阿司匹林75~150mg并发症筛查与综合管理08并发症筛查与综合管理一级预防降低糖尿病发病率糖尿病前期人群生活方式干预，高危者药物预防二级预防减少心脑肾并发症确诊后立即启动生活方式干预，HbA1c≥7.0%及时加用口服药三级预防降低致死致残率每年至少一次并发症筛查，降糖降压调脂综合治疗肾三联疗法ACEI/ARB+SGLT2i+非甾体MRA，按CKD分期细化用药禁忌与剂量调整心脑血管评估肾功能眼底检查足部检查神经病变骨密度营养状态认知功能情绪状态健康教育与自我管理09健康教育与"四会"技能会生活掌握个性化饮食和运动方案根据个体情况制定合理控制总热量摄入选择适宜运动方式会检测学会正确使用血糖仪掌握指尖血糖监测了解不同监测模式空腹与餐后血糖会用药知晓药物效用与服药时间了解各类降糖药特点识别药物副作用尤其防范低血糖会就诊定期评估与及时就医学会识别急症信号掌握就医时机配合医生调整方案总结与临床实践要点10核心要点回顾个体化评估、分层管理、安全