中国术后疼痛管理指南（2023年版）

2026/07/27中国术后疼痛管理指南（2023年版）汇报人：麻醉与疼痛管理科目录指南背景与核心定位术后疼痛评估体系多模式镇痛核心策略非药物镇痛干预措施特殊人群管理要点质量控制与实施展望010203040506指南背景与核心定位01指南制定背景与临床需求7000万+台年手术量全国规模10%+CPSP发病率最低估计700万+年新增患者慢性疼痛临床痛点评估不规范镇痛方案不统一慢性疼痛预防意识薄弱指南制定方法GRADE分级体系评价证据质量德尔菲法多轮论证达成共识结合中国患者特点本土化调整指南核心原则与目标动态评估疼痛评估贯穿术前、术中、术后全程非单次静态评分，强调持续性监测多模式镇痛核心联合不同机制镇痛方法，增效减毒减少阿片类用量30%-50%个体化干预依据手术类型、疼痛风险分层、合并症评估制定精准方案，实现个体化镇痛术后疼痛评估体系02评估工具选择与适用场景评估工具适用人群评分方式临床特点NRS认知功能正常成人0-10分数字自评操作简便，信效度高，首选工具VAS文化程度较高患者10cm直线标记测量精度高，视力障碍者受限FPS-R认知障碍/语言障碍者6种表情对应0-10分观察者辅助，直观易用BPS/CPOT机械通气/意识障碍者行为指标综合评分面部表情+肌张力+通气顺应性选择原则：同一患者全程使用同一工具，确保评估结果纵向可比评估频率与时机规范标准化评估时序1术前完成基线评估记录既往疼痛史、阿片类药物使用史、镇痛过敏史→2术后24h内每2-4小时评估1次镇痛药物调整后30分钟复评→3术后24-72h每4-6小时评估1次持续动态监测→4术后72h后根据控制情况调整每日2次→5高风险患者延长评估至术后7天胸科手术、骨科大手术、慢性疼痛史关键评估内容疼痛强度静息痛vs运动痛vs突发痛疼痛性质锐痛/钝痛/烧灼样痛，提示不同病理机制功能影响咳嗽、翻身、睡眠干扰程度疼痛风险预评估与分层术前CPSP高危因素识别与分层管理策略术前高危因素识别术前中重度疼痛（NRS≥4分），OR值2.1-4.3焦虑/抑郁状态（PHQ-9/GAD-7≥10分），OR值1.8-3.2手术类型：截肢、开胸、乳腺癌根治术为高风险年龄＜50岁或＞70岁吸烟史、肥胖（BMI≥30）、遗传易感性（COMT基因多态性）分层管理策略低危常规多模式镇痛方案中危强化术前预防性镇痛，延长术后监测周期高危术前制定个体化预防干预方案，多学科联合管理，降低CPSP发生率多模式镇痛核心策略03区域神经阻滞的优先应用区域神经阻滞核心机制直接阻断伤害性刺激传导显著减少全身阿片类药物用量降低阿片相关不良反应风险改善术后恢复质量胸科手术超声引导下竖脊肌平面阻滞（ESPB）或胸椎旁阻滞（TPVB），覆盖肋间神经，降低肺不张风险骨科手术全膝关节置换推荐股神经+坐骨神经联合阻滞；全髋关节置换推荐腰丛阻滞或筋膜间平面阻滞（FICB）腹部手术腹腔镜推荐腹横肌平面阻滞（TAP）；开腹手术联合切口浸润（0.2%罗哌卡因，1ml/cm）脊柱手术椎旁阻滞或局部切口浸润（0.2%罗哌卡因，总量20-30ml）基础镇痛药物：NSAIDs与对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（NSAIDs）作用机制抑制COX减少前列腺素合成，对炎性切口痛效果显著优选COX-2抑制剂塞来昔布、帕瑞昔布，降低胃肠道及心血管风险禁忌人群肌酐清除率＜30ml/min慎用，消化道溃疡活动期禁用联合用药优势联用阿片类时可减少阿片用量30%-50%对乙酰氨基酚中枢作用机制中枢性COX抑制为主，无胃肠道及血小板抑制风险适用人群适用于NSAIDs禁忌患者（消化道溃疡、哮喘）剂量限制成人每日最大剂量≤4g，肝功能不全者≤2g联用禁忌避免与含对乙酰氨基酚的复方感冒药联用中重度疼痛：阿片类药物阶梯管理滴定用药核心原则低剂量起始·逐步调整至有效剂量5-10mg/12h羟考酮缓释片起始剂量口服给药首选·缓释剂型为主5-10分钟PCA锁定时间患者自控镇痛·芬太尼/舒芬太尼口服给药缓释剂型为主羟考酮缓释片起始5-10mg/12h评估周期每2-4小时评估镇痛效果剂量调整未缓解则增加25%-50%剂量静脉给药PCA模式推荐患者自控镇痛模式芬太尼参数背景0.5-1μg/h，单次0.5-1μg，锁定5-10分钟舒芬太尼背景剂量0.1-0.3μg/kg/h不良反应监测呼吸抑制呼吸频率＜8次/分、SpO2＜95%需紧急干预恶心呕吐预防性给予5-HT3受体拮抗剂便秘预防性使用缓泻剂辅助镇痛药物的联合应用抗惊厥药神经病理性疼痛辅助加巴喷丁：300mg/日起始，逐步滴定至1800-3600mg/日，分3次服用普瑞巴林：75mgbid起始，最大剂量300mg/日，生物利用度优于加巴喷丁适用于术前焦虑明显或神经损伤风险高的手术局部麻醉药浸润核心推荐0.25%-0.5%罗哌卡因切口分层浸润，提供术后6-12小时镇痛减少早期阿片类需求，操作简便，安全性高NMDA受体拮抗剂预防中枢敏化氯胺酮低剂量（0.1-0.3mg/kg/h）辅助镇痛，预防中枢敏化与阿片耐受适用于阿片类需求量大或慢性疼痛史患者患者自控镇痛（PCA）技术规范技术原理电子微泵双模式给药预设背景输注+患者自控追加，维持稳定血药浓度，减少波动导致的镇静过度或镇痛不足单次剂量上限如吗啡

0.5-2mg/次，防止单次过量锁定间隔双重保险5-15分钟机械/电子双重锁定，防止药物过量给药途径选择静脉PCA（PCIA）适用于全身麻醉后，药物选择芬太尼或舒芬太尼硬膜外PCA（PCEA）适用于胸腹部手术节段性镇痛，联合局麻药与阿片类皮下PCA适用于长期镇痛需求或静脉通路受限患者参数个体化依据年龄、体重、肝肾功能及创伤程度，调整背景输注量与追加量个体化精准调控预防性镇痛与ERAS整合术前或术中提前干预，阻断疼痛信号传导，降低中枢敏化风险术前患者教育+预防性镇痛患者疼痛教育，预防性口服塞来昔布200mg或加巴喷丁300-600mg术中区域阻滞+限制性阿片区域阻滞+切口浸润，限制性阿片类药物使用术后多模式镇痛+早期活动多模式镇痛维持，早期活动评估，及时降阶梯处理疼痛控制稳定后过渡NRS≤3分时，从静脉PCA过渡至口服缓释剂型，可降低术后24小时疼痛强度30%-50%逐步减少阿片类用量以NSAIDs和对乙酰氨基酚维持基础镇痛，实现阿片类药物降阶梯不同手术类型镇痛方案推荐手术类型区域阻滞基础药物中重度方案胸科手术ESPB/TPVB塞来昔布+对乙酰氨基酚PCA+加巴喷丁全膝关节置换股神经+坐骨神经阻滞帕瑞昔布+对乙酰氨基酚PCA+切口浸润全髋关节置换腰丛阻滞/FICB塞来昔布+对乙酰氨基酚口服羟考酮腹腔镜腹部TAP阻滞氟比洛芬酯+对乙酰氨基酚口服羟考酮开腹手术切口浸润+TAP帕瑞昔布+对乙酰氨基酚PCA+辅助用药脊柱手术椎旁阻滞塞来昔布+对乙酰氨基酚PCA+氯胺酮非药物镇痛干预措施04物理干预方法冷敷与热敷术后48小时内：冷敷冰袋包裹毛巾冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，收缩血管减轻肿胀疼痛术后48小时后：热敷湿热毛巾热敷，每次20分钟，每日3次，促进血液循环缓解肌肉紧张禁忌症伤口皮肤破损处禁用，感觉减退区域慎用经皮神经电刺激（TENS）低频电流干扰疼痛信号传导，基于闸门控制理论可使30%-50%患者疼痛评分降低，无全身副作用适用于慢性术后疼痛辅助管理体位护理腹部手术半卧位（床头抬高30-45度），减轻腹壁张力四肢手术抬高患肢15-30cm，促进静脉回流消肿止痛脊柱手术轴线翻身，保持脊柱中立位心理干预与环境优化环境优化要点40分贝以下噪音控制相当于轻声交谈水平，减少听觉刺激22-25℃室温，50%-60%湿度维持人体舒适体感，降低应激反应柔和暖色调照明避免强光直射，营造温馨氛围疼痛评分降低约1.2分研究显示环境优化可显著改善疼痛感知中医传统疗法辅助镇痛针灸疗法调节内啡肽等神经递质缓解疼痛结合常规治疗可降低疼痛评分20%-40%需由资质中医师操作，避开手术伤口区域穴位按摩常用穴位：足三里、内关、合谷等患者及家属可学习操作，安全性高持续性钝痛力度可稍大，痉挛性绞痛轻柔按摩政策支持国家卫健委鼓励有条件医院充分发挥中医药在疼痛管理中的独特优势中西医结合镇痛方案可作为多模式镇痛的重要补充中西医结合多模式镇痛神经递质调节机制针灸通过刺激特定穴位，促进内源性阿片肽（内啡肽、脑啡肽等）释放，激活下行性疼痛抑制通路，实现中枢性镇痛效应穴位操作安全性穴位按摩无创、易掌握，患者及家属经培训后可自主实施；需根据疼痛性质调整手法——持续性钝痛可适度加重力度，痉挛性绞痛则宜轻柔缓和多模式镇痛补充地位中医传统疗法与现代药物镇痛协同，可减少阿片类药物用量、降低不良反应，是国家政策明确鼓励的术后疼痛管理优化路径特殊人群管理要点05老年患者术后镇痛管理药代动力学特点肝肾功能减退，药物清除率降低，半衰期延长中枢神经系统敏感性增加，呼吸抑制风险显著升高用药调整原则阿片类起始剂量减半，滴定速度放缓优先选择外用NSAIDs，口服NSAIDs采用最小有效剂量、最短疗程避免使用长效镇静药物，警惕术后谵妄风险密切监测呼吸频率（＜8次/分需紧急干预）及镇静评分评估工具适配认知功能减退者优先使用FPS-R或CPOT行为量表关注疼痛对日常活动能力的影响，而非仅关注静息痛评分儿童与认知障碍患者管理认知障碍患者评估工具选择4岁以上使用FPS-R，婴幼儿使用FLACC行为量表药物剂量计算对乙酰氨基酚10-15mg/kg/次，24小时总量≤75mg/kgNSAIDs选用布洛芬5-10mg/kg/次，避免使用尼美舒利局部浸润麻醉安全有效，推荐广泛使用行为指标评估无法主诉疼痛，依赖行为指标评估，需密切观察患者非语言表现量表使用使用BPS或CPOT量表：面部表情、身体活动、肌张力、发声/通气顺应性保守镇痛方案镇痛方案需更加保守，加强用药后行为观察，确保用药安全家属参与评估家属参与评估，提供基线行为对照，协助识别疼痛相关行为变化慢性疼痛史与阿片耐受患者术前专项评估详细记录慢性疼痛病史、当前用药方案及日等效吗啡剂量识别阿片耐受状态（持续使用≥7天）评估心理共病（焦虑/抑郁），OR值1.8-3.2为CPSP高危因素围术期管理策略术前不停用基础阿片类药物，维持原有日剂量术中联合区域阻滞+氯胺酮，预防阿片耐受加重术后PCA参数需上调，背景剂量覆盖基础需求辅助加巴喷丁/普瑞巴林增强镇痛，减少阿片增量出院过渡制定明确的降阶梯计划，避免长期依赖疼痛科随访，多学科联合管理孕产妇术后镇痛管理非药物干预优先，药物选择兼顾哺乳安全与胎儿影响药物选择对乙酰氨基酚为首选，安全性最高NSAIDs短期使用（避免孕晚期，可能影响动脉导管闭合）阿片类可选吗啡（乳汁/血浆比低），避免使用哌替啶（活性代谢物蓄积）哺乳期用药后4-6小时内暂停哺乳非药物干预强化体位调整、冷热敷、呼吸放松训练中西医结合方案（参考2023昆士兰分娩疼痛管理指南）家属陪伴与心理支持剖宫产专项推荐椎管内镇痛（PCEA）联合口服对乙酰氨基酚CPSP发病率10%-18%，需关注远期随访10%-18%剖宫产术后慢性疼痛（CPSP）发病率安全用药窗口4-6小时哺乳期暂停哺乳质量控制与实施展望06镇痛质量监测指标体系过程指标结局指标数据采集与反馈术后24小时内疼痛评估完成率NRS≥4分患者镇痛方案调整率多模式镇痛方案执行率术后24小时静息痛NRS≤3分达标率术后48小时运动痛NRS≤4分达标率镇痛相关不良反应发生率（呼吸抑制、恶心呕吐、尿潴留）患者疼痛管理满意度统一使用标准化疼痛评估记录单交接班重点核查未控制疼痛（NRS≥4分）患者处理进展定期汇总分析，识别系统性薄弱环节常见不良反应识别与处理不良反应识别要点处理措施呼吸抑制呼吸频率＜8次/分，SpO₂＜95%，意识障碍立即停药，纳洛酮0.04-0.1mg静推，气道支持恶心呕吐术后24小时内高发，女性风险更高预防性5-HT₃受体拮抗剂，避免空腹便秘阿片类几乎不可避免预防性缓泻剂，增加膳食纤维与水分尿潴留下腹膨隆、排尿困难，椎管内镇痛高发诱导排尿，必要时导尿，调整镇痛方案镇静过度Ramsay评分≥5分，唤醒困难减少阿片剂量，停用镇静辅助药预警机制：