中国纤维肌痛诊疗指南（2023年版）

2026/07/27中国纤维肌痛诊疗指南（2023年版）汇报人：风湿免疫科目录指南制定背景与疾病概述发病机制与核心病理诊断标准与鉴别诊断病情评估工具体系多模式整合治疗策略心理共病的识别与处理患者管理与长期随访01020304050607指南制定背景与疾病概述01指南制定背景发起机构中华中医药学会风湿病分会海峡两岸医药卫生交流协会风湿免疫病学专业委员会纤维肌痛综合征中西医研究学组首都中西医结合风湿免疫病研究所方法学支持兰州大学循证医学中心GRADE中心制定依据GRADE分级体系国际实践指南报告标准（RIGHT）针对11个临床问题给出循证推荐意见核心目标推动风湿免疫科、心理科、疼痛科等多科室高度重视FMS的综合管理实现早期识别与干预早筛查、早评估、早治疗疾病概述与流行病学疾病定义纤维肌痛综合征（FMS）是以慢性弥漫性疼痛、睡眠障碍、疲劳和认知障碍为核心症状的慢性疼痛性疾病1.3%~8%全球患病率2第二大风湿性疾病仅次于骨关节炎高发年龄40~60岁为高发年龄段性别差异女性明显多于男性，男女比约1:2~1:7年龄趋势患病率随年龄增长呈上升趋势国内特点我国FMS患者临床症状程度可能较国外偏轻，增加诊断难度中医病名：筋痹2018年中华中医药学会风湿病分会论证确定我国FMS临床痛点90%患者首次就诊未获FMS诊断国内报道显示，纤维肌痛综合征识别率极低缺乏特异性指标无特异性实验室诊断指标，基层医生常因"检查结果正常"而排除器质性疾病临床表现复杂患者主诉差异大，表现多样，易与多种慢性疼痛疾病混淆基层认知不足对FMS认知不足，缺乏系统鉴别诊断思维抗核抗体阳性误诊部分患者低滴度抗核抗体阳性，易误诊为未分化结缔组织病2年确诊延迟严重首次确诊平均延迟2年，提示在我国FMS极易漏诊发病机制与核心病理02中枢敏化：核心病理机制中枢敏化纤维肌痛的核心病理机制本质解释患者的中枢神经系统对疼痛信号"过度放大"，轻微刺激也会产生强烈痛感轻微刺激反应正常无害的刺激即可触发强烈疼痛反应，痛阈显著降低痛觉放大环路兴奋性递质升高与抑制性递质降低形成恶性循环，使疼痛持续存在并扩散多因素交互致病模型遗传因素家族遗传为较明确的致病因素，一级亲属患病风险显著升高心理社会因素长期工作压力、焦虑、抑郁等增加发病风险环境触发因素创伤事件、感染、手术等可诱发疾病发作肠道菌群失衡通过影响神经内分泌或免疫系统参与发病神经内分泌异常下丘脑-垂体-靶腺轴功能失调与症状持续相关多因素交互致病模型FMS发病是多因素交互作用的结果单一机制无法解释全部临床表现心身共病的双向机制双向作用机制2023指南更新首次系统补充心理共病诊疗内容，打破既往"重躯体、轻心理"的认知局限，明确强调心身同治的重要性基层医师应建立心身共病诊疗思维，实现从"单纯止痛"到"心身同治"的转变疼痛信号持续输入加重情绪障碍焦虑抑郁状态降低疼痛阈值，放大痛觉感受两者形成恶性循环，互为因果主动筛查临床启示接诊慢性广泛性疼痛患者筛查焦虑抑郁不局限于躯体症状诊断标准与鉴别诊断03诊断标准演进1990年ACR分类标准持续3个月以上的全身性疼痛分布于躯体两侧、腰上下部及中轴18个压痛点中至少11个部位疼痛局限性受检查者手法和患者个体差异影响大，基层可操作性不足2016年ACR修订标准采用WPI（广泛疼痛指数）+SSS（症状严重程度量表）量化评分弱化压痛点计数的必需性，更符合临床实际诊断不排斥其他疾病共存，可合并诊断指南推荐WPI+SSS量化评分革新临床诊断VS2016年ACR诊断标准详解WPI：既往1周内19个疼痛部位计分（0~19分）；SSS：三大症状评分（0~9分）+躯体症状评分（0~3分），总分0~12分标准一：评分组合（满足A或B任一条件）条件WPI（广泛疼痛指数）SSS（症状严重程度评分）条件A≥7分≥5分条件B4~6分≥9分2标准二：广泛性疼痛必须存在广泛性疼痛，5个区域中至少4个区域存在疼痛（不包括下颌、胸部和腹部）3标准三：症状持续时间弥漫性症状至少持续3个月排除性诊断的必要性炎性关节炎类风湿关节炎脊柱关节炎代谢性疾病甲状腺功能减退维生素D缺乏神经病理性疼痛糖尿病周围神经病变带状疱疹后神经痛精神心理疾病抑郁症焦虑症需鉴别原发或继发推荐排除性检查血常规、炎症指标（CRP/ESR）甲状腺功能、维生素D水平自身抗体（必要时）特殊注意部分患者低滴度抗核抗体阳性，需与未分化结缔组织病仔细鉴别鉴别诊断要点鉴别疾病关键鉴别特征肌筋膜疼痛综合征局限性压痛伴触发结节，无广泛性疼痛类风湿关节炎关节肿胀、晨僵>1h、RF/抗CCP阳性脊柱关节病炎性背痛、HLA-B27阳性、骶髂关节影像改变甲状腺功能减退TSH升高、FT4降低，替代治疗后疼痛缓解慢性疲劳综合征以疲劳为主，疼痛非核心，运动后疲劳加重风湿性多肌痛ESR/CRP显著升高，激素治疗反应迅速临床表现不典型的疑似FMS者，建议转诊至风湿免疫科协助诊断病情评估工具体系04多维度评估理念突破"以疼痛为中心"的传统评估模式构建多维度综合评估体系症状严重程度FIQR/FIQ心理状态HADS疼痛与功能VASWPI+SSS生活质量SF-36初诊全面评估治疗期每4~6周复评稳定期每3个月评估核心创新多维度涵盖症状、功能、心理、生活质量四大维度核心评估工具详解<39轻度39~59中度≥60重度客观量化·动态追踪FIQR修订版纤维肌痛影响问卷10个条目评估功能、整体影响和症状三个维度总分0~100分，分数越高影响越大分度标准：轻度<39分、中度39~59分、重度≥60分HADS医院焦虑抑郁量表各7项评估焦虑和抑郁总分0~21分，≥8分提示存在临床意义焦虑/抑郁亚量表独立计分双维度同步筛查，互不干扰WPI+SSS动态监测治疗有效定义：WPI降低≥2分或SSS降低≥2分，或FIQR降低≥14%用于疗效判定和方案调整的客观依据多模式整合治疗策略05治疗原则与目标医患共同参与核心革新：非药物治疗被提升至"核心地位"，彻底摒弃"单一药物止痛"的传统思路循序渐进的多学科治疗模式医患双方共同参与治疗决策，建立协作式诊疗关系改善症状、恢复功能、提升生活质量治疗目标聚焦功能恢复与生活质量，而非"根治"疾病1第一阶梯患者教育+有氧运动/力量训练2第二阶梯心理治疗（伴情绪障碍者）+药物治疗（严重疼痛/睡眠障碍者）3第三阶梯多学科综合干预（康复科、心理科、疼痛科协作）一线药物治疗及时调整治疗方案5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂度洛西汀60mg/d，改善疼痛、疲劳和情绪，30mg/d起始滴定米那普仑100~200mg/d，对疲劳和认知障碍改善突出钙离子通道调节剂普瑞巴林150~450mg/d，改善疼痛和睡眠，75mg/d起始缓慢滴定用药要点起始小剂量滴定，减少头晕、恶心等不良反应单药疗效不佳可考虑SNRI与普瑞巴林联合治疗4~6周评估疗效，无效则调整方案二线药物与禁用药物二线药物一线无效或不耐受者使用不推荐药物避免常规使用2二线药物3不推荐药物加巴喷丁900~2400mg/d疗效弱于普瑞巴林曲马多短期≤3个月避免依赖风险，疗程严格限制NSAIDs对中枢敏化无明确作用，仅合并外周炎症者可辅助使用阿片类无循证证据，可能加重中枢敏化，增加依赖风险糖皮质激素对FMS无效，不推荐使用基层医师应避免习惯性处方NSAIDs或阿片类药物治疗FMS中医药治疗证型核心表现推荐方药肝郁气滞证情绪抑郁、胁肋胀痛、疼痛随情绪波动逍遥散加减气血两虚证面色萎黄、神疲乏力、疼痛绵绵归脾汤加减寒湿痹阻证畏寒怕凉、遇寒痛增、肢体沉重蠲痹汤加减肝气郁滞筋脉失养气血痹阻针灸治疗推荐穴位：合谷、太冲、足三里等疗效说明可短期缓解疼痛并改善生活质量非药物治疗：运动干预心身运动01太极拳结合呼吸与动作，缓解肌肉紧张02瑜伽结合呼吸与动作，缓解肌肉紧张03八段锦结合呼吸与动作，缓解肌肉紧张有氧运动快走每周3~5次游泳每次20~30分钟骑自行车低强度起步其他轻微出汗为宜推荐等级最高关键原则循序渐进，避免疲劳；若运动后疼痛加重需调整计划感觉运动训练舞蹈减轻疼痛并改善身体协调性平衡训练减轻疼痛并改善身体协调性循序渐进避免疲劳；若运动后疼痛加重需调整计划非药物治疗：心理与物理干预心理干预认知行为疗法（CBT）重塑疼痛认知，识别负面思维，建立积极应对策略正念冥想每日10~15分钟专注呼吸训练，减少对疼痛的过度关注适用人群伴有焦虑、抑郁或对疾病过度恐惧的患者物理治疗针灸短期缓解疼痛，改善生活质量水疗32~35℃温水泳池低强度运动，利用浮力减轻关节压力全身振动治疗辅助改善肌肉僵硬和疼痛心理共病的识别与处理06心理共病筛查与干预8分HADS量表筛查阈值焦虑/抑郁亚量表≥8分需进一步评估|所有FMS患者初诊及随访时均应评估心理状态轻度患者教育+正念训练+规律运动定期随访，建立自我管理意识中度联合CBT或接受承诺疗法（ACT）必要时加用SNRI类药物，心理与药物联合干预重度转诊精神心理科药物联合心理治疗，专科协同管理避免简单归因避免将FMS简单归因于"心理问题"，加重患者病耻感明确疾病真实性向患者明确：FMS是真实的疾病，心理问题与躯体症状是双向关联患者管理与长期随访07患者教育要点让患者理解FMS是"真实的疾病"而非"心理作用"，建立合理预期疾病本质中枢敏化导致的疼痛放大，非器质性损伤治疗目标改善症状和功能，而非根治非药物核心地位药物仅是辅助，自我管理才是关键恶性循环疼痛-焦虑恶性循环的识别与打破方法个体化指导患者互助团体线上课程典型案例42岁女性患者每周3次游泳+每日正念冥想8→4分疼痛评分4→6小时睡眠时长自我管理与长期随访症状日记记录疼痛部位识别诱因（阴雨天、压力大）总结缓解方法睡眠管理固定作息，规律入睡起床睡前仪式：避免蓝光、轻柔音乐卧室温度

18~22℃饮食调整↑增加：深海鱼（富含omega-3）、新鲜蔬果↓减少：加工食品、含糖饮料社交支持加入患者互助团体积极分享经验减少孤独感，建立情感连接规律运动坚持有氧运动和心身运动不因疼痛而停止活动警示：避免久坐不动加重症状随访建议：初期每4~6周复诊，稳定后每