中国眼底病激光治疗指南（2023年版）

2026/07/27中国眼底病激光治疗指南（2023年版）汇报人：眼科临床培训组目录指南背景与制定概况激光治疗原理与设备标准适应症与禁忌症激光参数设置规范术前评估与准备临床操作流程规范常见眼底病激光治疗方案并发症识别与处理术后护理与随访管理010203040506070809指南背景与制定概况01指南制定背景与目标眼底病是我国致盲性眼病的主要病因，激光光凝术是核心治疗手段，但临床操作差异大、并发症风险高，亟需统一规范制定主体中华医学会眼科学分会眼底病学组主导编写汇聚国内32位权威眼科专家涵盖北京同仁医院、上海五官科医院、中山眼科中心等17家国家级眼科中心核心目标统一激光参数设置标准（波长、功率、曝光时间、光斑大小）明确治疗时机与适应症选择建立疗效评估与并发症防控体系推动多学科协作诊疗模式落地指南适用范围与临床意义适用疾病谱糖尿病视网膜病变视网膜静脉阻塞年龄相关性黄斑变性中心性浆液性脉络膜视网膜病变视网膜裂孔与变性视网膜静脉周围炎Coats病脉络膜血管瘤适用人群具备相应资质的医疗机构及眼科执业医师医疗机构资质执业医师资格临床意义降低因操作差异导致的疗效波动与并发症发生率为基层医院提供可执行的操作标准，促进优质资源下沉建立统一的疗效评估标准，为临床研究提供可比性数据激光治疗原理与设备标准02激光治疗三大作用机制最核心光热效应激光能量被靶组织（血红蛋白、黑色素）吸收后转化为热能使蛋白质变性凝固，封闭渗漏血管或加固视网膜粘连不同波长激光选择性作用于不同靶组织光化学效应以PDT为代表，通过激活光敏剂产生自由基破坏异常新生血管内皮细胞，抑制血管渗漏生物刺激效应低能量激光调节细胞代谢，促进视网膜色素上皮修复微脉冲激光即基于此机制，临床应用仍需进一步验证*待验证激光设备与波长选择标准激光类型波长穿透力主要靶组织适用病变氩绿激光532nm中等血红蛋白血管性疾病、糖网、静脉阻塞氪黄激光577nm中等血红蛋白、叶黄素吸收少黄斑区病变、黄斑水肿氪红激光647nm较深黑色素脉络膜病变、屈光间质混浊半导体激光810nm最深黑色素脉络膜血管瘤、TTT治疗选择原则很好穿透屈光组织，又能被靶组织有效吸收出血性疾病选红光，血管性疾病选绿光/黄光脉络膜病变选红光/红外光光斑反应分级与临床意义分级外观表现组织病理改变临床应用I级浅灰，依稀可见仅RPE层中浆、黄斑水肿、软性玻璃疣II级灰白，外有淡灰环RPE层+外颗粒层黄斑区微动脉瘤III级浓白，2个淡灰环内外核层+RPEPRP、裂孔及血管性疾病（最常用）IV级强白，外为灰白环视网膜全层脉络膜肿瘤（少用）核心原则：以达到有效光斑反应为标准调整功率，I-II级用于黄斑区，III级用于全视网膜光凝及裂孔封闭适应症与禁忌症03常见适应症详解（一）重度非增殖期（NPDR）出现广泛微血管异常、出血斑，需行PRP增殖期（PDR）新生血管形成，高危PDR需及时超全PRP糖尿病性黄斑水肿可行局灶性光凝或格栅光凝缺血型中央静脉阻塞大面积无灌注区，激光预防新生血管性青光眼缺血型分支静脉阻塞针对缺血区域光凝，减轻黄斑囊样水肿渗漏位置要求持续渗漏、距中心凹500μm以外的病例治疗目标加速视网膜下液吸收，缩短病程常见适应症详解（二）预防性激光封闭裂孔降低视网膜脱离发生率，通过激光光凝在裂孔周围形成牢固粘连，阻断液流进入视网膜下间隙高危人群优先考虑高度近视、外伤后患者为激光预防性治疗的重点对象，视网膜变性区进展风险显著升高360度光凝确保牢固裂孔周围360度光凝确保牢固粘连，光斑密集排列形成完整屏障，避免遗漏导致治疗失败视网膜静脉周围炎Eales病：封闭病变血管，预防出血和网脱Coats病光凝异常血管减少渗出，早期治疗简单有效急性视网膜坏死坏死区后缘正常视网膜光凝3-4排，预防网脱脉络膜血管瘤封闭表面血管，停止渗漏，保护黄斑功能湿性AMDPDT或联合抗VEGF治疗，抑制新生血管禁忌症与相对禁忌活动性眼部感染结膜炎、角膜炎、眼内炎，激光可能加重感染扩散屈光间质严重混浊角膜白斑、白内障晚期、玻璃体积血未清除，激光无法有效到达靶组织极低视力且无治疗价值光感以下伴广泛视网膜萎缩青光眼患者PRP可能加重视神经缺血，需分次治疗并联合降眼压药物监测黄斑中心凹病变距中心凹500μm内病灶，优先选择微脉冲激光或抗VEGF全身情况不佳血糖失控、肾功能衰竭、眼部缺血综合征激光参数设置规范04光斑尺寸与曝光时间标准光斑直径选择50μm近中心凹处100-200μm黄斑区200-300μm后极部300-500μm周边部曝光时间设置0.05-0.1s黄斑区内0.1-0.2s黄斑区外/后极部0.2-0.4s周边部1-3minTTT治疗关键提示光斑太小：能量密度过于集中，可能破坏Bruch膜导致出血或诱发CNV光斑太大：中央萎缩，无粘连效应，治疗效果不佳功率控制与能量密度功率调整原则初始功率从低能量开始100-200mW，逐步增加以视网膜光斑反应为调整标准出现I-II级灰白色光斑反应PRP常用功率范围300-400mW能量密度公式D=P×T/AD：能量密度（J/cm²）P：输出功率（mW）T：曝光时间（s）A：照射面积（cm²）临床要点功率调整需综合考虑波长、光斑大小、曝光时间及眼底色素含量色素含量影响色素多则光吸收多，反应强度大，需相应降低功率波长选择决策路径视网膜出血及水肿红色/红外光（不易被血红蛋白吸收且穿透力强）血管瘤性/富含血管病变黄色/绿色光（血红蛋白吸收率高）视网膜脉络膜肿物黄色/红色光后极部至周边绿色光黄斑部黄色光（叶黄素吸收少，保护黄斑）视网膜下/脉络膜层红色/红外光透明时首选绿光混浊时选黄色甚至红色玻璃体积血选红色/红外光术前评估与准备05术前检查与全身评估视力远近视力、矫正视力眼压与眼前节眼压、裂隙灯眼前节检查散瞳眼底检查散瞳后详细眼底检查，记录病变部位、范围、性质FFA金标准明确无灌注区、新生血管分布OCT评估黄斑水肿程度糖尿病患者空腹血糖控制在8mmol/L以下糖化血红蛋白尽量达标高血压患者血压稳定在140/90mmHg以下出血倾向评估了解出血倾向，确保患者能耐受治疗患者准备与知情沟通充分散瞳、有效沟通、心理疏导充分散瞳治疗前充分散瞳，保证眼底视野清晰常用药物复方托吡卡胺滴眼液或阿托品眼膏禁忌排查除外闭角型青光眼后方可使用散瞳药治疗目的巩固或改善现有视力，降低恶化风险可能的不适治疗中与治疗后视力波动、轻微眼痛复诊提醒病情可能复发，光凝后需定期复诊知情同意签署知情同意书设备准备与麻醉方案确认激光机性能正常，调试参数选择合适激光类型，设置波长、能量、光斑、曝光时间清洁消毒接触镜（三面镜、全视网膜镜、前置镜）急救物品备齐降眼压药物止血药物麻醉方案常规0.5%爱尔卡因或0.4%奥布卡因表面麻醉，每2-3分钟滴一次，共2-3次特殊情况儿童或不能配合者，可球后或球周注射2%利多卡因2-3ml临床操作流程规范06全视网膜光凝（PRP）操作规范500μm光斑直径0.1-0.2s曝光时间300-400mW功率设置1200-1600点总光斑数光凝范围视盘外1DD至赤道附近大宽环形区，保留视盘黄斑束与颞侧上下血管弓之间后极部。距黄斑中心上下颞侧各2DD，距视盘鼻侧1DD。分次方案鼻上→颞下→鼻下→颞上分4次完成，每次间隔1周对角线式光凝，均匀覆盖伴黄斑水肿者1先做黄斑区格子样光凝21周后再分次PRP优先处理黄斑水肿，再行全视网膜光凝黄斑区光凝操作规范局灶性光凝（CSME）首选黄色激光，其次绿色激光光斑直径：50-100μm，间隔1-2个光斑距离曝光时间：0.1s，I-II级光斑反应直接光凝微动脉瘤及渗漏点核心原则黄斑中心凹半径750μm范围内绝对禁止光凝格栅样光凝弥漫性黄斑水肿光斑直径：100-200μm曝光时间：0.1s，I-II级浅光斑反应范围：避开中心凹直径750μm，向外达上下血管弓之间圆形区域光斑间距1个光斑直径，呈C形或格栅排列范围示意图禁区：中心凹半径750μm（红色区域，绝对禁止光凝）治疗区：上下血管弓之间的圆形区域排列方式：C形或格栅样排列，间距1个光斑直径视网膜裂孔及特殊病变光凝视网膜裂孔光凝首选绿色/黄色激光，其次红色激光光斑直径：周边部300-500μm，曝光时间0.2-0.4sIII级光斑反应，包绕裂孔周围2-3排马蹄孔伴玻璃体牵引者需更密集光凝急性视网膜坏死坏死区后缘正常视网膜处光凝3-4排，光斑密集相连术前需足量抗病毒及糖皮质激素治疗避免光凝坏死区本身供养血管直接光凝光斑需大于供养动脉管径，500μm时间0.2-0.5s，功率300-500mW使管径变窄但血流不立即中断，2-3周后可萎缩常见眼底病激光治疗方案07糖尿病视网膜病变分期治疗策略分期治疗方案激光方式关键要点I-III期（无CSME）一般不主张光凝—定期随访，控制血糖伴CSME局灶性/格栅光凝黄斑区光凝

首选

黄光，保护中心凹重度NPDRPRP全视网膜光凝预防向增殖期进展PDR超全PRP全视网膜光凝及时治疗，预防玻璃体出血高危PDR紧急超全PRP全视网膜光凝

紧急

联合抗VEGF，分次完成治疗顺序：伴黄斑水肿者先处理黄斑区，1周后再分次行PRP，避免黄斑水肿加重视网膜静脉阻塞与其他病变方案视网膜静脉阻塞缺血型CRVOFFA确认无灌注区后行PRP，预防新生血管性青光眼缺血型BRVO局部光凝缺血区域，格栅光凝处理黄斑水肿中心性浆液性脉络膜视网膜病变适用范围：距中心凹500μm以外持续渗漏点治疗要点：I级光斑反应，缩短病程，不影响复发率Coats病与脉络膜血管瘤Coats病早期光凝异常血管，减少渗出，保存视力脉络膜血管瘤810nm红外激光或TTT，封闭表面血管并发症识别与处理08常见并发症与防控策略视网膜出血原因：功率过高或误击血管所致处理：降低功率，避开大血管误击黄斑中心凹最严重并发症操作时须始终确认中心凹位置脉络膜渗出性脱离一次光凝过多所致，分次PRP可有效预防眼压升高发生率约3.2%，常规监测眼压，必要时降眼压药物黄斑水肿加重先做黄斑光凝再做PRP可降低风险视野缺损PRP后常见周边视野缩窄，合理控制光斑密度视网膜前膜形成过度光凝所致，控制光斑反应级别处理原则对症处理为主严重者需手术干预术后护理与随访管理09术后护理与随访规范异常症