中国肿瘤营养治疗指南（2024年版）

学术讲座·临床医师专场中国肿瘤营养治疗指南（2024年版）核心解读中华医学会肠外肠内营养学分会（CSPEN）中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会

联合制定2026年7月内容导览01现状与更新营养不良发生率触目惊心，2024版指南五大核心更新要点02筛查与评估从NRS2002到PG-SGA，GLIM标准构建精准诊断体系03干预策略四优先原则与五阶梯治疗，肠内肠外营养规范实施04特殊管理恶液质分期干预、老年与围术期患者精准营养方案05全程落地多学科协作机制与动态监测，实现营养治疗闭环管理01现状与更新营养治疗不是辅助，是一线治疗80%住院肿瘤患者存在营养不良，2024版指南重新定义营养治疗的战略地位营养不良发生率触目惊心80.4%住院肿瘤患者营养不良总发生率

三甲医院79.4%全国102家三甲医院调查

23904例患者68.78%肿瘤患者未获任何营养治疗

治疗盲区高发癌种分布胰腺癌食管癌胃癌肺癌后果与临床盲区重度营养不良仍无治疗55.03%

重度营养不良患者中未获任何营养治疗治疗耐受性下降并发症增加住院时间延长医疗费用上升肿瘤如何消耗患者营养储备肿瘤营养不良是多重因素共同驱动的恶性循环①

能量掠夺肿瘤通过

Warburg效应

大量消耗葡萄糖，即使摄入充足仍出现进行性消耗②

治疗损伤手术创伤、化疗黏膜损伤、放疗消化道反应，加剧摄入障碍与代谢异常④

心理抑制焦虑抑郁导致食欲减退，进食量下降

30%-50%，常被临床忽视③

炎症分解TNF-α、IL-6等炎症因子引发全身慢性炎症，促进蛋白质分解和肌肉流失恶性循环营养治疗定位的根本转变传统认知定位："辅助手段"营养支持被视为治疗外的附加环节态度："有更好，没有也行"营养状况不被视为影响疗效的关键因素2024指南定位定位：一线方案营养治疗成为抗肿瘤治疗的核心组成部分态度：基础治疗、核心治疗营养状况直接决定抗肿瘤治疗效果营养治疗不是"吃饱了再治病"，吃饱本身就是治病的一部分没有营养，就没有治疗手术愈合延迟化疗耐受下降放疗损伤加重免疫反应减弱所有治疗手段的效果都会被"拖后腿"2024版指南五大核心更新要点五大维度系统性升级，重新定义肿瘤营养治疗标准0102030405筛查前置、干预同步、全程管理——从补救走向预防筛查前置所有肿瘤患者确诊时、治疗前及每周期放化疗前均需常规筛查，高危患者进一步综合评估恶液质分层明确"前恶液质期""恶液质期""难治性恶液质期"分期标准，早期干预可逆转部分患者营养状态干预同步营养支持与抗肿瘤治疗同步启动，不再是营养不良发生后的补救措施人群细化新增老年（≥65岁）、儿童、造血干细胞移植患者专属营养方案标准接轨新增GLIM标准作为营养不良诊断Ⅱ级推荐，引入膳食评估工具完善综合评估体系GLIM标准纳入的意义GLIM标准让中国肿瘤营养诊断与国际接轨国际标准表型指标非自愿性体重丢失低BMI肌肉量减少病因指标食物摄入减少或吸收障碍炎症或疾病负担指南制定背景与权威依据中华医学会肠外肠内营养学分会CSPEN中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会国际循证根基涵盖近3年全球重要文献，包括ESPEN2023肿瘤营养指南国内规范整合首次系统整合CSCO、CACA等国内主要学术团体最新推荐意见，形成统一规范三大核心理念全程精准个体化贯穿筛查、评估、干预、随访全流程与2026年《中国肿瘤患者肠内营养支持专家共识》形成互补，构建完整的中国肿瘤营养治疗指南体系02筛查与评估没有精准评估，就没有精准干预从NRS2002到PG-SGA，GLIM标准开启营养不良精准诊断新时代NRS2002：通用筛查利器适用于住院及门诊高危人群，肿瘤患者术前术后筛查高敏感性筛查阳性者必须进一步行PG-SGA等综合评估，不可仅凭评分启动营养治疗快速识别营养风险的首选通用工具疾病严重程度3三维评分营养状态受损程度3三维评分年龄+1≥70岁额外加分总分≥3分提示营养风险，灵敏度>85%入院24小时内完成首次筛查，每7-10天复查适用人群住院及门诊高危人群，肿瘤患者术前术后筛查高敏感性PG-SGA：肿瘤专用金标准PG-SGA——肿瘤患者营养评估的首选工具，整合主观症状与客观体征三大核心特征肿瘤专用为肿瘤患者量身定制，纳入治疗相关副作用（口腔黏膜炎、味觉改变等）医患双评患者自评+医生评估，7维度全覆盖动态追踪支持重复评估，追踪病程中营养状态变化评分分级标准评分风险分级干预紧迫度0-1分无营养不良风险常规监测2-3分可疑营养不良计划干预≥4分营养不良高风险紧急干预其他筛查工具与联合应用MNA-SF老年专用5分钟完成6项指标：体重变化、饮食摄入、活动能力等定位：老年患者专用场景：老年肿瘤患者快速评估优势：≥65岁联合评估MUST通用快速基层适用3项指标：BMI、体重减轻、急性疾病影响定位：通用快速筛查场景：基层医疗资源有限优势：最简快速筛查三种工具场景化选择NRS2002"快速体温计"住院患者初筛首选第一步PG-SGA"全面体检"肿瘤专科综合评估阳性后转此MNA-SF老年专用简表≥65岁患者联合评估联合使用01住院患者：首选

NRS2002

初筛→阳性者转

PG-SGA

综合评估02老年患者：≥65岁联合

MNA-SF

评估03关键时点：确诊时、治疗前、每周期抗肿瘤治疗前营养筛查是肿瘤综合治疗的第一道防线VS综合评估四大支柱体成分分析核心指标BIA、DXA或CT（第3腰椎水平）评估肌肉量与脂肪量52cm²/m²男性SMI下限38cm²/m²女性SMI下限低于阈值提示恶液质风险生化指标关键阈值30g/L血清白蛋白下限·低蛋白血症15mg/dL前白蛋白下限·短期营养变化10mg/LCRP上限·高炎症状态白蛋白受炎症影响大，不可单独作为营养诊断依据临床症状高风险标准5%1-3个月非自主体重下降·高风险10%体重下降·严重营养不良50%进食量低于正常需求·持续1周需紧急干预功能状态评估要点ECOG评分评估体力活动能力28kg握力下限·男性18kg握力下限·女性·提示肌少症10%握力下降幅度·需紧急干预恶液质三阶段分期标准前恶液质期是逆转的关键窗口010203早期识别警示2024版指南强调：在"营养不良"发生之前就要关注"前恶液质期"，早期识别和干预是避免不可逆消耗的关键综合评估要求分期评估需综合体重变化曲线、肌肉量、炎症指标和功能状态，不可仅凭单一指标判断前恶液质期体重下降

<5%

或

BMI<18.5（或肌肉减少），无显著代谢异常营养支持

可完全逆转最佳干预窗口恶液质期体重下降

>5%

或

BMI<20

且肌肉减少

>2%伴系统性炎症（CRP>10mg/L）或进食减少需

强化营养治疗联合代谢调节难治性恶液质期对肿瘤治疗无反应，体能状态持续恶化预期生存

<3个月目标转为

减轻痛苦、改善生活质量03干预策略膳食优先，肠内优先，规范先行四优先原则与五阶梯治疗构建肿瘤营养干预核心框架四优先原则：营养干预总纲越接近自然生理途径，安全性越高、并发症越少、费用越低四优先原则第一优先：膳食优先日常膳食是肿瘤患者营养的主要来源，能经口进食者优先通过膳食调整满足营养需求第二优先：口服优先需要医学营养补充时，口服营养补充（ONS）是最简便、最符合生理的途径第三优先：营养教育优先所有肿瘤患者必须常规接受营养教育，由专业人员面对面指导，贯穿诊疗全过程（Ⅰ级推荐，2A类）第四优先：肠内营养优先当需要人工营养支持时，肠内营养优于肠外营养，维护肠道屏障功能五阶梯治疗体系第五阶梯：全肠外营养肠内禁忌或完全不耐受，"全合一"工业化多腔袋第四阶梯：部分肠外营养肠内营养不足60%目标需求时，静脉补充差额第三阶梯：完全肠内营养鼻胃管/鼻肠管/造口管饲，24小时泵入优于分次喂养第二阶梯：口服营养补充膳食摄入低于目标50%-75%时启动第一阶梯：营养教育与膳食指导面对面评估，制定个体化饮食处方五阶梯是动态递进而非机械选择，根据患者肠道功能和营养需求逐级调整①②③④⑤每一阶梯都不是终点，患者情况改善后应积极向下过渡营养教育与膳食指导要点营养教育是五阶梯的起始与基石，其质量直接决定后续干预效果核心内容与策略核心内容肿瘤营养重要性认知、膳食结构调整原则、常见误区澄清（"饥饿疗法""发物禁忌"）食物搭配谷薯类（能量基础）、动物性食物（优质蛋白）、豆类、蔬菜水果、优质油脂进食策略少食多餐，每日

5-6餐

减轻消化道负担，增加总摄入量个体化评估与家属参与个体化评估口腔黏膜炎→软烂食物；味觉改变→调味技巧；早饱感→高能量密度小份餐家属参与指导家属协助饮食记录，识别实际进食量与自我报告偏差能量与蛋白质达标策略25-30kcal一般患者能量/(kg·d)20-35kcal特殊状态能量/(kg·d)1.2-1.5g一般蛋白质/(kg·d)1.2-2.0g严重消耗蛋白质/(kg·d)核心目标一般患者能量

25-30kcal/(kg·d)，蛋白质

1.2-1.5g/(kg·d)特殊状态卧床

20-25/活动

30-35kcal/(kg·d)；严重消耗蛋白质

1.2-2.0g/(kg·d)执行要点能量摄入较正常人增加

10%-20%，应对肿瘤代谢消耗与治疗应激脂肪供能

35%-50%，优先n-3/n-9脂肪酸（深海鱼、坚果、橄榄油）碳水化合物供能

35%-50%，限制精制糖摄入优质蛋白优先：去皮禽肉、鱼肉、鸡蛋、奶制品、豆制品；减少加工肉每日水分

30-40mL/kg，尿量维持

1000-2000mL，心肾障碍者个体化调整肠内营养规范化实施今年7月22日，国内首款获批粉状肿瘤特医食品嘉安素上市——为18岁以上营养风险或营养不良肿瘤患者提供口服单一营养来源新选择启动时机与喂养路径——肠内营养规范化实施的两大基石启动时机入院后24-72小时内启动持续喂养（24小时匀速泵入）优于分次喂养喂养途径喂养途径适用条件适用时长鼻胃管胃排空正常短期（<4周）鼻肠管反流/误吸高风险短期经皮胃造口/空肠造口需长期管饲长期（>4周）输注管理初始流速<25mL/h，每4小时递增；腹胀者减慢或暂停配方选择首选均衡型制剂；荷瘤及严重代谢紊乱者用疾病特异性配方并发症防控无菌操作+口腔护理+胃残余量监测；腹泻时排查速度、浓度、药物因素肠外营养：适应症与安全管理"肠外营养是救命稻草而非首选，规范管理才能避免并发症"严格适应症肠梗阻或严重吸收不良肠内营养禁忌肠内营养不足60%需求配置与操作规范采用"全合一"形式：氨基酸≤2.5g/100mL，脂肪乳剂占热量

40%中心静脉置管首选锁骨下静脉，超声引导操作减少并发症安全管理红线管路维护：每日巡视、每周换敷料、每3天冲管防堵感染监测：每周导管尖端培养，血培养阳性立即拔管代谢监测：每日监测血糖，胰岛素调整幅度≤10U/次过渡原则功能恢复后积极向肠内营养过渡，避免长期肠外营养致肠道屏障功能进一步受损免疫营养素的应用进展免疫营养素不是"越多越好"，应基于疾病特异性配方进行标准化补充作用机制与临床证据精氨酸证据级别升级增强免疫功能，促进伤口愈合围术期肿瘤患者减少感染并发症ω-3脂肪酸证据级别升级抗炎作用明确，缓解癌性疲劳，减轻体重丢失推荐用于恶液质患者谷氨酰胺证据级别升级维护肠道黏膜屏障减轻放化疗引起的口腔黏膜炎和腹泻适应证人群：荷瘤状态下持续炎症反应者/接受大手术围术期患者/放化疗黏膜损伤高风险者04特殊管理一刀切是营养治疗最大的敌人恶液质分期干预、老年患者专属方案、围术期营养优化策略恶液质各期干预策略早筛查、早识别、早干预—不要等到体重下降超过10%才启动治疗010203监测频率前恶液质期每月评估，恶液质期每两周评估，动态调整心理关注抑郁和焦虑是食欲下降的隐形推手，全程需关注心理状态前恶液质期逆转营养状态强化营养教育+口服营养补充+适度运动能量蛋白质达标每月监测体重和肌肉量恶液质期稳定病情肠内或肠外营养支持+ω-3脂肪酸（每日EPA2g）抗炎治疗+渐进抗阻运动多学科团队介入难治性恶液质期减轻痛苦以症状控制为主，营养支持以舒适为目标重视心理支持和安宁疗护老年肿瘤患者营养管理老年肿瘤患者的营养管理，是生理衰退、肿瘤消耗与多重用药的三重博弈2024版指南新增

≥65岁

老年肿瘤患者专属营养方案，填补既往指南空白生理需求与营养目标生理性肌少症叠加肿瘤消耗肌肉流失速度加快；味觉减退与咀嚼吞咽困难进一步减少进食蛋白质目标上调至

1.5-2.0g/(kg·d)高于一般成年肿瘤患者，对抗合成代谢抵抗维生素D和钙补充预防骨质疏松，尤其长期激素治疗或长期卧床者筛查与用药管理NRS2002联合MNA-SF双重筛查减少误判；GLIM标准对

≥70岁

住院患者诊断效力最高多重用药评估阿片类止痛药等可致便秘和食欲抑制，需与营养方案协调家庭照护者培训指导制作高能量密度软食，避免长期依赖单一营养制剂围术期营养优化方案结直肠癌等胃肠道肿瘤患者因摄入减少、吸收不良和肠梗阻，围术期营养不良风险高于非胃肠道肿瘤营养管理是加速康复外科的核心组件术前阶段每例患者均需进行营养风险筛查严重营养不良者术前进行

10-14天

营养干预，必要时延迟手术可显著降低胃肠手术患者的

吻合口瘘

发生率和感染率术后早期术后

24小时内

评估肠道功能肠内营养尽早启动，从清流质逐步过渡到标准配方出院前评估出院时营养风险给予明确的家庭营养方案和随访计划术前营养储备直接影响手术耐受性和术后康复速度，不可将营养准备压缩至术前1-2天放化疗期间营养支持要点营养底子决定化疗耐受，动态调整贯穿全程化疗前储备期1-2周

加强均衡营养，打好"营养底子"——直接决定化疗耐受能力化疗中挑战与应对核心挑战骨髓抑制→疲劳、感染风险↑恶心呕吐→摄入骤降腹泻→吸收障碍应对策略口腔黏膜炎→软烂、细碎、凉食恶心→少量干性食物+餐前止吐药腹泻→低渣低脂+补充电解质放疗中精准防护头颈部放疗→吞咽困难，需管饲支持腹部放疗→放射性肠炎，需低渣饮食治疗间歇期黄金窗口食欲恢复时

立即增加能量和蛋白质摄入——营养追赶关键时机动态监测：每周期治疗前重新评估营养风险，及时升级干预阶梯周期评估三个常见误区，一次澄清错误认知比营养不良本身更危险——38%患者因误区错失最佳干预时机误区一"饿肚子能把肿瘤饿小"临床约38%患者持此观点拒绝早期营养干预肿瘤不会因减少进食而停止生长，反而导致免疫力下降、治疗中断。研究证实：减少进食无法缩小肿瘤误区二"静脉输液比吃饭补得快"家属常要求跳过肠内营养，直接使用肠外营养肠外营养像"快餐"，偶尔应急可行。长期使用增加感染风险和肠道屏障损伤——能吃饭，优先经口或管饲误区三"治疗期间要多躺着休养"长期卧床导致肌肉萎缩、代谢紊乱，进一步加重乏力适度运动（散步、太极拳）可缓解焦虑、减轻淋巴水肿、改善食欲。治疗期间运动要量力而行，但不可不活动澄清误区需医患共同参与：医生主动筛选错误认知→营养师针对性教育→护士在日常护理中反复强化正确理念05全程落地营养治疗的价值在于执行多学科协作机制与动态监测体系，让指南从纸面走进临床多学科协作机制构建肿瘤科医生营养科医生临床药师康复治疗师护士心理科消化科必要时纳入肿瘤科识别营养不良营养科评估制定方案药师审核肠内外营养配方护士执行和监测康复师设计运动方案全员反馈定期反馈效果营养筛查覆盖率干预启动率营养达标率将营养筛查和干预纳入肿瘤诊疗临床路径，成为质量考核的硬指标而非可选项动态监测与疗效评价体系没有监测的营养治疗是盲目的，疗效评价是调整方案的导航仪监测频率·三级时间轴01每日体重与摄入量记录02每周白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白评估03每3-5天PG-SGA阶段性营养风险评估关键