2026ACCAHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南

2026ACCAHA非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南引言随着全球人口结构的变迁及医疗技术的进步，接受非心脏手术的患者数量持续增长，其中合并心血管疾病或存在心血管风险因素的比例亦逐年攀升。围手术期心血管并发症不仅显著增加患者的病残率与死亡率，延长住院时间，增加医疗负担，更对患者的远期预后产生不利影响。因此，对非心脏手术患者进行科学、系统的围手术期心血管评估与管理，优化患者术前状态，识别并干预潜在风险，制定合理的治疗策略，是当前多学科医疗团队面临的重要课题。本指南由美国心脏病学会（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合制定，在既往版本基础上，纳入了近年来涌现的新证据、新技术和新理念。指南制定过程遵循严格的证据评价体系，旨在为临床医师提供具有高度实用性和指导性的决策框架，以改善患者围手术期安全及长期心血管健康。本指南的适用人群为所有拟接受非心脏手术的成年患者，核心目标是在保障手术治疗需求的前提下，最大限度降低围手术期心血管事件风险。围手术期心血管风险评估患者整体风险分层围手术期心血管风险评估是一个动态且个体化的过程，需综合考量患者固有的心血管疾病状态、功能储备、手术相关风险以及患者的整体健康状况。首先，需详细采集患者病史，包括已知的心血管疾病（如冠心病、心力衰竭、心律失常、瓣膜性心脏病、高血压、脑血管疾病等）、既往手术及麻醉史、目前用药情况（尤其是抗血小板药物、抗凝药物、降压药、降糖药及心血管活性药物）、过敏史以及家族史。特别关注有无心绞痛、呼吸困难、晕厥等症状及其与活动的关系，这对于判断疾病严重程度及功能状态至关重要。其次，体格检查应重点关注生命体征（血压、心率、心律）、心脏听诊（有无杂音、奔马律）、肺部啰音、外周血管搏动及水肿情况，以发现潜在的未控制的心血管疾病或代偿不全的表现。临床风险预测工具的应用基于循证医学证据的临床风险预测模型是风险分层的重要辅助手段。本指南推荐使用经过验证的风险评分系统，如修订版心脏风险指数（RCRI）或国家外科质量改进计划（NSQIP）风险计算器等。这些工具通常整合了多个临床变量（如年龄、性别、基础心脏病、肾功能、手术类型等），可为患者提供一个量化的围手术期主要不良心血管事件（MACE）发生概率的预估。临床医师应认识到，风险评分只是决策的辅助工具，不能完全替代临床判断。对于评分结果处于中高风险区间的患者，需进行更细致的评估。功能储备评估患者的功能储备状态是预测围手术期风险及长期预后的强预测因子。功能储备良好（如能登三层楼梯或进行相当于代谢当量（METs）≥4的活动而无不适）的患者，即使存在多种危险因素，其围手术期心血管事件风险通常较低。对于无法通过病史准确判断功能储备的患者，可考虑进行简单的运动负荷试验，如爬楼梯试验或6分钟步行试验。若患者功能储备较差（METs<4），则提示围手术期风险可能增高，需进一步评估。手术风险分级不同类型的非心脏手术对心血管系统的应激程度差异显著。手术风险可大致分为高、中、低三个等级：*高风险手术：术后心血管并发症发生率通常>5%，包括大血管手术（如主动脉瘤修复术）、外周血管手术、长时间的腹腔内或胸腔内手术、以及预计大量失血或体液转移的手术。*中风险手术：术后心血管并发症发生率一般在1%-5%之间，如头颈部手术、骨科大手术（如全髋或全膝关节置换术）、前列腺手术等。*低风险手术：术后心血管并发症发生率通常<1%，如门诊小手术、内镜检查、白内障手术等。手术风险与患者自身风险因素共同决定了总体的围手术期心血管风险。进一步心血管评估的适应证与时机并非所有患者均需进行侵入性或复杂的无创心血管检查。进一步检查的目的在于：发现可能导致围手术期高风险的未被识别的严重心血管疾病；明确已知心血管疾病的当前严重程度；以及通过优化治疗以降低围手术期风险。对于具有以下特征的患者，在术前可能需要考虑进一步的心血管评估（如负荷试验、冠状动脉CT血管造影或有创冠状动脉造影）：1.存在活动性心脏疾病症状（如不稳定型心绞痛、失代偿性心力衰竭）的患者，在择期手术前应优先处理心脏问题。2.无症状或症状稳定，但功能储备差（METs<4）且计划行高风险手术的患者，若发现严重冠状动脉疾病可能改变治疗策略（如血运重建或取消/推迟手术），则应考虑进一步评估。3.对于中风险手术患者，若合并多种临床危险因素且功能储备差，在与患者充分沟通并权衡检查利弊后，可考虑进一步评估。临床医师需谨记，检查结果应能切实影响围手术期管理策略或手术决策，避免不必要的检查延误手术或增加患者负担。围手术期心血管疾病的管理高血压高血压是围手术期最常见的心血管合并症之一。术前血压控制不佳与围手术期心肌缺血、脑卒中、肾功能不全等并发症风险增加相关。对于择期手术患者，建议在术前将血压控制在<160/100mmHg的合理水平。对于长期服用降压药物的患者，除利尿剂可能在术前短期停用（尤其在禁食水期间）外，其他降压药物（如β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB））通常应继续服用至手术当日早晨。关于ACEI和ARB，目前证据仍不统一，对于血流动力学不稳定或高风险手术患者，可考虑在手术前24小时暂时停用，术后血流动力学稳定后尽早恢复。术中及术后应密切监测血压波动，避免血压骤升或骤降。对于术后高血压，应及时分析原因（如疼痛、焦虑、容量负荷过重、药物反应等）并进行针对性处理。冠状动脉疾病围手术期心肌梗死是冠状动脉疾病患者非心脏手术的严重并发症。对于已知冠心病或高度怀疑冠心病的患者，围手术期管理的重点在于优化抗缺血治疗、维持血流动力学稳定及预防心肌氧供需失衡。β受体阻滞剂的应用：对于正在服用β受体阻滞剂且病情稳定的冠心病患者，应继续服用该药至围手术期。对于存在心肌缺血证据或有多项冠心病危险因素、计划行中高风险手术的患者，若术前评估认为其能从β受体阻滞剂治疗中获益且无明确禁忌证，可考虑在术前逐渐滴定启用β受体阻滞剂治疗，目标是将心率控制在合理范围（通常55-65次/分），避免围手术期心率剧烈波动。但需注意避免在手术前短期内（如24-48小时内）仓促大剂量启用，以免增加低血压或心动过缓风险。他汀类药物：对于已服用他汀类药物的患者，围手术期应继续使用。对于计划行中高风险手术且合并临床危险因素（如动脉粥样硬化性疾病史、糖尿病等）的患者，建议术前启动他汀类药物治疗。抗血小板治疗：这是冠心病患者（尤其是支架植入术后患者）围手术期管理的难点和重点。对于近期（如药物洗脱支架植入后一年内，裸金属支架植入后一个月内）接受支架植入并需持续双联抗血小板治疗（DAPT）的患者，择期手术应尽可能推迟至推荐的DAPT疗程完成之后。若手术必须进行，应与心脏科医师、外科医师及麻醉科医师共同商议，评估出血与血栓风险，决定抗血小板药物的调整方案。对于仅需单药抗血小板治疗的患者，如病情稳定的冠心病患者，通常建议在手术前继续服用阿司匹林；对于出血风险极高的手术，可考虑术前5-7天停用阿司匹林，术后尽早恢复。围手术期心肌缺血的监测与处理：对于中高风险患者，围手术期应密切监测心电图、心肌酶谱（如肌钙蛋白）的变化。一旦发生心肌缺血或心肌梗死，应立即启动相应的诊断和治疗流程，包括休息、镇痛、吸氧、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂（无禁忌证时）等，并请心脏科会诊。心力衰竭心力衰竭患者围手术期风险显著增高，尤其是未控制的或失代偿性心力衰竭患者。术前应优化心力衰竭治疗，包括利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等药物的合理应用，纠正容量负荷过重和电解质紊乱，改善心功能状态。围手术期应严密监测容量状态、心率、心律及血压变化。术中避免过度容量负荷或容量不足，维持稳定的血流动力学。对于射血分数降低的心力衰竭患者，应注意避免使用对心肌有抑制作用的麻醉药物。术后应早期识别心力衰竭恶化的迹象（如呼吸困难、肺部啰音、水肿加重），并及时处理。心律失常与传导障碍心房颤动（AF）：围手术期AF或房扑的发生可能增加卒中、心力衰竭及其他并发症的风险。对于术前已确诊AF的患者，应评估其卒中风险（如使用CHA₂DS₂-VASc评分），并根据指南推荐决定是否继续口服抗凝治疗。围手术期抗凝治疗的调整需个体化，平衡卒中与出血风险，可考虑采用桥接抗凝或非桥接策略，具体取决于患者的卒中风险、手术出血风险及所用抗凝药物类型。对于围手术期新发AF，若血流动力学不稳定，应考虑电复律；若血流动力学稳定，可先尝试控制心室率，并查找潜在诱因（如电解质紊乱、感染、容量异常等），必要时考虑药物复律或抗凝治疗。其他心律失常：室上性心动过速、室性心律失常等在围手术期也可能发生，应根据其类型、频率及对血流动力学的影响进行相应处理。对于存在严重传导障碍（如高度房室传导阻滞、病态窦房结综合征）且有症状或计划行高风险手术的患者，术前可能需要评估是否需要临时或永久心脏起搏治疗。瓣膜性心脏病对于合并瓣膜性心脏病的患者，术前应明确瓣膜病变的类型、严重程度及心功能状态。重度主动脉瓣狭窄患者是非心脏手术的高危人群，围手术期死亡率较高。对于有症状的重度主动脉瓣狭窄患者，建议在非心脏手术前优先考虑瓣膜置换或修复治疗（若手术风险可接受）。对于无症状的重度主动脉瓣狭窄患者行非心脏手术，应在有经验的医疗中心进行，术中及术后需严密监测血流动力学，避免低血压。重度二尖瓣反流患者，若合并心力衰竭或肺动脉高压，围手术期风险亦增高，应优化心功能，避免容量过负荷和心律失常。对于人工心脏瓣膜患者，围手术期抗凝治疗的管理与AF患者类似，需个体化评估卒中与出血风险，决定抗凝策略。围手术期监测与管理术中监测术中监测的强度应根据患者的心血管风险等级、手术类型及术中情况进行调整。对于中高风险患者，除常规监测（心电图、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等）外，可能需要更高级别的监测，如有创动脉压监测、中心静脉压监测，必要时可考虑肺动脉导管或经食管超声心动图等，以更精确地评估和管理血流动力学状态。维持稳定的血流动力学，避免血压、心率的剧烈波动，优化心肌氧供需平衡，是降低术中心血管并发症的关键。术后管理术后是心血管事件的高发期，有效的术后监测和管理至关重要。监测内容：包括生命体征（心率、血压、体温、呼吸频率、血氧饱和度）、尿量、疼痛评分、心电图（尤其是中高风险患者）、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白，对于中高风险患者，建议术后48-72小时内监测）以及电解质、肾功能等。容量管理：术后应根据患者的出入量、血流动力学状态、心肺功能等情况，制定合理的补液方案，避免容量过负荷或不足。疼痛管理：充分的镇痛有助于减少应激反应，稳定血流动力学。可采用多模式镇痛策略，合理使用阿片类药物及非甾体抗炎药（注意其对胃肠道、肾脏及心血管系统的潜在影响）。早期活动与康复：在患者病情允许的情况下，鼓励早期下床活动，有助于预防深静脉血栓、肺部感染及促进胃肠功能恢复，对心血管系统也有益处。并发症的识别与处理：术后应密切观察有无新发胸痛、呼吸困难、心悸、意识改变等症状，及时识别心肌梗死、心力衰竭、心律失常、脑卒中、肺栓塞等并发症，并启动快速响应和处理流程。特殊人群的考虑老年患者老年患者常合并多种慢性疾病，功能储备下降，对手术和麻醉的耐受性降低，围手术期心血管风险相对较高。评估时应更加注重功能状态和认知功能的评估，药物治疗需考虑老年患者的药代动力学和药效学特点，注意药物间相互作用，避免多重用药。糖尿病患者糖尿病是心血管疾病的等危症，糖尿病患者围手术期心血管事件风险增加。术前应优化血糖控制，避免严重高血糖或低血糖。术中及术后需密切监测血糖，合理使用胰岛素控制血糖，目标通常为适度宽松（如血糖维持在____mg/dL之间），以避免低血糖风险。同时，应注意糖尿病相关并发症（如自主神经病变、肾功能不全）对围手术期管理的影响。慢性肾病患者慢性肾病患者常合并高血压、冠心病、心力衰竭等心血管疾病，是围手术期心血管事件的高危人群。术前应评估肾功能损害程度及其可逆性，避免使用肾毒性药物，术中注意维持肾脏灌注，术后密切监测肾功能变化。多学科团队协作非心脏手术围手术期心血管管理的复杂性决定了其必须依赖多学科团队的协作。这一团队通常包括外科医师、麻醉科医师、心脏科医师、初级保健医师、药师、护士及其他相关专业人员。多学科团队应在术前评估、风险分层、决策制定、术中管理及术后随访的各个环节紧密合作，共同为患者制定个体化的最佳治疗方案，以实现改善患者预后的共同目标。指南的实施与质量改进本指南提供的是基于当前最佳证据的推荐意见，但在临床实践中，医师需结合患者的具体情况和自身的临床判断进行应用，即所谓的“以患者为中心”的个体化医疗。同时，医疗机构应建立相应的流程和路径，促进指南的有效实施，并