儿童白血病诊疗指南（2023 版）

2023版·CSCO指南2023版CSCO儿童及青少年白血病诊疗指南解读诊断革新·分层精准·治疗优化·前沿拓展2026年07月内容导览01指南全景2023版定位、覆盖范围与核心更新概览02诊断革新ALL诊断标准更新与复发定义精细化03分层体系ALL与AML危险度分层标准系统解读04治疗策略化疗方案对比、靶向治疗与免疫治疗路径05前沿拓展JMML、CMML新增疾病与CAR-T细胞治疗06并发症管理严重并发症防治与长期生存质量管理指南全景从数据到规范，构建儿童白血病诊疗全景认知建立指南整体认知，明确2023版定位与更新概览建立指南整体认知，明确2023版定位与更新概览01儿童白血病：不容忽视的疾病负担疾病类型占比75%急性淋巴细胞白血病（ALL）25%急性髓系白血病（AML）关键流行病学数据3~5发病率/10万90%+急性白血病占比白血病亚型特征ALL与AML构成比3:1ALL占据绝对主导地位APL占儿童AML的5%~10%具有PML-RARa融合基因特征CBF-AML约占儿童AML的30%亚型构成明显不同于成人AML儿童AML亚型构成独特与成人AML存在显著差异CSCO指南的证据体系与推荐逻辑证据等级与推荐强度构成指南的核心方法论证据类别与CSCO专家共识度证据类别来源CSCO专家共识度1A严谨Meta分析、大型随机对照研究≥80%1B严谨Meta分析、大型随机对照研究60%~80%2A一般质量Meta分析、小型RCT、大型回顾性研究≥80%2B同上60%~80%3单臂临床研究、病例报告、专家观点<60%I级推荐1A类证据+部分可及性好的2A类证据适应证明确、肿瘤治疗价值稳定纳入国家医保目录II级推荐1B类证据专家共识度高但可及性欠佳的2A类证据III级推荐2B类和3类证据临床习惯使用或具探索价值的措施2023版指南覆盖范围与新增板块延续覆盖儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）儿童急性髓系白血病（AML，含APL）婴儿白血病儿童慢性髓性白血病（CML）青少年ALL、唐氏综合征相关白血病髓系肉瘤儿童白血病治疗中严重并发症指南全文约

300

页，共涵盖

16

个章节2023版三大新增幼年型粒单核细胞白血病（JMML）婴幼儿发病为主，占儿童白血病

2%~3%慢性粒单核细胞白血病（CMML）需与JMML鉴别诊断CAR-T细胞治疗复发/难治B系ALL，仅限于临床试验2023版核心更新方向与临床价值从"以疾病为中心"向"以患儿为中心"的诊疗理念转变诊断层面修订ALL诊断依据：骨髓原始及幼稚淋巴细胞

≥20%新增外周血替代诊断路径精细化复发定义治疗层面强调个体化治疗与综合治疗方案引入新型靶向药物和免疫治疗方法为复发/难治患者提供更多治疗选择康复层面关注患者长期生存质量和康复问题提出全面康复策略和建议建立终身随访机制协作层面强调多学科协作（MDT）模式推动患者及家属参与决策提高诊疗效果和依从性儿童白血病治疗成就与挑战治疗成就儿童ALL患者5年总生存率已超过90%长期无事件生存率（EFS）已逐步提高至70%~85%低中危组五年无病生存率达80%~90%，大多数可通过规范化化疗治愈酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的问世改变了儿童CML的治疗格局现存挑战仍有10%~20%的患者属于难治性或复发性，高危组难治/复发比例约30%~40%我国诊疗水平与发达国家仍存在一定差距治愈患儿需关注生长迟缓、内分泌异常、继发肿瘤等远期并发症发病率呈逐年上升趋势，成为全球性健康问题虽已取得瞩目成就，但复发难治与长期生存质量仍是临床攻坚重点诊断革新精准诊断是精准治疗的起点聚焦ALL诊断标准与复发定义更新，揭示临床实践关键变化聚焦ALL诊断标准与复发定义更新，揭示临床实践关键变化02ALL诊断标准重大更新：阈值明确化儿童AML、婴儿白血病、儿童CML诊断标准与上一年度相比无较大更新骨髓中原始及幼稚淋巴细胞≥20%——ALL诊断统一阈值主要诊断依据≥20%骨髓样本原始及幼稚淋巴细胞2023版新增：补充诊断路径≥20%外周血原始及幼稚淋巴细胞可替代骨髓诊断（无法获取骨髓时）替代诊断方案为骨髓穿刺困难患儿提供替代诊断方案降低诊断延迟降低因采样困难导致的诊断延迟统一标准提升多中心临床研究数据可比性MICM分型：综合诊断的四维框架半个世纪以来，MICM分型联合早期治疗反应评估的危险度分层与化疗，显著提高了儿童急性白血病的生存率形态学（M）骨髓涂片分类，观察原始及幼稚淋巴细胞比例、细胞大小、胞质特征，按FAB标准分为三型L1L2L3免疫学（I）流式细胞术检测白血病细胞表面/胞浆抗原，区分B-ALL与T-ALL及其亚型99%精确诊断B-ALLT-ALL细胞遗传学（C）染色体核型分析+FISH，发现特征性染色体异常t(9;22)t(12;21)MLL重排分子生物学（M）PCR/二代测序检测融合基因及基因突变，指导靶向治疗选择BCR-ABL1ETV6-RUNX1免疫分型：B-ALL与T-ALL的鉴别路径B-ALL约占儿童ALL的

85%B-ALL亚型免疫表型特征早期前B-ALLCD19+、CD79a+、CD10-、cyIgM-普通B-ALLCD19+、CD10+、cyIgM-、sIg-（最常见）前B-ALLCD19+、cyIgM+、sIg-成熟B-ALLCD19+、sIg+（即Burkitt白血病）需表达CD19、CD79a、CD22、CD10至少一项阳性T-ALL约占儿童ALL的

15%免疫表型需表达cCD3、CD7、CD2、CD5至少一项阳性临床特征更易出现纵隔肿块、中枢神经系统受累危险分层T-ALL及Ph+ALL患者属于

中危或高危组免疫分型与危险度分层密切相关——成熟B-ALL对常规ALL化疗方案反应差，需采用不同策略基因检测：2023版推荐检测清单基因检测从"可选项"变为"必选项"，结果直接纳入危险度分层体系，是精准治疗的前提高频融合基因（发生率与预后明确）ETV6-RUNX1（t(12;21)）儿童ALL最常见，约占25%，预后良好E2A-PBX1（t(1;19)）约占5%~6%MLL-AF4（t(4;11)）婴儿ALL检出率超70%，预后极差BCR-ABL1（t(9;22)，Ph+）约占2%~5%，需联合TKI治疗其他关键重排SIL/TAL1MEF2D重排ZNF384重排TCF3-HLF（t(17;19)）——罕见但预后极差，列入高危组预后标志物IKZF1缺失与不良预后相关Ph样基因或突变检测识别可从TKI治疗中获益的Ph样ALL患者复发定义精细化：2023版最大亮点2023版指南对单独骨髓复发的定义进行了精细化修订，核心前提：其他部位无白血病浸润证据复发定义分级标准场景细胞比例关键条件明确复发>20%形态或流式细胞学检测均可分子复发5%~20%形态或流式+分子生物学转阳证据疑似复发5%~20%形态或流式，无分子转阳证据疑似复发确诊附加条件：需至少2次检测结果，间隔10~14天，且非同一实验室该分级定义精准区分真正复发与治疗后反应性改变，避免不必要的治疗升级分层体系分层越精准，治疗越有效系统梳理ALL与AML危险度分层标准，奠定精准治疗基础系统梳理ALL与AML危险度分层标准，奠定精准治疗基础03危险度分层：精准治疗的决策基石初诊年龄白细胞计数MRD水平<1岁高危60%，预后最差1-9岁低危50%，预后最佳危险度分层占比年龄段低危占比中危占比高危占比<1岁10%30%60%1-9岁50%30%20%≥10岁20%40%40%危险度分组是分层治疗的核心依据ALL低危组：满足全部条件方可入组80~90%五年无病生存率低危组规范化化疗预后获益低危组分类标准年龄与白细胞计数≥1岁且<10岁，最佳预后年龄段；初诊最高WBC<50×10⁹/L，肿瘤负荷相对可控早期治疗反应（形态学）诱导第15-19天骨髓M1（原始+幼稚淋巴细胞<5%），或第33-45天骨髓M1MRD监测达标诱导第15-33天MRD<1×10⁻²；巩固治疗前MRD<1×10⁻⁴ALL中危组：多重因素的组合判定满足以下至少一项条件即可入组临床特征年龄≥10岁青少年高发区间初诊最高WBC>50×10⁹/L高肿瘤负荷CNS或睾丸浸润髓外浸润表现分子/遗传特征t(1;19)（E2A-PBX1）染色体重排Ph+

费城染色体阳性iAMP21染色体变异免疫表型为T-ALLMRD水平（低危与高危之间）诱导第15-19天1×10⁻³≤MRD<1×10⁻¹诱导第33-45天1×10⁻⁴≤MRD<1×10⁻²巩固治疗前MRD<1×10⁻⁴ALL高危组：识别最需强化的患者群难治/复发比例:30%~40%高危组满足以下至少一项条件临床高危年龄<1岁婴儿白血病，预后极差第15-19天骨髓M3状态原始+幼稚淋巴细胞≥20%第33-45天骨髓未完全缓解M2或M3，原始+幼稚淋巴细胞≥5%诱导后纵隔瘤灶未缩小未缩小至最初体积的1/3分子/遗传高危t(4;11)（MLL-AF4）或其他MLL基因重排阳性低二倍体（染色体总数≤44）或DNA指数<0.8IKZF1缺失阳性MEF2D重排或TCF3-HLF/t(17;19)基因重排MRD高危诱导第15-19天MRD≥1×10⁻¹诱导第33-45天MRD≥1×10⁻²巩固治疗前MRD≥1×10⁻⁴分子标志物与预后：基因决定治疗方向分子标志物危险度分布75%ETV6-RUNX1低危占比

预后良好50%MLL重排高危占比

高危预后65%BCR-ABL1（Ph+）高危占比需靶向治疗分子标志物临床意义ETV6-RUNX1儿童ALL最常见融合基因（约占25%），预后最为良好MLL重排与BCR-ABL1均与高危预后相关，需联合靶向治疗改善结局分子检测已成为危险度分层不可或缺的环节，直接影响治疗强度选择AML危险度分层：不同于ALL的评估体系儿童AML亚型构成明显不同于成人AML，需独立的危险度分层体系预后良好组CBF-AMLt(8;21)(RUNX1-RUNX1T1)、inv(16)/t(16;16)(CBFB-MYH11)APL伴PML-RARa融合基因NPM1突变无FLT3-ITD预后不良组TP53突变≥2个突变/伴17号染色体异常/突变频率≥10%FLT3-ITD高负荷复杂核型/单体核型≥3个不相关染色体异常MLL重排部分亚型7个新增强制检测基因BCOR、EZH2、SF3B1、SRSF2、STAG2、U2AF1、ZRSR25%~10%APL占儿童AML比例维A酸+砷剂方案治愈率极高治疗策略从标准化到个体化，治疗路径全面优化详解化疗方案、靶向治疗与免疫治疗，呈现规范化治疗路径详解化疗方案、靶向治疗与免疫治疗，呈现规范化治疗路径04ALL治疗总览：三阶段贯序化疗路径诱导缓解治疗约4周目标：第29天骨髓达完全缓解（CR），原幼淋

<5%核心方案VDLP长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松95~99%预期CR率巩固治疗约4~8周目标：通过血脑屏障药物清除庇护所白血病细胞，预防CNS复发核心方案HD-MTX+LASP+鞘内注射大剂量甲氨蝶呤联合左旋门冬酰胺酶，配合鞘内注射B系ALL：MTX2g/m²T-ALL：MTX5g/m²维持治疗2~3年目标：长期控制微小残留病变，防止远期复发核心方案6MP每日口服+MTX每周一次定期强化治疗女孩：2年男孩：2.5~3年T-ALL延长至3年诱导缓解治疗：VDLP经典方案详解VDLP方案药物剂量与给药时间药物剂量与用法给药时间长春新碱（VCR）1.5mg/m²（最大2mg），静脉注射第1、8、15、22天柔红霉素（DNR）30mg/m²，静脉滴注LR：第1、8天；IR/HR：第1、8、15天（总量≤120mg/m²）左旋门冬酰胺酶（LASP）5000-10000U/m²，肌注或静滴LR：8次；IR/HR：10次泼尼松（Pred）60mg/m²/d（最大60mg），分3次口服第1-28天，第29天起每3天减1/4量"VDLP是ALL诱导缓解的基石方案，剂量与疗程需基于危险度分层精准调整"LR组减量DNR由3次减为2次，降低蒽环类累积毒性LASP过敏替代换用培门冬酶2500U/m²，每14天1次，共4次T-ALL/HR组强化加用CTX600mg/m²第1天静滴，需同步美司钠解救巩固治疗：分层方案与庇护所清除巩固治疗的强度必须与危险度匹配，HD-MTX

是CNS预防的核心LR组·基础巩固CAM方案CTX

1000mg/m²静滴（第1天）AraC

75mg/m²皮下注射q12h（第2-5天、第9-12天）6MP

50mg/m²/d口服（第1-14天）IR组·中危强化HD-MTX+LASPHD-MTX

3g/m²（60%静推+40%持续24h，亚叶酸钙解救）LASP

6000U/m²（第3天）序贯

VDLP→CAMHR组·高危强化HD-MTX5g/m²+COADHD-MTX

5g/m²联合LASPCOAD

强化（CTX+VCR+AraC+DNR）甲氨蝶呤血药浓度监测核心节点48h查血药浓度，<0.25μmol/L则不再解救；胸腹水患者易排泄延迟，需提前引流维持治疗：长期控制的关键两年药物剂量与用法频率6-巯基嘌呤（6MP）50-75mg/m²/d每晚睡前口服，持续给药甲氨蝶呤（MTX）20-30mg/m²每周1次口服定期强化治疗标危组每8-12周予VD（VCR+DNR）或VDLP再诱导，剂量同诱导期，LASP减至4次高危组强化频率提高至每6周一次维持时长（性别差异）女孩：2年男孩：2.5~3年（T-ALL延长至3年）部分家长在孩子达到CR后自行停药是导致复发的重要原因，必须强调完成全疗程的绝对必要性CNS白血病预防：鞘内注射贯穿全程"中枢神经系统（CNS）预防是儿童ALL治疗的关键环节">50%预防前CNSL复发率<2%预防后CNSL复发率鞘内注射剂量（按年龄）年龄MTXAraCDex<1岁6mg15mg2mg1-2岁8mg20mg2mg2-3岁10mg25mg2mg>3岁12mg30mg2mg鞘注频率（按危险度分层）LR组诱导2次+巩固2次，共4~6次IR/HR组诱导3次+巩固3次，共6~8次CNS3（初诊受累）诱导每周2次至CSF正常，后每2周1次至6次Ph+ALL：靶向治疗联合化疗的新范式TKI联合化疗是Ph+ALL的标准治疗，生存率从不足40%跃升至70%以上疾病基础与治疗原则儿童Ph+ALL检出率约2%~5%，传统化疗预后差，属高危/中危组Ph+ALL及Ph样ALL需联合靶向治疗达沙替尼联合CCCG-ALL2015化疗方案为推荐方案TKI贯穿诱导、巩固及维持治疗全程贝林妥欧单抗补充应用初治B-ALL：AALL1731研究、ECOG-ACRINE1910研究复发/难治B-ALL：RIALTO研究、COGAALL1331研究临床价值：为高危和复发患者提供化疗之外的新选择TKI时代预后对比危险度分层传统化疗高危/中危预后差，联合TKI后部分低危可避免造血干细胞移植治疗覆盖传统化疗为主，TKI时代全程覆盖诱导、巩固、维持<40%TKI问世前>70%TKI联合化疗各危险度组治愈率与预后展望低中危组（约占80%~85%）80%~90%五年无病生存率规范化化疗可治愈大多数患儿可通过规范化化疗获得治愈五年后复发概率极低五年无病生存即意味着临床治愈高危组（约占15%~20%）30%~40%难治/复发比例五年生存率较低预后仍不理想需探索新治疗手段免疫疗法（CAR-T、贝林妥欧单抗）、靶向治疗或HSCT儿童ALL五年EFS已提升至70%~85%，规范化的诊断和分层治疗是改善预后的核心驱动力未来方向：基于MRD动态监测的风险适应性治疗，在保证疗效的同时降低治疗强度，减少远期毒副作用前沿拓展拥抱创新，为更多患儿带来治愈希望解读新增疾病板块与CAR-T细胞治疗，展望儿童白血病诊疗未来解读新增疾病板块与CAR-T细胞治疗，展望儿童白血病诊疗未来05JMML：2023版新增罕见白血病类型1.2/10⁷年发病率2%~3%儿童白血病占比90%以上RAS通路突变率分子特征与治疗分层RAS通路突变90%以上患儿可检出，核心分子标志自发缓解CBL胚系/NRAS体细胞突变患儿可获诊断标准双重标准同时纳入WHO+ICC标准，需与CMML鉴别治疗策略HSCT唯一治愈手段，但移植后复发率较高观察等待CBL胚系/NRAS突变患者I类推荐，无须立刻行HSCTCMML：骨髓检查I级推荐全览CMML（慢性粒单核细胞白血病）需与JMML鉴别诊断，确诊依赖

I级推荐

骨髓检查体系，五项均为

1A类

证据0102030405预后评估CPSS和CPSS-mol评分参考成人MDS/MPN患者；ASXL1、RUNX1、NRAS、SETBP1

突变患者建议

尽早行HSCT骨髓穿刺涂片分类观察粒单核细胞

形态及比例骨髓免疫表型分析外周血单核细胞亚群分析——鉴别诊断关键骨髓活检病理分析组织切片细胞学+网状纤维（嗜银）染色——评估骨髓纤维化染色体核型分析发现

克隆性染色体异常分子学检测检测

驱动基因突变CAR-T细胞治疗：从临床试验到临床实践新增CAR-T治疗复发/难治B系ALL患者——仅限于临床试验竺晓凡教授特别强调：儿童需长期追踪全流程六环节适应证复发/难治B系ALL常规治疗失败后治疗前评估全面评估脏器功能肿瘤负荷、感染状态细胞输注FC方案预处理后输注CAR-T细胞治疗后监测CAR-T扩增动力学MRD动态变化B细胞恢复情况不良反应管理CRS分级管理ICANS长期B细胞缺乏随访管理儿童需长期追踪儿童白血病治疗新格局：靶向与免疫时代靶向治疗时代Ph+ALL免于移植达沙替尼联合化疗新方案，使部分患儿免于移植JMML/CMML决策基于基因突变指导观察等待或早期HSCT分子检测升级从辅助诊断升级为治疗决策的核心依据免疫治疗崛起CAR-T细胞治疗复发/难治B-ALL的新选择贝林妥欧单抗双特异性抗体，桥接移植或作为巩固治疗临床转化从临床试验逐步进入临床实践精准分层深化MRD动态监测贯穿全程，实现动态风险调整分子分层精细基于基因突变的分子分层日益精细精准匹配治疗强度与危险度精准匹配，避免治疗不足与过度治疗并发症管理治愈不仅是消灭肿瘤，更是守护生命质量聚焦严重并发症防治，保障治疗安全与长期生存质量聚焦严重并发症防治，保障治疗安全与长期生存质量06治疗相关严重并发症：三类重点关注①

门冬酰胺酶相关并发症机制抑制蛋白合成，影响肝脏、胰腺及凝血功能临床表现肝功能损伤、急性胰腺炎、凝血功能障碍（血栓/出血）、过敏反应防控要点监测肝酶、凝血功能、血淀粉酶/脂肪酶；过敏者及时换用培门冬酶②

大剂量甲氨蝶呤（HD-MTX）相关并发症机制MTX延迟排泄致血药浓度过高临床表现黏膜炎、骨髓抑制、肝肾功能损伤防控要点严格亚叶酸钙解救（