儿童手足口病诊疗指南（2023 版）

儿科培训儿童手足口病诊疗指南（2023版）全面解读基于最新诊疗规范的儿科医护人员必修课培训时间：2026年7月培训对象儿科医护人员课程导览01病原流行病毒特性、传播规律与最新疫情动态02临床表现四期分型、典型症状与非典型表现03诊断识别诊断标准、辅助检查与重症预警指标04规范治疗分层治疗策略与重症救治核心要点05科学预防疫苗接种策略与综合防控措施病原流行知己知彼，从病毒特性到流行规律掌握病原学基础与最新流行病学趋势，是精准防控的第一步掌握病原学基础与最新流行病学趋势，是精准防控的第一步01肠道病毒家族：20余种致病血清型致病血清型20余种，EV-A71是重症主要元凶常见病原CV-A16与EV-A71为最常见病原新兴趋势CV-A6占比已达40%以上，CV-A10感染增多免疫特点各型之间无交叉免疫力，同一儿童可多次感染肠道病毒病原学特征肠道病毒属于小RNA病毒科肠道病毒属A组主要致病血清型柯萨奇病毒A组CV-A4、A5、A6、A7、A9、A10、A16柯萨奇病毒B组CV-B1、B2、B3、B5埃可病毒部分血清型肠道病毒71型EV-A71病毒生存力：耐酸耐乙醚的顽强病原体4℃存活1年湿热环境生存能力更强常规酒精消毒无效对75%乙醇、来苏儿不敏感广泛排出通过粪便、咽喉分泌物、唾液和疱疹液排出，环境中稳定存在肠道病毒抵抗力极强：耐酸、耐乙醚，对75%乙醇与来苏儿不敏感灭活方式与有效性灭活方式有效性具体条件高温有效56℃30分钟即可灭活紫外线有效直接照射破坏病毒核酸含氯消毒剂有效1000mg/L浸泡消毒甲醛有效熏蒸消毒碘酒有效局部消毒75%乙醇无效病毒对乙醇不敏感三条传播链：接触为主的多途径传播切断接触传播是防控第一要务密切接触传播手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具床上用品、内衣等日常物品最主要方式托幼机构高发易发生聚集性疫情甚至暴发流行呼吸道飞沫传播患儿咳嗽、打喷嚏时产生的飞沫含病毒飞沫含病毒消化道传播饮用或食入被病毒污染的水和食物粪口途径80%以上成人隐性感染率4~8周粪便排毒可持续1周内发病后传染性最强5岁以下高危：3岁以下重症风险最大年龄越小，重症风险越高——3岁以下儿童是防控核心保护对象5岁以下儿童风险分层最高危高危普遍易感最高危<3岁重症80%死亡90%以上高危3-5岁发病率最高群体普遍易感5岁以下婴幼儿和儿童普遍易感持久免疫感染后对同型病毒持久免疫，无交叉保护隐性传播成人多为隐性或轻症，可携带并传播病毒风险窗口6月龄至5岁为EV-A71母源抗体衰减后的高风险窗口期双峰流行：春夏主高峰与秋季次高峰季节性双峰特征主高峰：4~7月春夏季，全国大部分地区进入高发期次高峰：9~11月南方省份秋季小高峰型别季节特征型别季节特征CV-A6秋冬季发病占比高于其他型别EV-A71春夏主高峰中比例更高CV-A6秋冬季发病占比高于其他型别，EV-A71春夏主高峰中比例更高2026年监测警示：当前全国流行优势毒株为CV-A16和CV-A6变异株，EV-A71流行占比处于低位。CV-A6在部分地区占比已达40%以上，成为主导流行型别2026年疫情：数月内病例数翻近5倍翻近5倍全国手足口病报告病例数22,7082026年2月114,3762026年5月6至7月继续攀升中国疾控中心预计病例数将进一步增加南方多省重点防控托幼机构和游乐场所为重中之重梧州风险等级高疾控评估当前风险等级为高临床表现从皮疹到危重症，识别每一期的关键信号四期分型是临床判断的基石，早期识别决定预后走向四期分型是临床判断的基石，早期识别决定预后走向02潜伏期2~10天：感染初期的隐匿阶段潜伏期2~10天平均3~5天，已具备病毒传播能力，无显著症状前驱症状期低热<38.5℃食欲减退、咽喉痛、流涎等前驱症状出疹期1~2天后特征性症状逐渐显现流行季节，5岁以下儿童出现发热伴食欲下降、流涎，需高度警惕手足口病可能部分患儿仅表现为轻微感冒样症状·易与普通上呼吸道感染混淆第1期出疹期：发热伴手足口臀四部位皮疹2~5mm直径不疼不痒痛痒感1周左右自愈周期此期为普通型，绝大多数患儿在此期痊愈；恢复时不结痂、不留疤主要表现为发热，手、足、口、臀等部位出疹，可伴咳嗽、流涕、食欲不振口腔疱疹舌、颊黏膜、硬腭出现散在疱疹或溃疡，疼痛明显，患儿常因疼痛拒食哭闹手足皮疹手掌、足底、指（趾）边缘出现斑丘疹、丘疹、疱疹臀部皮疹臀部、膝部、肘部也可能出疹非典型表现部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎，个别病例可无皮疹非典型皮疹：大疱结痂与病后脱甲典型表现·EV-A71/CV-A16皮疹局限，疱液少不疼不痒恢复时不结痂、不留疤、不脱甲非典型表现·CV-A6/CV-A10皮疹范围更广、形态更特殊疱疹体积更大，可呈大疱样，易破溃结痂伴有疼痛或瘙痒皮损可累及躯干、四肢、面部病后2~4周指（趾）端脱甲，新甲1~2个月自行长出临床提示：看到大疱、广泛皮疹或病后脱甲，需考虑

CV-A6/A10

感染可能第2期神经系统受累期：重症的第一道分水岭核心判断：第2期至第3期之间是阻止病情恶化的黄金时间窗神经系统症状精神意识精神差、嗜睡、吸吮无力、易惊运动感觉头痛、呕吐（可为喷射状）、烦躁；肢体抖动、肌无力、站立或坐立不稳严重征象惊厥、昏迷、眼球震颤神经系统体征颈项强直脑膜刺激征阳性腱反射减弱或消失病理征可呈阳性此期多数可痊愈，但若未及时识别和干预，可迅速进展至第3期VS第3期心肺衰竭前期：危重型的最后防线5天·可逆临界点·数小时内急转直下交感神经亢进症状心率和呼吸增快出冷汗、四肢末梢发凉皮肤发花、毛细血管再充盈时间延长>2秒血压升高此期血压升高而非下降是重要的鉴别信号，勿将高血压误判为病情稳定临床警示第4期心肺衰竭期：24小时内可致命24小时内可危及生命——神经源性肺水肿及循环衰竭是主要死因致命警示呼吸系统呼吸急促或节律改变口唇紫绀咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液肺部湿啰音，严重者呼吸暂停循环系统心动过速（偶见心动过缓）血压下降至休克水平面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉脉搏浅速或减弱甚至消失神经系统昏迷抽搐在第3期基础上迅速进展，阻断窗口在前三期从脑干到心肌：多器官受累的病理改变重症手足口病的本质：全身性炎症级联反应，中枢神经系统是首发打击靶点首发靶点神经组织脑干、脊髓上段炎性反应，嗜神经现象，神经细胞凋亡坏死，单核细胞及小胶质细胞结节状增生，血管套形成，脑水肿，小脑扁桃体疝继发损伤心肺肺部：肺水肿、肺淤血、肺出血伴少量炎细胞浸润；心脏：心肌断裂和水肿全身播散多器官变性坏死胃肠道：淋巴细胞变性坏死，坏死性肠炎；其他：肾脏、肾上腺、脾脏、肝脏严重变性坏死终末机制炎性介质瀑布神经系统受累导致IL-10、IL-13、IFN-γ大量释放→血管舒缩功能紊乱→心肺衰竭炎性介质瀑布——神经系统受累的终末通路，心肺衰竭是最终死亡原因诊断识别抓住黄金窗口期，阻止病情向第4期进展重症早期识别是降低病死率的关键，第2期和第3期是干预核心节点重症早期识别是降低病死率的关键，第2期和第3期是干预核心节点03临床诊断标准：流行季节+发热+四部位皮疹典型皮疹是临床诊断的核心依据流行季节发病春夏季或秋季高发期，有接触史或聚集性发病背景发病年龄常见于学龄前儿童，婴幼儿多见，以5岁以下为主临床表现发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热核心依据无皮疹病例不宜直接诊断无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病极少数重症病例皮疹不典型，需结合病原学或血清学检查辅助判断确诊标准：核酸阳性或抗体4倍升高确诊病例=临床诊断病例+以下三项中任一项①

肠道病毒特异性核酸检测阳性咽拭子、气道分泌物、疱疹液、粪便标本阳性率较高PCR方法可快速鉴定病毒型别（EV-A71、CV-A16、CV-A6等）②

分离到肠道病毒细胞培养分离病毒，耗时较长，主要用于研究③

急性期与恢复期血清中和抗体4倍以上升高双份血清检测，间隔2~4周适用于回顾性诊断和流行病学调查鉴别诊断要点需与疱疹性咽峡炎、水痘、麻疹、风疹、幼儿急疹等出疹性疾病鉴别实验室检查：血常规与生化指标的预警价值检查项目普通病例表现重症预警值血常规白细胞正常或降低≥15×10⁹/L血糖正常范围>8.3mmol/L血乳酸正常≥2.0mmol/LC反应蛋白一般不升高明显升高ALT/AST正常或轻度升高持续升高CK-MB正常升高肌钙蛋白I正常升高，提示心肌受损部分实验室指标变化早于临床症状恶化，是重症预警的重要参考神经系统受累时：脑脊液检查外观清亮、压力增高、白细胞增多（以单核细胞为主）、蛋白正常或轻度增多、糖和氯化物正常呼吸受累时：血气分析血氧分压降低、血氧饱和度下降、二氧化碳分压升高、酸中毒影像学与特殊检查：脑干与脊髓是核心靶点胸部X线双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影；部分病例以单侧为著；肺水肿时可见弥漫性浸润影脑电图弥漫性慢波为主要表现；少数可见棘（尖）慢波心电图无特异性改变；少数可见窦性心动过速或过缓、Q-T间期延长、ST-T改变MRI（核心靶点）脑干、脊髓灰质损害为主脑干背侧及脊髓前角为特征性受累部位神经系统受累者可见异常信号改变重症三大高危因素：年龄、病程、病毒型别三项同时存在为极高危3岁以下+病程≤3天+EV-A71感染=最高风险组合，需严密监测、提前干预年龄<3岁免疫系统发育不成熟约80%重症病例、90%以上死亡病例免疫未成熟重症高危病程≤3天病程1~5天是最易进展为重症的关键窗口发病3天内病情变化最快关键窗口期病情变化快EV-A71感染EV-A71神经毒性最强90%以上手足口病死亡病例均由该病毒引发神经毒性主要致死型重症预警指标：7项指标需动态监测以下指标提示患儿可能发展为重症病例危重型预警指标与监测要点持续高热体温＞39℃，持续超3天神经系统表现精神萎靡、头痛、呕吐、易惊、肢体抖动、站立不稳呼吸异常呼吸增快/减慢/节律不整，静息频率＞30~40次/min循环功能障碍心率＞160次/min、出冷汗、肢端发凉、皮肤发花、CRT＞2秒外周血白细胞升高WBC≥15×10⁹/L，除外其他感染血糖升高血糖＞8.3mmol/L血乳酸升高通常≥2.0mmol/L，伴循环障碍时出现动态监测频率：治疗期间每4小时评估神经系统体征、监测生命体征和上述实验室指标规范治疗分层施治，精准干预每一阶段从对症支持到生命支持，规范化治疗是改善预后的保障从对症支持到生命支持，规范化治疗是改善预后的保障04治疗总原则：四早方针与分层施治早发现早诊断早隔离早治疗尚无特效抗病毒药物——对症支持与早期干预是核心策略分型分期治疗策略核心普通型第1期对症支持+居家隔离重症重型第2期监护+降颅压+IVIG重症危重型第3期监护+血管活性药物+降颅压+IVIG危重型第4期生命支持+综合救治核心目标：在第2期和第3期及时干预，阻止进展至第4期普通病例管理：对症支持与居家护理"对症支持为基础，规范护理可减轻痛苦、缩短病程、减少并发症"退热与镇痛对乙酰氨基酚

10~15mg/kg，每6h一次；布洛芬

5~10mg/kg

禁用阿司匹林（Reye综合征风险）口腔护理2%碳酸氢钠溶液含漱2%利多卡因凝胶局部喷涂，缓解溃疡疼痛干扰素α-2b喷雾

100万IU/ml，每日4次，加速口腔病灶愈合饮食管理低温流质或半流质：米汤、粥、烂面条、酸奶避免过烫、过酸、辛辣刺激性食物皮肤护理保持手足臀部皮肤清洁干燥穿宽松透气棉质衣物，防止抓挠疱疹隔离要求居家隔离至体温正常、皮疹消退全部症状消失后

再隔离1周重症液体疗法与降颅压：精准量化管理>60mmHg脑灌注压限制性液体复苏+及时降颅压，重症救治两大基石液体管理方案每日总量60~80mL/(kg·d)输注速度2.5~3.3mL/(kg·h)监测要点匀速给予，严密监测出入量降颅压用药方案首选20%甘露醇0.25~1.0g/(kg·次)，每

4~8小时1次；20~30分钟

快速静注，据病情调整必要时联合用药呋塞米

协同降颅压；3%高渗盐水3mL/kg血管活性药物：分期选择有章可循第3期扩血管·第4期升压第3期（心肺功能衰竭前期）——扩血管药物药物用法用量说明米力农负荷量

50~75μg/kg，15min输注；维持量

0.25~1μg/(kg·min)扩血管首选，一般不超过

72h酚妥拉明1~20μg/(kg·min)用于高血压者硝普钠0.5~5μg/(kg·min)由小剂量开始逐渐增加第4期（心肺功能衰竭期）——升压药物药物用法用量多巴胺5~20μg/(kg·min)去甲肾上腺素0.05~2μg/(kg·min)肾上腺素0.05~2μg/(kg·min)多巴酚丁胺2.5~20μg/(kg·min)用药原则：从低剂量开始，以能维持接近正常血压的最小剂量为佳IVIG与糖皮质激素：免疫调节双刃剑静脉丙种球蛋白（IVIG）适应症脑脊髓炎、持续高热、危重病例标准剂量：1.0g/(kg·d)，连用2天作用机制中和病毒，调节过度炎症反应联合方案可与甲泼尼龙联用增强疗效糖皮质激素适应症脑脊髓炎、持续高热、危重病例酌情使用甲泼尼龙冲击：10~20mg/(kg·d)疗程3天，减轻脑水肿甲泼尼龙常规：1~2mg/(kg·d)氢化可的松：3~5mg/(kg·d)注意：激素需在IVIG之后或同时使用，禁止单独大剂量冲击心肺支持与远期康复：综合救治不留盲区急性期救治→远期康复，全链条覆盖不留盲区急性期管理无创正压通气CPAP6~8cmH₂O改善氧合限制液体入量必要时气管插管机械通气继发感染预防头孢曲松50mg/kgq12h，疗程5~7天；布拉氏酵母菌250mg/d或鼠李糖乳杆菌GG减少抗生素相关性腹泻远期康复与监测早期高压氧治疗1.5ATA，60分钟/天×10天，促进神经元修复认知训练发病后2周

启动计算机辅助认知训练，每周3次，持续6个月动态监测：血乳酸/D-二聚体动态监测：肌钙蛋白I/BNP科学预防疫苗是铠甲，卫生习惯是防线EV-A71疫苗可防重症100%，综合防控筑牢儿童健康屏障EV-A71疫苗可防重症100%，综合防控筑牢儿童健康屏障05EV-A71疫苗：100%防重症的保护屏障100%EV-A71相关重症保护效力94.6%EV-A71相关普通手足口病保护效力获批上市2016年在我国获批上市，是预防EV-A71所致重症手足口病的最有效手段保护期限全程接种后体内保护性抗体至少可维持5年，完整覆盖从6月龄到学龄前这一重症风险最高的阶段生产工艺无论采用Vero细胞还是人二倍体细胞工艺，安全性和有效性无本质差异EV-A71疫苗普及后，发病率、重症率、死亡率均下降70%以上接种策略与误区澄清：1岁前完成是关键接种方案6月龄~5岁适用年龄2剂次基础免疫1个月接种间隔鼓励在12月龄前完成全程接种，尽早建立免疫屏障；1~3岁幼儿是发病人数最多的群体，更需要疫苗保护误区澄清"接种疫苗后就不会得手足口病"正确：EV-A71疫苗仅预防EV-A71型病毒感染，对其他肠道病毒无交叉保护，但可大幅降低重症和死亡风险"得过手足口病就不需要接种"正确：除非有确切实验室证据证明感染的是EV-A71，否则仍强烈建议接种"疱疹消退即可解除隔离"正确：疱疹消退后病毒仍可通过排泄物排出，需居家隔离至症状完全消失后1周个人卫生防护：十五字口诀牢记于心勤洗手、吃熟食、喝开水、勤通风、勤消毒①

勤洗手饭前便后、外出回家、接触公共物品后及时清洗；肥皂或洗手液流动水下"七步洗手法"揉搓≥20