肺结核病历-入院记录

肺结核病历-入院记录姓名：张某某性别：男年龄：中年民族：汉族婚否：已婚出生地：某省某市职业：无固定职业入院日期：某年某月某日记录日期：某年某月某日病史陈述者：患者本人（可靠）一、主诉咳嗽、咳痰伴低热、盗汗、消瘦约数月。二、现病史患者于数月前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，咳少量白色黏痰，易咳出，无明显异味。同时伴有午后低热，自觉手心、脚心发热，体温未规律监测，无畏寒、寒战。夜间睡眠时盗汗明显，醒后汗止，需更换内衣。伴有乏力、纳差，体重较前减轻约数斤。无胸痛、咯血，无呼吸困难，无明显喘息。曾于当地诊所就诊，考虑“感冒”，予口服“感冒药”（具体药名及剂量不详）治疗后，症状无明显缓解。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊行胸部影像学检查（具体报告待回报，据门诊医师描述，右上肺可见斑片状阴影，性质待查），门诊以“肺部阴影性质待查：肺结核可能”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便基本正常。三、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。预防接种史按国家规定进行，具体不详。四、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无粉尘、有毒物质长期接触史。无冶游史。五、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有子女，子女体健。六、家族史父母体健（或具体描述，如已故需注明死因及年龄）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。七、体格检查T：腋温未测(患者自述近期午后有低热感)P：XX次/分R：XX次/分BP：XXX/XXmmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度对称。双肺叩诊呈清音，右上肺可闻及少许湿性啰音，余肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动范围正常。心界不大。心率XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及。移动性浊音阴性。肠鸣音正常，约X次/分。肛门直肠及外生殖器未查。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查门诊胸部X线片（或CT）：右上肺斑片状阴影，性质待查（报告未归）。九、初步诊断肺部阴影性质待查：继发性肺结核(右上肺？)涂(未查)，初治十、诊断依据1.中年男性，慢性起病。2.主要表现为咳嗽、咳痰，伴午后低热、盗汗、乏力、纳差、体重减轻等结核中毒症状。3.体格检查：右上肺可闻及少许湿性啰音。4.胸部影像学检查提示右上肺斑片状阴影，符合肺结核好发部位及影像学特点。十一、鉴别诊断1.细菌性肺炎：多起病急，常有高热、寒战、咳脓痰等，血白细胞及中性粒细胞常升高，抗生素治疗有效，胸部影像病灶吸收较快，可资鉴别。2.肺癌：中老年多见，可有刺激性咳嗽、痰中带血、消瘦等，胸部影像学可见肿块影，边缘毛糙，可有分叶、毛刺等，痰找癌细胞、支气管镜等检查有助于鉴别。3.肺脓肿：多有高热，咳大量脓臭痰，胸部影像可见液平空洞，血白细胞显著升高，可鉴别。4.其他非结核分枝杆菌肺病：临床症状及影像学表现与肺结核相似，需通过菌种鉴定鉴别。十二、诊疗计划1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血；*肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉、C反应蛋白；*痰涂片及培养找抗酸杆菌（至少3次）；*PPD试验或γ-干扰素释放试验；*胸部CT平扫；*必要时行支气管镜检查及活检/刷检。2.对症支持治疗：注意休息，加强营养，止咳化痰等。3.待明确诊断后，若确诊