医疗保障经办机构内部控制管理规程(试行)风险等级一览表

医疗保障经办机构内部控制管理规程(试行)风险等级一览表风险大类风险子类风险点编码具体风险描述业务环节责任岗位风险等级风险发生可能性风险影响程度防控措施责任部门检查频次责任追究情形一、参保登记类1.单位参保登记BD-001未按规定审核单位参保资质材料，允许不符合参保条件的单位登记参保，导致基金违规支出单位参保申请受理、审核、登记环节参保登记受理岗、审核岗、复核岗高3级（较可能发生：每季度可能发生1-2次）4级（严重影响：造成基金损失10万元以上，或引发群体性信访事件）1.建立单位参保材料双人审核机制，要求提交统一社会信用代码证、法人身份证明、用工备案表等核心材料，纸质材料与政务共享平台信息交叉核验；

2.对新登记参保单位设置3个工作日公示期，公示无异议后生效，公示信息包括单位名称、参保人数、参保日期；

3.每季度抽取20%新登记参保单位开展实地核查，重点核对实际经营地址、用工人数与申报信息一致性参保管理科月度抽查、季度全面核查1.未执行双人审核导致不符合条件单位参保的，给予经办人记过处分，情节严重的调离岗位；

2.涉嫌与参保单位串通骗取医保待遇的，移交纪检监察部门处理，涉及违法的移送司法机关一、参保登记类1.单位参保登记BD-002审核通过单位虚报的用工人数、缴费基数，导致少缴医保费，造成基金收入流失单位参保基数申报、审核、核定环节参保登记审核岗、缴费核定岗高3级（较可能发生：每季度可能发生1-2次）4级（严重影响：单户单位少缴金额5万元以上，或累计少缴金额20万元以上）1.缴费基数审核需与个人所得税申报数据、社保缴费基数、单位工资发放流水三方交叉比对，偏差超过5%的退回单位重新申报；

2.建立缴费基数异常预警机制，对申报基数低于当地上年度在岗职工平均工资60%、高于300%的单位自动弹窗预警，要求提交工资发放凭证说明原因；

3.每年开展1次缴费基数专项稽核，覆盖不少于15%的参保单位，重点核查劳动密集型企业、民营医疗机构等基数申报异常主体参保管理科、基金财务科月度预警核查、年度专项稽核1.审核把关不严导致单位少缴基金的，给予经办人警告处分，责令追缴少缴费用，追缴不到位的承担相应赔偿责任；

2.故意为单位虚报基数开绿灯的，给予记大过处分，收缴违法所得，涉嫌犯罪的移送司法机关一、参保登记类2.个人参保登记BD-003为不符合本地参保条件的非户籍地、无居住证人员办理居民医保参保登记，违规享受财政补助个人居民医保参保申请受理、审核环节参保登记受理岗、审核岗中2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）3级（较重影响：单人次造成财政补助损失2000元以上，或累计损失5万元以上）1.个人参保需核验身份证、户口簿或居住证原件，通过政务服务共享平台自动比对户籍、居住登记信息，无有效居住/户籍登记的不予受理；

2.对灵活就业人员参保，要求提交本地就业证明或居住证，线上参保渠道设置信息自动校验门槛，不符合条件的自动拦截；

3.每月抽取10%新登记个人参保信息进行人工复核，重点核查非本地户籍人员参保资质参保管理科月度复核、半年专项检查1.未按规定核验资质导致违规参保的，给予经办人通报批评，责令整改；

2.累计为5人以上违规办理参保的，给予警告处分，违规享受的待遇由经办人协助追缴一、参保登记类3.参保信息变更BD-004违规变更个人参保身份（如将普通居民变更为特困人员、低保对象等救助对象），违规享受全额参保资助和待遇倾斜政策参保信息变更申请受理、审核、复核环节参保登记受理岗、审核岗、复核岗高2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）4级（严重影响：单人次骗取救助待遇1万元以上，或累计损失10万元以上）1.参保身份变更需提交民政、乡村振兴等部门出具的有效救助对象身份证明，系统自动与民政救助对象数据库实时比对，信息不符的不予通过；

2.救助对象身份变更实行三级审核：受理岗初审、审核岗核验部门证明、复核岗确认生效，所有审核流程留痕可追溯；

3.每季度与民政、乡村振兴部门开展救助对象信息对账，比对参保身份标识一致性，发现异常2个工作日内核实整改参保管理科、待遇保障科季度对账、年度全量核查1.未核验救助证明违规变更身份的，给予经办人记过处分，造成基金损失的责令全额追缴；

2.协助他人伪造身份骗取救助待遇的，给予开除处分，涉嫌犯罪的移送司法机关二、待遇审核类1.普通门诊待遇审核DY-001未按规定审核门诊费用明细，将不属于医保支付范围的美容、养生保健、非医疗用途药品等费用纳入报销门诊费用受理、审核、结算环节门诊待遇审核岗、结算岗中3级（较可能发生：每季度可能发生1-2次）3级（较重影响：单次违规报销金额2000元以上，或累计金额5万元以上）1.严格执行医保药品、诊疗项目、医疗服务设施“三个目录”对照规则，系统自动拦截目录外费用，人工审核重点核查费用明细与疾病诊断的匹配性；

2.建立门诊费用异常预警机制，对单次门诊费用超过3000元、同一患者同一病种月度内门诊就诊5次以上的情况自动标记，要求审核岗核查就诊记录、处方、收费票据的真实性；

3.每月抽取10%的门诊报销单据开展交叉复核，复核合格率与岗位绩效考核挂钩待遇审核科月度抽查、季度专项检查1.审核不严导致目录外费用纳入报销的，给予经办人通报批评，扣减当月绩效；

2.故意将违规费用纳入报销的，给予记过处分，累计造成损失3万元以上的调离岗位二、待遇审核类2.住院待遇审核DY-002未核查住院真实性，允许虚构住院、挂床住院费用通过审核，造成基金骗支住院费用受理、审核、结算环节住院待遇审核岗、稽核岗高3级（较可能发生：每季度可能发生1-2次）4级（严重影响：单次骗支金额1万元以上，或累计金额10万元以上）1.住院费用审核需核对住院病历、入院记录、出院小结、医嘱单、费用清单、收费票据六类材料，材料不全的退回补充；

2.对单次住院费用超过5万元、住院天数超过30天、同一患者年度内住院次数超过6次的情况，实行100%实地稽核，核查住院期间体温单、护理记录、床位使用记录；

3.建立与定点医疗机构住院信息实时对接机制，每日提取在院患者信息，每周按5%比例开展随机电话随访或现场核查在院真实性待遇审核科、稽核监管科月度预警核查、季度全覆盖稽核1.未核实住院真实性导致基金被骗取的，给予经办人记过处分，情节严重的给予记大过处分；

2.与医疗机构串通虚构住院的，给予开除处分，涉嫌犯罪的移送司法机关二、待遇审核类3.门诊慢特病待遇审核DY-003未按慢特病认定标准审核申请材料，为不符合条件的人员发放慢特病资格证，违规享受慢特病待遇慢特病资格申请受理、认定、发证环节慢特病认定受理岗、医学专家审核岗、复核岗高2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）4级（严重影响：单人次违规享受待遇1万元以上，或累计损失10万元以上）1.慢特病认定实行“三分离”机制：受理岗收集材料、异地随机抽取医学专家开展认定、复核岗公示生效，认定过程全程封闭，专家名单严格保密；

2.申请材料需包含二级及以上定点医疗机构出具的近1年内诊断证明、相关检查检验报告、病史记录，系统自动比对医疗机构上传的诊疗信息，材料不符的不予认定；

3.每半年对已认定的慢特病人员按5%比例进行资格复核，对待遇享受异常人员（如月度购药金额超过病种平均费用2倍以上）开展重点核查，不符合条件的及时取消资格待遇审核科、医药服务管理科半年资格复核、年度专项检查1.未按标准认定慢特病资格的，给予经办人警告处分，造成基金损失的责令追缴；

2.泄露专家名单、干预认定结果的，给予记大过处分，涉嫌受贿的移送纪检监察部门二、待遇审核类4.医疗救助待遇审核DY-004违规扩大救助范围，为非救助对象、未达到救助起付线的费用办理医疗救助，或超标准支付救助金医疗救助申请受理、审核、结算环节救助待遇审核岗、结算岗高2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）3级（较重影响：单次违规支付救助金5000元以上，或累计金额5万元以上）1.医疗救助审核需同步核对救助对象身份信息、年度内自付费用累计数据，系统自动计算救助金额，人工审核仅对特殊情形（如罕见病、高额费用）进行个案处理，个案处理需集体研究并留存会议记录；

2.救助金支付前需在申请人居住地社区（村）公示3个工作日，公示内容包括救助对象姓名、救助事由、救助金额，接受群众监督；

3.每季度与民政、乡村振兴部门核对救助对象名单，排查非救助对象享受救助待遇的异常情况待遇审核科、规划财务和法规科季度对账、年度全量核查1.违规扩大救助范围或超标准支付的，给予经办人警告处分，扣减季度绩效；

2.虚报救助对象套取救助资金的，给予记过处分，涉嫌犯罪的移送司法机关三、基金财务类1.基金收入管理JJ-001保费收入未及时足额缴入财政专户，存在截留、挪用、坐支保费的风险保费收缴、对账、缴存环节基金财务岗、缴费核定岗高1级（很少发生：每年可能发生1次）5级（极其严重：涉及金额50万元以上，或被监管部门通报处罚）1.保费收缴实行“收支两条线”管理，所有保费收入直接缴入国库或财政专户，经办机构不得设立收入过渡户，每日核对系统缴费数据与银行到账数据，差异当日查明原因；

2.每月末由基金财务科、参保管理科、财政部门三方对账，核对保费收入总额、参保人数、缴费基数一致性，对账差异需出具书面说明并签字确认；

3.每年聘请第三方会计师事务所开展基金收入专项审计，重点核查保费收缴的及时性、足额性规划财务和法规科、参保管理科每日对账、月度三方对账、年度审计1.未及时缴存保费的，给予财务负责人记过处分，造成基金利息损失的责令赔偿；

2.截留、挪用基金的，给予开除处分，涉嫌犯罪的移送司法机关三、基金财务类2.基金支出管理JJ-002待遇支付申请未审核、审批流程不全即支付基金，或支付对象、支付金额与审核结果不符，导致基金错付、冒领基金支付申请、审核、审批、拨款环节基金财务岗、待遇审核岗、财务审批岗高2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）4级（严重影响：单次错付金额5万元以上，或累计金额20万元以上）1.基金支付实行三级审批机制：待遇审核岗出具支付明细单、财务岗核对支付信息与系统审核结果一致性、分管领导审批签字后拨付，无审批手续的一律不得支付；

2.支付信息系统自动校验，收款人姓名、银行账号需与参保人或定点医疗机构备案信息完全一致，不一致的系统自动拦截，需提交书面说明并经主要领导签字后方可支付；

3.每月抽取20%的支付凭证开展复核，重点核查大额支出（单笔10万元以上）的审批流程、原始凭证完整性规划财务和法规科、待遇审核科月度复核、季度专项检查1.未按审批流程支付基金的，给予财务岗、审批岗警告处分，造成错付的负责全额追回；

2.故意篡改支付信息套取基金的，给予开除处分，涉嫌犯罪的移送司法机关三、基金财务类3.基金核算管理JJ-003基金会计核算不规范，账实不符、账表不符，隐瞒基金收支真实情况，导致基金数据失真基金会计核算、报表编制、对账环节基金会计岗、财务审核岗中2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）3级（较重影响：报表数据偏差超过5%，或影响基金预算编制、政策调整科学性）1.严格执行《社会保险基金会计制度》，按险种分别核算，每月编制基金收支报表，做到账证、账账、账实、账表相符；

2.每季度开展基金财务自查，核查会计凭证、账簿、报表的一致性，对往来款项、暂收暂付款项逐一清理，清理周期不超过3个月；

3.年度基金决算需经第三方审计机构审计后报送财政、医保部门，审计发现的问题1个月内整改到位规划财务和法规科季度自查、年度审计1.核算不规范导致数据失真的，给予会计岗通报批评，责令限期整改；

2.故意伪造、篡改会计账簿、报表的，给予记大过处分，涉嫌违法的移送相关部门处理四、定点医药机构管理类1.定点准入管理YD-001未按定点医药机构准入标准开展评估，允许不符合条件的机构纳入定点范围，为后续基金监管留下隐患定点申请受理、评估、公示、签约环节定点准入受理岗、评估岗、复核岗高2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）4级（严重影响：违规纳入的机构造成基金损失10万元以上，或引发负面舆情）1.定点准入实行“阳光评估”机制，评估标准、评估流程、评估结果全程公开，评估组由医保、卫健、市场监管等部门人员及医学、药学专家组成，评估过程全程录音录像；

2.严格核查申请机构的执业许可证、人员资质、经营场所、信息系统对接能力等核心条件，存在伪造材料、违法违规执业记录的一票否决；

3.拟纳入定点的机构公示期为7个工作日，公示无异议后签订服务协议，协议明确双方权利义务、违约追责条款医药服务管理科、稽核监管科准入全流程留痕、年度定点机构“回头看”1.未按标准评估导致不符合条件机构纳入定点的，给予评估人员警告处分，情节严重的调离岗位；

2.收受申请机构财物、干预评估结果的，给予记大过处分，涉嫌受贿的移送纪检监察部门四、定点医药机构管理类2.定点机构稽核检查YD-002稽核检查中隐瞒定点机构违规问题，或对违规问题处理不到位，不按协议扣除违规费用、暂停结算，导致基金损失日常稽核、专项检查、违规处理环节稽核岗、处理决定岗高3级（较可能发生：每季度可能发生1-2次）4级（严重影响：单次隐瞒违规金额5万元以上，或累计少扣违规费用20万元以上）1.稽核检查实行“双随机、一公开”制度，随机抽取检查对象、随机选派检查人员，检查结果及时向社会公开；

2.稽核发现的违规问题需现场固定证据（病历、收费单据、音视频资料等），由检查人员、被检查机构负责人双方签字确认，违规事实清楚的3个工作日内出具处理意见，按协议扣除违规费用、处2-5倍违约金；

3.建立稽核问题台账，实行销号管理，处理结果跟踪落实，重大违规问题（涉及金额10万元以上）需集体研究决定处理意见，处理过程全程留痕稽核监管科、医药服务管理科日常稽核每月不少于20家机构、专项检查每季度1次1.隐瞒违规问题或处理不到位的，给予稽核人员记过处分，造成基金损失的责令追缴；

2.收受定点机构财物从轻处理的，给予开除处分，涉嫌犯罪的移送司法机关四、定点医药机构管理类3.服务协议管理YD-003违规修改服务协议条款，放宽对定点机构的约束要求，或不按协议约定拨付结算款，优亲厚友服务协议拟定、修改、审批、结算环节协议管理岗、结算岗、审批岗中1级（很少发生：每年可能发生1次）3级（较重影响：导致机构违规费用未扣除，或违规提前拨付资金10万元以上）1.服务协议采用全省统一范本，修改核心条款（待遇支付标准、违规追责条款等）需经集体研究、合法性审查后报上级医保部门备案，不得擅自修改；

2.定点机构结算款拨付需与稽核结果挂钩，存在违规问题的先扣除违规费用及违约金后再拨付，拨付金额需经待遇审核、稽核、财务三方核对；

3.每年度开展服务协议执行情况评估，评估结果与下一年度定点资格续签挂钩医药服务管理科、规划财务和法规科年度协议评估、每半年核查协议条款执行情况1.擅自修改协议条款的，给予协议管理岗警告处分，责令改正；

2.优亲厚友违规拨付资金的，给予记过处分，造成损失的全额追缴五、信息系统管理类1.系统权限管理XX-001违规授予、变更、注销系统操作权限，或越权操作、借用他人账号登录系统，篡改参保信息、待遇审核结果、基金支付数据系统权限申请、审批、分配、日常操作环节系统管理员、各业务岗操作人员高2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）4级（严重影响：篡改数据导致基金损失10万元以上，或系统数据全面失真）1.系统权限实行“最小必要”原则，按岗位设置权限，权限申请需经部门负责人、分管领导审批后由系统管理员分配，系统管理员不得拥有业务操作权限；

2.所有操作账号实行一人一号、实名认证，密码定期更换（每90天更换一次），操作日志全程留痕，保存期限不低于10年，日志不得删除、篡改；

3.每月核查系统权限清单，清理离岗、调岗人员权限，每季度抽取操作日志开展复核，对异常操作（如非工作时间登录、批量修改数据）逐一核实信息统计科、办公室月度权限核查、季度日志复核1.违规分配权限、越权操作的，给予相关人员记过处分，情节严重的调离岗位；

2.故意篡改数据谋取利益的，给予开除处分，涉嫌犯罪的移送司法机关五、信息系统管理类2.数据安全管理XX-002医保数据泄露、被窃取、被篡改，或违规向第三方提供参保人员信息、基金运行数据，侵害参保人权益、影响基金安全数据存储、传输、使用、对外提供环节系统管理员、数据使用岗高1级（很少发生：每年可能发生1次）5级（极其严重：泄露1000条以上参保人信息，或被网络攻击导致系统瘫痪72小时以上）1.医保系统按照网络安全等级保护三级要求建设，数据存储加密，传输采用VPN专线，定期开展网络安全漏洞扫描（每月1次）、渗透测试（每半年1次）；

2.医保数据对外提供需经数据安全审查、分管领导审批，签订数据保密协议，明确数据使用范围、期限及安全责任，不得提供原始涉密数据；

3.建立数据安全应急处置预案，每年开展2次应急演练，发生数据安全事件1小时内上报上级医保、网信部门，及时采取处置措施信息统计科、规划财务和法规科每月漏洞扫描、半年渗透测试、年度应急演练1.违规对外提供数据的，给予相关人员记大过处分，造成不良影响的调离岗位；

2.未履行安全责任导致数据泄露的，给予责任人警告至记过处分，涉嫌违法的移送相关部门处理六、内部管理类1.岗位管理NB-001不相容岗位未分离，如待遇审核与基金支付、稽核检查与定点准入由同一人员兼任，存在舞弊风险岗位设置、人员调配环节人事管理岗、部门负责人中2级（偶尔发生：每半年可能发生1-2次）3级（较重影响：存在舞弊隐患，或已造成基金损失3万元以上）1.严格落实不相容岗位分离制度，明确待遇审核与基金支付、稽核检查与定点结算、系统管理员与业务操作岗为不相容岗位，不得由同一人员兼任；

2.关键岗位（待遇审核、基金财务、稽核监管）实行定期轮岗制度，轮岗周期不超过3年，轮岗时开展离任审计，审计问题未整改到位的不得上岗；

3.每半年开展一次岗位设置核查，发现不相容岗位兼任问题立即调整办公室、稽核监管科半年岗位核查、关键岗位年度审计1.未按规定设置岗位导致不相容岗位兼任的，给予人事管理岗、部门负责人通报批评，责令限期调整；

2.因岗位未分离造成舞弊的，给予部门负责人警告处分，追究相关人员责任六、内部管理类2.档案管理NB-002业务档案、财务档案丢失、损毁、篡改，导致业务数据无据可查，影响基金追溯、问题核查档案收集、整理、归档、借阅环节档案管理岗、各业务岗中1级（很少发生：每年可能发生1次）3级（较重影响：重要档案丢失，导致违规问题无法核实、基金损失无法追回）1.严格执行医保档案管理规定，业务档案、财务档案按年度整理归档，电子档案与纸质档案同步保存，保管期限按照《社