医院感染控制风险评估表范本

医院感染控制风险评估表范本一、风险评估基本信息项目类别填写内容评估编号评估实施单位评估覆盖范围□全院□重点部门（具体：）□专项感控工作（具体：）评估对应工作周期年月日至年月日现场评估日期年月日评估负责人参与评估人员（院感科、医务部、护理部、后勤保障部、相关临床科室负责人签字：）上次评估未完成整改项目数上次评估未完成整改项目完成率一级评估维度（分值）二级评估项目评估内容评分标准标准分值实际得分备注1.感控组织体系与制度建设（10分）1.1感控管理架构设置是否按照国家要求设置院感管理组织，配备专职人员符合《医疗机构感染预防与控制基本制度（2019版）》要求：二级以上医院设置独立院感管理部门，每开放200-250张床位配备1名专职感控人员，得2分；未设置独立院感部门，本项0分（纳入单项否决）；专职人员配置每缺1人扣1分，扣完为止21.2感控制度与规程更新是否结合最新规范制定本院感控制度，覆盖所有核心环节制度覆盖组织管理、重点部门、重点操作、监测、暴发处置等所有核心环节，近1年按照国家最新规范更新修订，得3分；缺1项核心制度扣0.5分，未按新规范更新扣1分，扣完为止31.3分层分类感控培训考核是否落实新员工岗前培训、重点科室定期培训、全院全员培训要求新员工岗前感控培训覆盖率100%，重点科室每季度开展1次感控专项培训，全院每年至少开展2次全员感控培训，考核合格率≥95%，得3分；培训覆盖率每降低10%扣1分，考核合格率不达标扣1分，扣完为止31.4经费与物资保障感控工作经费、应急物资储备是否到位感控工作经费纳入医院年度预算，个人防护用品、消毒产品等常规感控物资储备满足30天满负荷运转需求，得2分；经费未纳入预算扣1分，物资储备不足扣1分，扣完为止22.重点部门感染防控（20分）2.1手术部（室）分区管理、无菌操作、器械灭菌、外来器械管理分区明确（洁净区、准洁净区、非洁净区），标识清晰，外来器械全部经规范清洗灭菌，空气、物表消毒监测全部合格，得3分；分区不清扣1分，外来器械管理不规范扣1分，1项监测不合格扣1分，扣完为止32.2重症监护病房（ICU）隔离设施、手卫生、侵入性操作集束化防控、MDRO管理每床配备速干手消毒剂，有充足的单间隔离/同病种隔离条件，四类侵入性操作感染防控集束化措施执行率≥90%，MDRO隔离措施落实到位，得4分；每缺1个床单元手卫生设施扣0.5分，集束化执行率每降10%扣1分，每发现1例MDRO隔离不落实扣0.5分，扣完为止42.3新生儿室/母婴同室设备消毒、手卫生、感染暴发防控暖箱、蓝光箱、奶具一人一用一消毒，工作人员手卫生依从性≥90%，明确感染暴发报告处置流程，得3分；1项核心要求不达标扣1分，扣完为止32.4血液透析中心血源性传染病分区透析、水处理监测、透析液监测乙肝、丙肝、梅毒、艾滋感染者分区分机透析，水处理系统每月监测，透析液/反渗水微生物指标合格，得3分；未落实分区分级透析本项0分（纳入单项否决），1项监测不合格扣1分，扣完为止32.5消化内镜/支气管镜中心内镜清洗消毒、储存、效果监测每镜落实“水洗-酶洗-漂洗-消毒/灭菌-终末漂洗”完整流程，每日开展消毒剂浓度监测，每季度开展生物监测，所有监测合格，得3分；缺1项监测扣1分，流程不规范扣2分，扣完为止32.6发热门诊/感染性疾病科分区流程、个人防护、终末消毒落实“三区两通道”设置，流程标识清晰，医务人员防护符合要求，污染区域终末消毒100%落实，得4分；“三区两通道”不符合要求本项0分（纳入单项否决），1项流程不规范扣1分，扣完为止43.重点操作与侵入性环节感染防控（15分）3.1血管导管相关感染防控置管管理、日常维护、每日评估落实集束化防控措施，每日评估留置必要性，不必要导管及时拔除，每日评估率100%，得3分；1项要求不落实扣1分，扣完为止33.2呼吸机相关肺炎防控体位管理、撤机评估、冷凝水管理落实集束化防控措施，无禁忌症患者床头抬高30-45°，每日评估撤机指征，冷凝水及时倾倒，集束化执行率≥90%，得3分；执行率不达标扣1-2分，扣完为止33.3导尿管相关尿路感染防控无菌置管、密闭引流、每日评估落实无菌操作，维持密闭引流，每日评估留置必要性，集束化执行率≥90%，得3分；1项要求不落实扣1分，扣完为止33.4手术部位感染防控术前准备、围术期抗菌药物使用、术后护理术前采用不损伤皮肤的方法准备皮肤，围术期预防性抗菌药物在术前0.5-1小时给药，术中无菌管理规范，术后切口护理符合要求，得3分；每发现1例抗菌药物给药时机错误扣1分，皮肤准备方法错误扣1分，扣完为止33.5注射输液安全管理操作规范、用物管理100%落实一人一针一管一用，配药环境符合清洁要求，医疗废物及时处置，得3分；发现1次违规操作本项0分，1项要求不落实扣1分，扣完为止34.多重耐药菌与重点病原体感染防控（12分）4.1高危人群主动筛查对高危人群开展MDRO主动筛查对ICU入院患者、有MDRO感染史患者、转院患者主动筛查，筛查率≥95%，得3分；筛查率每降低10%扣1分，扣完为止34.2接触隔离措施落实确诊MDRO感染患者隔离措施执行设置隔离标识，优先安排单间或同病种隔离，医务人员诊疗安排最后进行，手卫生落实，隔离措施落实率100%，得4分；每发现1例隔离不落实扣1分，扣完为止44.3强化清洁消毒MDRO感染区域消毒管理增加MDRO感染患者周边高频接触物表消毒频次，选择中高水平消毒剂消毒，得2分；未落实消毒要求扣2分，落实不到位扣1分24.4抗菌药物合理应用抗菌药物管理、耐药预警落实抗菌药物分级管理，开展处方点评，住院患者抗菌药物使用强度≤40DDDs，建立细菌耐药预警机制，得3分；使用强度超标扣1分，无耐药预警机制扣1分，处方合格率低于90%扣1分35.医院感染监测与预警能力（10分）5.1常规监测开展全院综合性监测、目标性监测连续开展全院综合性医院感染监测，每年至少开展1-2项重点部门/重点环节目标性监测，监测数据真实准确，得4分；缺1项监测扣2分，数据弄虚作假本项0分45.2暴发预警与报告暴发监测、报告流程制定医院感染暴发预警方案，每月汇总分析全院感染数据，明确暴发报告流程与权限，得3分；无预警方案本项0分（纳入单项否决），未定期分析数据扣1分，瞒报缓报暴发本项0分（纳入单项否决）35.3监测结果反馈与整改数据反馈、整改追踪每月将监测结果反馈临床科室，对感染率超标、存在隐患的科室督促整改，整改追踪率100%，得3分；未定期反馈扣2分，未追踪整改效果扣1分，扣完为止36.医务人员职业暴露防护（8分）6.1防护用品配备防护用品配置与储备各临床科室配齐符合标准的手套、口罩、隔离衣、护目镜、防护面屏等防护用品，数量充足，得2分；缺1类防护用品扣0.5分，扣完为止26.2职业暴露处置流程与药品储备处置流程、预防用药制定明确的职业暴露后处置、报告、随访流程，储备暴露后预防用药（乙肝免疫球蛋白、艾滋病阻断药等），得3分；无明确流程扣3分，未按要求储备药品扣2分36.3职业暴露监测与随访记录与随访管理所有职业暴露均有完整记录，全程落实随访，得3分；缺1例记录扣1分，未按要求随访扣2分，扣完为止37.消毒灭菌效果管理（10分）7.1消毒产品质量管理索证与有效期管理所有消毒产品、一次性无菌用品均具备合法资质，索证齐全，在有效期内使用，得2分；每发现1件不合格产品扣0.5分，扣完为止27.2环境物表消毒效果消毒频次、消毒质量重点部门环境物表消毒频次符合要求，高频接触物表（门把手、床栏、呼叫器、开关等）定时消毒，终末消毒落实，消毒合格率≥95%，得3分；合格率每降低10%扣1分，终末消毒不落实扣2分，扣完为止37.3灭菌效果监测各类灭菌方式监测要求压力蒸汽灭菌每锅开展物理监测，每周开展生物监测；环氧乙烷灭菌每锅开展生物监测；植入性器械必须生物监测合格后方可放行，所有监测符合要求，得3分；缺1项监测扣1分，植入性器械未监测放行本项0分（纳入单项否决）37.4空气消毒效果监测重点部门空气监测重点部门每月开展空气消毒效果监测，监测结果符合《医院消毒卫生标准》GB15982-2012要求，合格率100%，得2分；每发现1项不合格扣1分，扣完为止28.医疗废物与污水管理（5分）8.1医疗废物分类收集管理分类、包装、标识医疗废物分类正确率≥95%，包装物容器符合要求，标识清晰准确，涉疫医疗废物按要求双层封装，得3分；每发现1例分类错误扣0.5分，标识错误扣0.5分，扣完为止38.2转运储存与污水消毒转运、储存、污水监测医疗废物按规定时限转运，储存场所定期消毒，医院污水消毒后各项指标达标，有完整监测记录，得2分；转运不及时扣1分，污水监测不合格本项0分（纳入单项否决）29.重点人群感染防控（6分）9.1老年住院患者感染防控风险评估与防控措施对所有年龄≥65岁的住院患者入院开展感染风险评估，落实呼吸道、泌尿道感染针对性防控措施，评估率100%，得2分；评估率低于90%扣1分，未落实防控措施扣1分29.2免疫低下患者感染防控保护性隔离与监测对粒细胞缺乏、器官移植、放化疗等免疫低下患者落实保护性隔离措施，主动监测早期发现感染，得2分；未落实隔离措施扣2分，落实不到位扣1分29.3医务人员健康管理体检与疫苗接种医务人员每年开展健康体检，符合接种条件的医务人员免费接种乙肝疫苗、流感疫苗，疫苗接种率≥80%，医务人员发生呼吸道等传染性疾病时及时调整工作岗位，得2分；体检覆盖率低于100%扣1分，疫苗接种率不达标扣0.5分，未调整患病人员岗位扣0.5分210.医院感染暴发应急管理（4分）10.1应急预案与演练预案制定与演练制定符合本院实际的医院感染暴发应急预案，明确各部门职责，每2年至少开展1次暴发应急演练，得2分；无应急预案扣2分，未开展演练扣1分210.2应急物资储备应急处置物资暴发应急处置所需的防护用品、消毒产品、病原学检测试剂储备充足，能够满足1起中型暴发处置需求，得2分；储备不足扣2分，部分不达标扣1分2（一）单项否决项（红线指标）存在以下任意1项情况，直接判定为单项否决项不合格：1.二级以上医院未设置独立的医院感染管理部门；2.专职感控人员配置数量不足国家要求标准的50%；3.血液透析中心未对乙肝、丙肝等血源性传染病感染者落实分区分机透析；4.发热门诊/感染性疾病科未落实“三区两通道”设置要求；5.瞒报、缓报医院感染暴发事件；6.植入性器械未完成生物监测合格即放行使用；7.医院污水排放不符合国家标准，造成环境污染。（二）总体风险等级判定1.低风险：总分≥90分，且无单项否决项不合格，判定为医院感染控制低风险。处置要求：持续维持现有感控防控措施，每年度开展常规评估即可。2.中风险：总分70分-89分，或仅存在1项单项否决项不合格，判定为医院感染控制中风险。处置要求：针对所有失分项目、不合格项制定专项整改方案，明确责任，1个月内完成全部整改，整改完成后由评估组复评验证。3.高风险：总分＜70分，或存在2项及以上单项否决项不合格，判定为医院感染控制高风险。处置要求：全院/对应的高风险部门立即暂停相关诊疗活动，全面开展感控风险排查，3个月内完成全面整改，整改合格经卫生健康行政部门验收通过后方可恢复诊疗活动。四、风险问题整改跟踪表序号存在风险问题描述所属评估维度问题风险等级（高/中/低）整改责任部门整改要求完成时限整改完成情况验证人签字123451.本评估表为二级以上综合医院常规年度医院感染控制风险评估范本，专科医院、基层医疗机构可根据自身服务范围、诊疗项目调整评估项目及分值权重，如基层卫生院可简化重点部门评估项目，降低一级维度分值至总分80分，剩余分值增加基础感控指标权重，重点突出手卫生、消毒隔离等核心要求。2.评估频率：常规全院性风险评估每年开展1次；出现以下情况需开展专项风险评估：发生医院感染聚集性/暴发事件、开展新诊疗技术、新科室开诊试运行、发生突发公共卫生事件、上级部门检查发现重大感控隐患。3