2026年门(急)诊病历书写规范考试题及答案

2026年门(急)诊病历书写规范考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年门（急）诊病历书写规范，门诊初诊病历中“主诉”的核心要求是（）A.描述症状+持续时间，字数不超过20字B.包含症状、体征及相关阴性表现C.用诊断术语替代症状描述D.仅记录患者主观感受，不标注时间答案：A2.急诊病历中“就诊时间”的记录要求是（）A.精确到小时B.精确到分钟C.记录日期即可D.由医疗机构自行规定格式答案：B3.实习医师独立完成门诊病历书写后，必须经（）审核并签名确认A.同科室护士B.上级医师（本机构执业医师）C.患者家属D.医疗机构医务科答案：B4.门（急）诊病历中“现病史”的书写需重点体现（）A.患者社会关系及经济状况B.症状发生、发展、演变及诊疗经过C.家族中类似疾病的发病情况D.既往手术名称及具体日期答案：B5.电子门（急）诊病历的修改应遵循（）A.直接删除错误内容并覆盖B.保留原内容，标注修改时间、修改人及修改理由C.由实习医师直接修改后无需记录D.24小时内可随意修改，无需痕迹留存答案：B6.门诊复诊病历中“诊断”部分需明确（）A.所有可能的鉴别诊断B.本次就诊的主要诊断及次要诊断C.患者自我判断的“疑似疾病”D.未确诊时仅写“待查”答案：B7.急诊抢救患者的病历补记时限为（）A.抢救结束后2小时内B.抢救结束后4小时内C.抢救结束后6小时内D.抢救结束后8小时内答案：C8.门（急）诊病历中“辅助检查”需记录（）A.仅本次就诊开具的检查B.本次及近期相关检查结果（含外院）C.患者提及的所有检查，无论相关性D.仅本院检查结果答案：B9.患者拒绝签署知情同意书时，门（急）诊病历应（）A.无需记录，视为默认同意B.记录拒绝理由，由2名医务人员签名确认C.仅记录“患者拒绝”，无其他要求D.联系患者家属代签后补记答案：B10.门（急）诊病历中“处理意见”不包括（）A.药物名称、剂量及用法B.饮食、运动指导C.患者下一步就诊建议D.医务人员个人联系方式答案：D11.急诊留观病历的书写频率为（）A.每8小时记录1次B.病情稳定者每12小时记录1次，病情变化时随时记录C.仅记录首次及离观时情况D.每日记录1次答案：B12.门（急）诊病历中“既往史”需重点记录（）A.儿童时期接种疫苗情况B.与本次疾病相关的慢性病史、手术史及过敏史C.患者职业及居住环境D.家族中所有成员的健康状况答案：B13.电子门（急）诊病历的存储期限为（）A.自患者最后一次就诊起不少于15年B.自患者首次就诊起不少于10年C.由医疗机构自行决定D.永久保存答案：A14.门诊患者因同一疾病3日内复诊，病历中需重点补充（）A.前次就诊后的症状变化及治疗反应B.患者对前次诊疗的满意度C.家属对治疗方案的意见D.社会支持系统评估答案：A15.急诊病历中“体格检查”的记录要求是（）A.仅记录阳性体征B.系统记录阳性体征及必要的阴性体征C.省略生命体征，仅记录专科检查D.由护士完成，医师无需复核答案：B二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.门（急）诊病历的基本内容包括（）A.一般项目（姓名、性别、年龄等）B.主诉、现病史C.体格检查、辅助检查D.诊断、处理意见及医师签名答案：ABCD2.急诊病历需重点记录的特殊内容有（）A.到达急诊的具体时间（时:分）B.生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度）C.初步处理措施（如吸氧、静脉补液）D.患者及家属的沟通记录答案：ABCD3.电子门（急）诊病历的规范要求包括（）A.采用结构化模板，关键信息必填B.修改时保留原内容，显示修改痕迹C.由患者自行设置访问密码D.经实名认证的医师方可签署答案：ABD4.门（急）诊病历中“主诉”的常见错误包括（）A.用诊断代替症状（如“高血压3年”）B.未标注时间（如“反复头痛”）C.内容冗长（超过30字）D.遗漏主要症状（如“发热1天”未提伴随的咳嗽）答案：ABCD5.实习医师书写门（急）诊病历的规范是（）A.需在上级医师指导下完成B.上级医师需在24小时内审核签名C.可独立开具处方但需上级医师复核D.病历中需标注“实习医师”身份答案：ABD6.门（急）诊病历中“处理意见”的书写要求有（）A.药物需注明通用名、剂量、用法及疗程B.检查需注明项目名称及紧急程度（如“立即”“3日内”）C.手术或有创操作需注明风险及替代方案D.健康指导需具体（如“低盐饮食，每日钠摄入＜5g”）答案：ABCD7.急诊抢救记录需包含（）A.抢救时间节点（如“10:15肾上腺素1mg静推”）B.参与抢救的医务人员姓名及职称C.患者病情变化的具体表现D.抢救效果评估（如“10:20恢复自主心律”）答案：ABCD8.门（急）诊病历中“诊断”的书写规范是（）A.优先写主要诊断，后写次要诊断B.未确诊时写“待查”并注明可能方向（如“腹痛待查：急性胃肠炎？”）C.避免使用“疑似”“考虑”等模糊表述D.中医诊断需符合中医病证分类标准答案：ABD9.门（急）诊病历的时效性要求包括（）A.门诊初诊病历应在患者就诊后30分钟内完成B.急诊病历应在患者就诊后10分钟内完成C.电子病历实时记录，纸质病历当场完成D.抢救记录可在抢救结束后6小时内补记答案：ACD10.门（急）诊病历中“过敏史”的记录要点是（）A.明确记录过敏药物/食物名称B.记录过敏反应表现（如“皮疹”“呼吸困难”）C.标注“未发现过敏史”需患者确认D.外院记录的过敏史需复核后记录答案：ABCD三、判断题（每题2分，共20分，正确填“√”，错误填“×”）1.门（急）诊病历中“年龄”可简写为“成”或“儿”，无需具体数字。（）答案：×2.急诊患者因意识障碍无法自述病史时，病历中需注明“病史由家属代述”。（）答案：√3.电子门（急）诊病历打印后，医师可直接签名，无需手写。（）答案：×（需手写签名或使用可靠电子签名）4.门诊患者要求复印病历时，医疗机构可拒绝提供主观分析内容（如“考虑肺炎”）。（）答案：×（主观分析属于病历内容，需提供）5.实习医师可在上级医师指导下独立完成急诊病历书写，但签名时需同时标注实习身份。（）答案：√6.门（急）诊病历中“现病史”可省略患者在外院的诊疗经过，仅记录本院处理。（）答案：×（需记录外院关键诊疗信息）7.急诊患者经抢救无效死亡，病历中需记录死亡时间（精确到分钟）及死亡原因分析。（）答案：√8.门（急）诊病历中“体格检查”可仅记录阳性体征，阴性体征无需标注。（）答案：×（必要阴性体征需记录以排除重要疾病）9.患者拒绝接受某项检查时，病历中仅需记录“患者拒绝”，无需其他说明。（）答案：×（需记录拒绝理由及医务人员告知内容）10.电子门（急）诊病历的修改权限仅限于书写医师本人，其他医师无权修改。（）答案：×（上级医师可审核修改，但需保留痕迹）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述门（急）诊病历中“主诉”的书写要求。答案：主诉是患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，需符合以下要求：①症状（体征）+时间，时间单位明确（如“发热3天，咳嗽1天”）；②用患者原话或通俗语言，避免诊断术语；③字数简洁（一般不超过20字）；④多个症状时按发生顺序排列，主症在前；⑤无症状者（如健康体检）需注明“体检”。2.急诊病历与普通门诊病历的核心区别有哪些？答案：①时间精度：急诊病历需记录到分钟（如“就诊时间：2026-03-1521:30”），门诊病历记录到小时或日期；②内容重点：急诊需详细记录生命体征（如血氧饱和度、意识状态）、紧急处理措施（如心肺复苏、止血）及病情演变；③时效性要求：急诊病历需在就诊后10分钟内完成，抢救记录可6小时内补记；④留观记录：急诊留观需动态记录病情变化（如每4-8小时），门诊复诊仅记录本次诊疗。3.电子门（急）诊病历的修改规范包括哪些内容？答案：①严格权限管理：仅允许经授权的医务人员修改，实习医师无独立修改权；②痕迹保留：修改时保留原内容，标注修改时间（精确到秒）、修改人姓名及修改理由；③禁止删除：不得直接删除错误内容，需通过“修订”功能覆盖；④审核机制：上级医师修改下级医师病历后，需重新签名确认；⑤安全存储：修改记录与原病历同步归档，确保可追溯。4.门（急）诊病历中“现病史”需包含哪些核心要素？答案：①起病情况：发病时间、诱因（如“受凉后”“饱餐后”）；②症状特点：部位、性质、程度、持续时间及缓解/加重因素（如“右上腹绞痛，向肩背部放射，进食油腻食物后加重”）；③病情演变：症状进展或缓解过程（如“2小时前疼痛加剧，伴呕吐2次”）；④诊疗经过：外院或本院已做检查（如“外院B超提示胆囊结石”）、用药（如“口服布洛芬后疼痛未缓解”）及效果；⑤伴随症状：与主症相关的阳性/阴性表现（如“无发热、黄疸”）；⑥一般情况：饮食、睡眠、二便等（如“近2日未排便”）。5.简述实习医师书写门（急）诊病历的质量控制要点。答案：①指导要求：需在上级医师（本机构执业医师）现场指导下完成，禁止独立接诊；②内容审核：上级医师需逐项核对主诉、现病史、诊断等关键内容，确保逻辑清晰、信息完整；③签名规范：实习医师需在病历中注明身份（如“实习医师：张三”），上级医师在24小时内手写签名确认；④错误修正：实习医师书写的病历若存在错误，需由上级医师指导修改并保留痕迹，不得自行覆盖；⑤培训考核：医疗机构需定期开展病历书写培训，考核合格后方可参与书写，不合格者暂停权限。五、案例分析题（共40分）案例1（20分）：患者张某，男，55岁，2026年5月8日19:20因“突发胸痛2小时”急诊就诊。实习医师李某在上级医师王某指导下书写病历，记录如下：“一般项目：张某，男，55岁，2026-5-8就诊。主诉：胸痛。现病史：患者2小时前无明显诱因出现胸痛，未处理。体格检查：BP140/90mmHg，未测心率、呼吸。辅助检查：未做心电图。诊断：胸痛待查。处理意见：开硝酸甘油1片舌下含服。医师签名：李某”问题：指出病历中的5处错误，并说明正确做法。答案：错误及正确做法：①主诉未标注时间：正确应为“突发胸痛2小时”；②现病史遗漏症状特点：需补充胸痛部位（如“心前区”）、性质（如“压榨性”）、放射（如“向左肩放射”）及伴随症状（如“恶心、出汗”）；③体格检查不完整：急诊需记录心率（如“HR95次/分”）、呼吸（如“R20次/分”）、血氧饱和度（如“SpO₂96%”）；④辅助检查缺失关键项目：胸痛患者需立即做心电图（如“急查12导联心电图”），并记录结果；⑤签名不规范：实习医师需上级医师审核签名，正确应为“实习医师：李某；上级医师：王某（手写）”；⑥处理意见不具体：硝酸甘油需注明剂量（如“0.5mg”）及用药后观察要求（如“用药后10分钟复查血压、症状”）。（答出5点即可）案例2（20分）：2026年7月10日，某医院电子门诊病历系统显示：医师陈某为患者赵某开具的病历中，“诊断”栏原为“上呼吸道感染”，后修改为“急性支气管炎”，但原内容被删除，无修改记录；“处理意见”中“头孢克肟0.1gtid”的“tid”被修改为“bid”，修改人显示为护士张某。问题：分析上述病历存在的违规点，并说明正确操作。答案：违规点及正确操作：①诊断修改未保留原内容：删除原诊断“上呼吸道感染”违反电子病历