2026年病历书写规范能力考核试题及答案

2026年病历书写规范能力考核试题及答案一、单选题（共20题，每题1分，共20分）1.2026版《医疗机构病历书写基本规范》规定，住院电子病历应当在患者出院后（）个工作日内完成最终审核并归档。A.2B.3C.5D.72.使用人工智能辅助生成的病历内容，其法律责任承担主体是（）。A.医疗机构病案管理部门B.人工智能产品提供商C.审核确认该内容的执业医师D.医疗机构信息科3.下列关于主要诊断选择原则的说法，不符合2026版规范要求的是（）。A.优先选择对患者健康危害最大的疾病B.优先选择消耗医疗资源最多的疾病C.优先选择患者入院时主诉对应的疾病，不管住院期间是否发生更严重的疾病D.优先选择导致住院时间最长的疾病4.2026版规范要求，急诊留观病历应当在患者结束留观后（）小时内完成归档。A.12B.24C.48D.725.下列哪种病历资料属于患者可申请复制的客观性病历资料（）。A.疑难病例讨论记录B.上级医师查房记录C.手术麻醉记录D.死亡病例讨论记录6.门诊初诊病历的主诉书写原则上字数不超过（）字，能够准确反映患者本次就诊的主要原因。A.15B.20C.25D.307.急会诊完成后，会诊医师应当在会诊结束后（）小时内完成会诊记录书写并签名。A.1B.6C.12D.248.2026版规范要求，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）个工作日内组织完成并归入病历。A.3B.5C.7D.109.下列关于电子病历修改的说法，正确的是（）。A.归档后的电子病历可以随时修改，不需要留痕B.未归档的电子病历修改时不需要标注修改人及修改时间C.修改电子病历应当保留原内容，标注修改人、修改时间、修改理由，修改过程全程可追溯D.实习医师可以自行修改带教医师已经审核过的病历内容10.手术记录应当在术后（）小时内完成书写，特殊情况下由第一助手书写的，应当由手术者审核签名确认。A.6B.12C.24D.4811.患者因“结肠恶性肿瘤术后1月，要求行第2周期化疗”入院，本次住院的主要诊断应当选择（）。A.结肠恶性肿瘤术后B.结肠恶性肿瘤术后化疗C.恶性肿瘤个人史D.化疗后骨髓抑制12.下列不属于知情同意书必须载明的内容是（）。A.诊疗方案的具体内容B.诊疗方案可能存在的风险C.备选诊疗方案D.医疗费用的报销比例13.病危患者的护理记录应当至少每（）小时记录一次，病情发生变化时随时记录。A.2B.4C.6D.814.下列关于病历借阅的说法，符合2026版规范要求的是（）。A.临床医师可以随意借阅其他科室患者的病历B.科研使用病历不需要经过患者本人同意及医务部门审批C.除为患者提供诊疗服务的医师，其他人员借阅病历应当经过病案管理部门及医务部门审批，登记借阅信息，按期归还D.患者本人可以借阅自己的住院病历原件带出医院15.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并注明补记时间、补记人。A.2B.6C.12D.2416.下列关于病历编码的说法，不符合2026版规范要求的是（）。A.诊断编码应当使用ICD-102026版国家临床修订版B.手术操作编码应当使用ICD-9-CM-32026版国家临床修订版C.编码员可以根据DRG入组需要调整诊断编码，不需要和病历内容一致D.编码完成后应当由编码质控人员审核后方可提交17.门诊复诊病历不需要记录的内容是（）。A.上次就诊后诊疗效果B.本次就诊的症状、体征C.患者的家族遗传病史D.本次调整的用药方案18.下列哪项不属于2026版病历书写的基本原则（）。A.客观B.美观C.准确D.及时19.下列关于电子签名的说法，正确的是（）。A.只要是医师本人账号生成的电子签名就具有法律效力B.可靠电子签名与手写签名或者盖章具有同等法律效力C.电子签名可以转借其他医师使用D.实习医师的电子签名不需要带教医师审核就可以独立签署病历20.医疗机构的门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）年，住院病历保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于（）年。A.1530B.3030C.2020D.3050二、多选题（共10题，每题2分，共20分）1.2026版《病历书写基本规范》明确的病历书写基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列关于人工智能辅助书写病历的要求，符合2026版规范的有（）。A.AI生成的所有病历内容必须经执业医师逐一核实确认后方可归入病历B.不得使用AI虚构未发生的诊疗行为、症状、检查结果等内容C.AI辅助书写的使用日志应当纳入病历档案统一归档D.医师审核时发现AI生成内容有误的，修改后不需要标注AI辅助生成的标识E.禁止使用AI直接签署病历，必须由执业医师本人签署3.下列属于患者可以申请复制的客观性病历资料的有（）。A.体温单B.医嘱单C.病程记录D.手术同意书E.病理报告F.护理记录4.主要诊断选择时，下列说法正确的有（）。A.本次住院针对肿瘤进行化疗的，主要诊断选择恶性肿瘤化疗B.患者住院期间发生的医院获得性感染，成为主要治疗疾病的，应当选择该感染性疾病作为主要诊断C.多疾病同时存在的，优先选择消耗医疗资源最多的疾病作为主要诊断D.产科患者的主要诊断应当优先选择并发症或者合并症，而不是正常妊娠E.症状、体征不能作为主要诊断，除非明确病因未明的5.手术安全核查的三方主体包括（）。A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.病案管理人员6.下列关于病历封存的说法，符合2026版规范要求的有（）。A.发生医疗纠纷需要封存病历时，应当医患双方共同在场B.封存的病历可以是原件，也可以是复印件C.封存后的病历由医疗机构负责保管D.患者可以单方面要求封存病历，不需要医疗机构在场E.封存的病历资料包括主观性病历和客观性病历7.死亡记录的书写内容应当包括（）。A.入院日期、死亡日期、死亡时间（精确到分钟）B.入院情况、诊疗经过、抢救经过C.死亡原因D.死亡诊断E.家属是否同意尸检的意见8.下列关于知情同意书签署的说法，正确的有（）。A.原则上应当由患者本人签署B.患者本人不具备完全民事行为能力的，由其法定监护人签署C.患者因病无法签字的，由其授权的近亲属签署D.紧急情况下无法取得患者及家属意见的，由医疗机构负责人或者授权的负责人签署E.实习医师可以代替患者签署知情同意书9.下列哪些病历内容需要精确记录到分钟（）。A.急诊病历书写时间B.抢救记录的抢救时间C.死亡时间D.手术开始时间E.急会诊请求时间及到达时间10.2026版规范对病案质控的要求包括（）。A.实行病案首页、运行病历、归档病历三级质控B.运行病历质控每周至少开展一次C.病案首页编码准确率应当达到95%以上D.病历书写不规范的应当纳入医师绩效考核E.AI辅助书写的病历不需要进行质控三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.实习医师书写的病历不需要带教执业医师审核签字即可归入病历档案。（）2.抢救急危重症患者未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记标识。（）3.人工智能辅助生成的病历内容由算法负责，审核医师不需要承担法律责任。（）4.患者的食物、药物过敏史应当记录在既往史中，不需要在病历首页单独标注。（）5.住院病历归档后原则上不得修改，确需修改的应当提交医务部门审批，修改全程留痕，原内容可追溯。（）6.死亡病例讨论记录属于主观性病历资料，不需要归入患者住院病历档案。（）7.多科室联合查房记录只需由牵头科室医师书写即可，不需要参与查房的其他科室医师确认签字。（）8.医疗机构为患者提供病历复制服务时，可以收取合理的工本费。（）9.门诊初诊诊断不明确的，可以书写“XX症状待查”，并注明初步考虑的可能病因。（）10.电子病历的电子签名只要是医师本人操作的，无论是否符合《电子签名法》要求，都具有法律效力。（）四、案例分析题（共2题，每题25分，共50分）1.案例资料：患者张某，男，68岁，2026年4月12日因“突发右侧肢体无力伴言语不清3小时”到某院神经内科住院，既往有高血压病史12年，2型糖尿病8年，心房颤动5年，长期口服药物治疗。入院后行头颅CT提示左侧基底节区脑梗死，完善相关检查后给予溶栓、抗凝、营养神经等治疗，住院第3天患者出现胸闷、胸痛，查心肌酶升高，心电图提示急性ST段抬高型心肌梗死，心内科会诊后转入心内科行急诊PCI治疗，术后恢复可，住院14天，患者肢体肌力从入院的2级恢复到4级，胸痛症状消失，血糖、血压控制达标，予以出院。问题：（1）该患者的出院主要诊断是什么？请说明理由（8分）（2）请列出该患者住院病历书写中需要重点体现的核心内容，至少列出5项（8分）（3）如果该患者的病历中AI辅助生成了脑梗死的诊疗方案部分，医师在审核时需要重点核实哪些内容（9分）2.案例资料：2026年5月，某县卫健局接到患者李某的投诉，称其2026年3月在该县人民医院普外科行胆囊切除术，术后出现切口感染，要求复制全部住院病历，医院病案科只给其复制了住院志、检查单、手术记录，拒绝提供病程记录、疑难病例讨论记录，李某认为医院隐匿病历。另外李某发现其病历中手术记录的手术者是王某，但实际给自己做手术的是王某的学生，刚取得执业医师资格的赵某，手术记录上只有王某的签名，没有赵某的签名。同时该院的电子病历系统设置了可以直接修改归档后病历的权限，没有修改留痕功能，医院称是为了方便医师修正错误。问题：（1）该院在病历管理中存在哪些违规行为？请逐一说明依据（10分）（2）患者李某是否有权复制病程记录等主观性病历资料？说明理由（7分）（3）针对该院存在的问题，按照2026版《医疗机构病历管理规定》应当给予哪些处罚（8分）====================参考答案====================一、单选题答案1-5：BCCBC6-10：CABCC11-15：BDBCB16-20：CCBBB二、多选题答案1.ABCDEF2.ABCE3.ABDEF4.ABCE5.ABC6.ABCE7.ABCDE8.ABCD9.ABCDE10.ABCD三、判断题答案1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.×四、案例分析题参考答案1.（1）该患者的出院主要诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。理由：根据2026版《病历书写基本规范》主要诊断选择核心原则，应当优先选择本次住院期间对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、导致住院时间延长最明显的疾病作为主要诊断。该患者虽因脑梗死入院，但住院期间新发的急性心肌梗死危害程度更高、后续采取的PCI手术消耗资源更多、直接影响了整体住院周期，因此需将急性ST段抬高型心肌梗死列为主要诊断，其他诊断依次为左侧基底节区急性脑梗死、高血压3级很高危、2型糖尿病、心房颤动。（2）需重点体现的核心内容：①脑梗死入院评估记录、溶栓治疗指征评估及知情告知签署记录，明确溶栓禁忌症排查过程；②住院第3天病情变化的全程病程记录，包括胸痛发作时间、症状、体征、辅助检查结果、心内科会诊发起及处置的完整过程；③急性心肌梗死急诊PCI术前评估、手术知情同意书、手术记录、术后病情观察及护理记录；④脑梗死与心肌梗死联合治疗的用药合理性评估记录，明确抗凝、抗血小板药物联用的风险排查及调整依据；⑤出院时的个体化康复指导记录，包括脑梗死肢体康复方案、心肌梗死术后随访要求、血压血糖长期控制方案；⑥所有特殊诊疗的知情同意书签署记录，包括溶栓同意书、PCI手术同意书、特殊用药同意书等。（3）AI内容审核重点：①核实AI生成的患者现病史、既往史是否与患者主诉、入院评估结果一致，重点排查是否遗漏房颤病史、药物过敏史等关键信息；②核实AI生成的溶栓指征判断是否符合患者发病时间、头颅CT结果，是否准确排除了活动性出血、近期手术史等溶栓禁忌症；③核实AI生成的用药方案是否与患者肝肾功能、血糖血压水平匹配，是否存在与患者长期服用的房颤治疗药物的相互作用风险；④核实AI生成的诊疗计划是否符合2025版《中国急性缺血性脑卒中诊疗指南》要求，是否存在不符合患者个体情况的通用模板内容；⑤核实AI生成的风险告知内容是否全面，是否明确标注了溶栓后出血、脑水肿等核心风险项，是否存在遗漏告知的问题。2.（1）违规行为及依据：①病历复制告知义务履行不到位，依据2026版《医疗机构病历管理规定》，患者申请复制病历时，医疗机构应当告知患者主观性病历资料不可复制，但可在医患双方共同在场的情况下封存，该院直接拒绝提供且未履行告知义务，属于违规；②手术记录不真实，存在伪造病历嫌疑，依据规定，手术记录应当由实际手术者书写，特殊情况由第一助手书写的需经手术者审核签名，本次实际术者为赵某，手术记录却署王某姓名，属于病历内容不真实的违规行为；③电子病历系统设置不符合规范要