2026年医保中心医保定点管理工作的计划

2026年医保中心医保定点管理工作的计划2026年是医疗保障制度改革向纵深推进的关键之年，也是巩固健全医疗保障基金运行机制、提升医保定点精细化管理水平的重要节点。为全面贯彻落实国家及省、市关于深化医疗保障制度改革的决策部署，坚持以人民健康为中心，以基金安全可持续为底线，本年度医保中心将紧紧围绕“高质量发展”这一主题，全面强化医保定点管理工作。通过优化准入机制、深化协议管理、推进支付方式改革、强化智能监管、提升服务效能等多维举措，构建全链条、闭环式的定点医药机构管理体系，确保医保基金运行高效、合理、安全，切实提升参保群众的获得感、幸福感和安全感。一、优化定点资源配置，构建科学严谨的准入与退出机制（一）实施精细化的定点准入评估在新一轮定点医药机构准入工作中，将彻底改变以往单纯依靠规模和数量的准入模式，转而建立以“服务质量、管理能力、合规信用”为核心的多元评估体系。1.量化评估指标体系。重新修订《医保定点医药机构准入评估细则》，将医保管理制度建设、信息系统接口标准、医疗服务能力、内部控费机制等纳入核心考核指标。对于医疗机构，重点考核其医师资质、诊疗科目规范性及急救服务能力；对于零售药店，重点考核其药品经营质量管理规范（GSP）执行情况、药师配备率及冷链管理能力。2.引入第三方专业评估。为确保评估的客观公正，将引入具有公信力的第三方专业机构或组建包含医学、药学、财务、信息、法律等多领域专家的评估小组，采取书面审核与现场核查相结合的方式，对申请机构进行全方位“体检”。现场核查将重点核实执业地址、服务范围、人员配备与申报材料的一致性，严防挂靠经营、虚假申报。3.强化信息化前置审核。将医保信息系统对接验收作为准入的前置硬性条件。申请机构必须具备能够满足医保实时结算、智能监管数据上传、电子处方流转等技术要求的软硬件环境，确保“进一家，通一家”，从源头上解决数据传输滞后、接口不稳定等历史遗留问题。（二）建立动态调整与优胜劣汰机制打破定点资格“终身制”，构建基于绩效考核结果的动态调整机制。1.实施分级分类管理。根据年度考核结果，将定点医药机构划分为A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格）四个等级。对于A级机构，在预付资金拨付、年终清算、协议续签等方面给予政策倾斜；对于C级及以下机构，列入重点监控对象，增加检查频次，甚至下调总额控制指标。2.严格退出机制执行。明确解除医保服务协议的具体情形，包括但不限于：通过伪造医疗文书、财务票据等骗取医保基金；违规金额巨大且造成恶劣社会影响；连续两年年度考核不合格；核心信息系统存在重大安全隐患且拒不整改等。对于被解除协议的机构，不仅要向社会公告，还要依法依规追究相关责任人的法律责任，形成强大的震慑力。二、深化医保协议管理，夯实定点履约基础（一）完善协议文本与条款设计结合国家医保局最新发布的医保服务协议范本及本地实际，对2026年度医保服务协议进行全面修订。1.细化医疗服务规范。在协议中进一步明确诊疗项目的服务内涵、除外内容及支付限制。针对住院服务，严格规范入院、出院标准，坚决杜绝挂床住院、诱导住院、分解住院等违规行为；针对门诊服务，重点规范开具处方量、重复开药及诊疗项目与病情不符等问题。2.强化违约责任约束。量化违约处罚标准，根据违规行为的性质、频次及金额，设定明确的处理措施，包括约谈、限期整改、暂停医保结算、扣除违约金、解除协议等。引入“累进惩罚”机制，对于屡查屡犯的机构，实施加倍处罚，提高违约成本。3.适应新业态发展。新增关于“互联网+医疗健康”、双通道药店、门诊统筹等新型服务模式的协议条款，明确线上诊疗、电子处方流转、药品配送等环节的医保支付规范与监管要求，支持新业态在合规框架下健康发展。（二）推进协议落实全过程管理1.做好协议培训与解读。在协议签署前，分批次、分区域组织定点医药机构负责人、医保办主任进行专题培训，详细解读协议新增条款、重点条款及变更内容，确保机构“懂协议、守协议”。2.建立履约自查机制。要求定点机构建立内部医保管理自查制度，每季度对照协议条款开展一次全面自查，并提交自查报告。医保中心将根据自查报告进行抽查，对自查发现问题并主动整改、退回资金的，可依法从轻或减轻处罚。三、深化支付方式改革，引导定点机构规范服务行为（一）持续优化DRG/DIP支付方式2026年，将进入DRG/DIP支付方式改革的提质增效阶段，通过技术升级与系数调整，引导定点机构主动控制成本、提升医疗服务质量。1.动态调整分组与权重。基于历史病案数据及医保基金运行情况，对DRG/DIP分组方案进行动态优化。重点调整重症病例、疑难杂症及新技术的分组权重，体现医务人员技术劳务价值，避免出现“推诿重患”或“高编高套”现象。建立特例单议机制，对于费用极高、病情极复杂的病例，开辟单独审核通道，确保合理医疗成本得到补偿。2.完善协商谈判机制。在年度总额预算、分组权重调整、费率测算等关键环节，引入定点医疗机构代表参与协商谈判，充分听取临床专家与医保管理者的意见，提高支付政策制定的科学性与透明度。3.强化医疗质量评价。将CMI值（病例组合指数）、低风险组死亡率、30天再入院率等医疗质量指标纳入支付考核体系。改变单纯以控费为导向的支付模式，探索建立“结余留用、合理超支分担”与医疗质量挂钩的激励约束机制，确保医疗机构在控费的同时不减配服务。（二）规范紧密型医共体（医联体）支付管理针对紧密型县域医共体，实行“总额预算、结余留用、超支分担”的支付政策。1.科学测算打包总额。综合考虑医共体服务人口、参保结构、历史医疗费用、基金承受能力及政策调整因素，科学核定年度打包总额，并建立随服务人口增减变化的动态调整机制。2.强化内部绩效考核。指导医共体牵头单位制定内部资金分配与绩效考核办法，将医保基金使用效率、基层就诊率、转诊率等指标纳入考核，促进优质医疗资源下沉，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。四、构建多维监管体系，守护医保基金安全（一）打造全场景智能监控体系依托全国统一的医保信息平台，构建事前、事中、事后全流程智能监管闭环。1.升级事前提醒功能。在定点机构医生工作站嵌入事前提醒系统，当医生开具药品或诊疗项目时，系统自动根据医保规则库（如适应症限制、性别限制、频次限制、用量限制）进行实时拦截与提醒，将违规行为遏制在发生之前。2.强化事中智能审核。完善医保智能审核规则库，至2026年，审核规则覆盖面要达到95%以上。利用大数据分析技术，对实时结算数据进行全量扫描，重点筛查过度诊疗、过度检查、超量开药、重复收费等违规行为。3.深化事后大数据分析。建立医保基金运行大数据分析模型，针对住院率异常增长、次均费用畸高、药品耗材使用异常、转诊率异常等指标进行趋势分析与预警。通过关联分析，挖掘潜在的欺诈骗保团伙作案线索。（二）开展常态化与突击性相结合的现场检查1.落实“全覆盖”检查。按照“双随机、一公开”原则，制定年度现场检查计划，确保对所有定点机构至少进行一次全覆盖日常巡查。2.开展专项整治行动。聚焦骨科、血液透析、心内科、检查检验、康复理疗等重点领域，以及医保药品耗材“进销存”不符、虚假住院、诱导住院等突出问题，组织开展不少于4次专项治理行动。3.引入“飞行检查”机制。采取“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）的方式，对数据指标异常、举报线索集中的机构开展突击检查，提高检查的威慑力和实效性。（三）推进信用监管与社会监督1.建立医保信用档案。为定点医药机构及医保医师、药师建立医保信用档案，记录其履约、违规、处罚等信息。将医保信用评价结果与行业信用评价、公共信用评价挂钩，实施跨部门联合惩戒。2.完善举报奖励机制。广泛宣传欺诈骗保举报奖励办法，畅通举报渠道，优化举报流程，对查证属实的举报线索，及时足额发放奖励金，激发群众参与监督的积极性。五、提升经办服务能力，优化定点机构医保体验（一）推进医保经办服务标准化建设1.统一服务标准。制定并落实统一的医保经办服务事项清单和办事指南，明确定点机构在变更备案、费用审核、结算拨付等环节的办理时限、流程与材料要求，杜绝“踢皮球”现象。2.优化结算流程。压缩医保费用审核拨付周期，将符合条件的定点医药机构医疗费用拨付周期控制在30个工作日内。对实行DRG/DIP支付的机构，探索推行预付金制度，缓解其资金周转压力。（二）强化定点机构医保帮扶指导1.建立“医保辅导员”制度。向定点医疗机构派驻或指定专门的“医保辅导员”，负责政策宣讲、业务指导、问题协调及数据分析反馈，帮助机构准确理解医保政策，提升内部医保管理水平。2.开展数据赋能服务。定期向定点机构推送其医保费用使用情况分析报告，包括费用结构、病种分布、自费比例、违规扣款明细等数据，帮助机构找准问题短板，优化医疗服务结构。（三）深化异地就医直接结算服务1.扩大定点覆盖范围。将更多符合条件的基层医疗机构和零售药店纳入异地就医直接结算范围，实现县区全覆盖，并逐步向乡镇卫生院延伸。2.提升直接结算率。加强异地就医备案管理，推广“免备案”或“承诺制”备案。协调解决异地就医直接结算中的系统故障、报错代码等问题，确保异地参保人员在定点机构能“无差别”享受医保服务。六、强化药品耗材管理，保障供应与价格合理（一）落实国家集采与价格管理政策1.监测集采执行情况。依托医保招采子系统，实时监测定点医疗机构国家组织药品和医用耗材集中带量采购的中选产品采购进度、回款率及非中选产品采购情况。对未完成约定采购量或采购非中选产品比例过高的机构进行约谈提醒。2.规范价格行为。严格监管定点机构医疗服务项目价格和药品耗材价格执行情况，重点查处价格公示不规范、分解收费、变相涨价等违规行为，确保集采红利惠及参保群众。（二）加强“双通道”及处方流转管理1.完善双通道药店管理。制定双通道药店遴选标准，将资质合规、管理规范、服务优良的定点零售药店纳入双通道管理。建立双通道药品电子处方流转平台，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转至双通道药店。2.强化处方审核监管。利用智能审核系统，对流转至药店的电子处方进行严格审核，重点审核处方来源合法性、医师签字真实性及用药合理性，确保“双通道”机制运行安全。七、加强内部队伍建设，提升定点管理效能（一）提升队伍专业素养1.开展业务大练兵。围绕医保政策、DRG/DIP付费、智能监管、基金财务、稽核执法等内容，每季度组织一次内部业务培训，每年举办一次技能比武活动，打造一支“懂政策、精业务、善管理”的复合型医保管理队伍。2.加强廉政风险防控。梳理定点管理全流程的廉政风险点，制定防控措施。加强对关键岗位、关键环节的监督管理，定期开展廉政警示教育，确保队伍廉洁履职。（二）完善绩效评价与考核将定点医药机构管理质量（如基金预算执行率、审核准确率、检查覆盖率、群众满意度等）纳入医保中心内部绩效考核体系，强化结果运用，激发干部职工干事创业的积极性与主动性。2026年，医保中心将以更加坚定的决心、更加有力的举措、更加务实的作风，全面深化医保定点管理工作。通过上述七大方面的具体行动，推动定点医药机构管理从“粗放式”向“精细化”转变，从“被动监管”向“主动治理”转变，从“单一管理”向“协同治理”转变，为构建高质量医疗保障体系奠定坚实基础。附表：2026年定点医药机构绩效考核核心指标体系指标分类指标名称指标定义/计算公式考核目标值权重考核方式一、服务质量指标1.1就医环境满意度参保人对定点机构环境、态度的满意度评分≥90分5%问卷调查、第三方测评1.2医保政策宣传知晓率机构内医护人员对医保政策测试合格率100%3%现场抽考、问卷调查1.3一次性投诉解决率一次性解决并答复参保人投诉的比例≥95%2%系统统计、台账核查二、基金使用效率指标2.1住院次均费用增长率（本年度住院次均费用-上年度）/上年度≤5%10%大数据分析2.2住院率住院人次数/参保人数区域平均水平内8%大数据分析2.3自费费用占比参保人自费金额/医疗总费用≤10%（或区域平均）7%系统统计2.4药品/耗材占比药品和耗材费用/医疗总费用符合政策规定5%系统统计三、医疗质量管理指标3.1入出院诊断符合率入院诊断与出院诊断符合的病例数/出院病例数≥95%5%抽查病历3.2大型设备检查阳性率CT/MRI等大型设备检查阳性例数/检查总例数≥70%5%抽查病历、影像数据3.3重复住院率15天内非计划性再住院人次/总出院人次