阿尔茨海默病疾病修饰治疗专家共识总结2026

阿尔茨海默病疾病修饰治疗专家共识总结2026一、共识制定方法学本共识由中国医师协会神经内科医师分会牵头,组建含神经病学、老年医学、循证医学、药理学、护理学专家的编写委员会,检索Pubmed、WebofScience、中国知网、万方等中外数据库(建库至2025年1月),纳入随机对照试验、系统评价、荟萃分析、指南、专家意见,排除动物与基础研究.由执笔小组撰写初稿,编写委员会讨论修改,最终≥80%(≥32位)专家意见一致定义为达成共识.按GRADE系统评价证据与推荐意见,形成17条推荐意见,证据等级A~D,推荐等级1~2.二、疾病修饰治疗的定义AD的治疗包括对症治疗和疾病修饰治疗.疾病修饰治疗是指能够影响疾病的基础病理生理进程,并对AD的病程产生有益影响的治疗或干预措施.在临床试验中,可通过生物标志物(如脑内Aβ或磷酸化tau蛋白水平)的变化评估是否影响病理生理进程.Aβ沉积是AD早期病理特征,因此清除脑内Aβ或减少其生成是重要的疾病修饰治疗策略.目前批准上市的疾病修饰治疗药物均为靶向Aβ沉积的单抗类药物,为本共识主要介绍内容.其他方向(靶向tau、神经炎症、突触保护)多在Ⅱ/Ⅲ期临床试验阶段.非药物干预广义上也被认为具有一定"疾病修饰"作用,但缺乏充分临床证据,本共识仅做简略介绍.三、适用人群推荐意见1:经PET或脑脊液(CSF)标志物明确脑内存在Aβ沉积的AD源性轻度认知障碍(MCI)和轻度AD痴呆患者,在评估安全性后推荐使用Aβ单抗药物(1A).推荐意见2:启动Aβ单抗药物治疗之前,应明确患者的AD临床诊断、脑内Aβ沉积和认知障碍程度,确保患者符合治疗的适应证(1A).推荐意见3:认知障碍严重程度既可参考临床试验入组标准选择MMSE评估,也可选择CDR评估,CDR-GS得分为0.5或1分诊断为轻度认知障碍或轻度痴呆的患者,为单抗药物的适用人群.推荐意见4:接受胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂以及精神心理类药物(抗抑郁药、抗精神病药、镇静催眠药)治疗的AD患者均可联合使用Aβ单抗药物治疗.疾病修饰治疗药物不适用于非AD痴呆(路易体痴呆、额颞叶痴呆、血管性痴呆、脑积水所致认知功能障碍等).对于中重度AD痴呆患者,目前尚缺乏证据证明Aβ单抗药物治疗的有效性及安全性.四、禁忌及高风险人群APOEε4基因型:携带APOEε4等位基因(尤其纯合子)发生ARIA风险显著增加,共识要求用药前完成APOEε4基因型检测并充分知情.基线MRI微出血:微出血≥4处、表面含铁血黄素沉积、宏观出血者ARIA风险高,共识倾向不建议启动或极个体化权衡.抗凝/抗血小板用药:抗凝药(华法林、DOAC)与DMT联用ARIA出血风险叠加,要求启动前重评抗凝指征,必要时暂停或桥接;抗血小板单药通常可保留,双抗需评估.严重脑白质病变(Fazekas3级)、既往CAA相关出血、颅内动脉瘤/血管畸形、重度肾功能不全者慎用.绝对禁忌:对Aβ单抗药物或其辅料严重过敏者;非AD源性痴呆;Aβ阴性者.五、用药前评估流程推荐意见:启动Aβ单抗药物治疗前,必须经过严格的适应证、禁忌证和风险因素全面评估,包括:明确诊断:AD临床诊断(参照《中国阿尔茨海默病痴呆诊疗指南(2020年版)》及《阿尔茨海默病源性轻度认知障碍诊疗中国专家共识2021》).Aβ病理证实:Aβ-PET阳性,或脑脊液Aβ42/40比值降低.血浆p-tau217等高特异度血液标志物可作初筛桥梁,但启动DMT前共识建议以Aβ-PET或CSF确认.认知评估:MMSE或CDR-GS(0.5或1分).基线头颅MRI(3.0T,含T2*梯度回波或SWI、FLAIR):判读微出血数目、陈旧出血、CAA征象.APOEε4基因型检测:完成风险分层.凝血功能及抗凝/抗血小板用药梳理.血压、肝肾功能、感染/肿瘤筛查.充分医患沟通:医生须就治疗潜在益处及ARIA等不良反应风险与患者及照护者充分沟通并确保知情.六、用药方法和周期目前全球范围内已获批的AD疾病修饰药物包括阿杜那单抗、仑卡奈单抗及多奈单抗.本共识主要介绍靶向Aβ沉积的单抗类药物.仑卡奈单抗(lecanemab):靶向可溶性Aβ原纤维/寡聚体.ClarityAD研究示18个月CDR-SB衰退减缓约27%,脑Aβ负荷显著降低.用法:10mg/kg,每2周1次静脉输注,诱导期18个月为核心疗程.国内2024年1月获批AD源性MCI与轻度AD痴呆.多奈单抗(donanemab):靶向Aβ斑块内N端焦谷氨酸化Aβ(N3pGAβ).TRAILBLAZER-ALZ2研究示整体人群CDR-SB衰退减缓约35%(低/中tau亚组更显著);治疗18个月降低斑块水平达87CL,第24、52、76周Aβ阴性率分别为29.7%、66.1%、76.4%.用法:初始700mg每4周×3次,后续1400mg每4周静脉输注;亮点为Aβ-PET追踪斑块清除后可考虑停药(有限疗程设计).七、药物有效性评估认知功能评估:治疗期间建议每6个月进行一次认知功能评估(CDR-SB、ADAS-Cog或MMSE),监测疾病进展和药物疗效.生物标志物监测:多奈单抗治疗期间,建议在治疗第24、52、76周通过Aβ-PET评估斑块清除情况,以决定是否可以停药.临床医生可根据患者实际情况及医疗机构条件,灵活选择PET或脑脊液作为监测手段和周期.若认知加速下降,需排查ARIA、感染、代谢、BPSD及用药依从性.八、不良反应监测(ARIA为核心安全事件)ARIA定义:ARIA-E:脑水肿/渗出,多数无症状或仅头痛、意识模糊.ARIA-H:微出血/含铁血黄素沉积,关键在出血进展.MRI监测节奏(仑卡奈单抗为例):第5、7、14次输注前后常规复查;出现新发头痛、意识混乱、视觉异常、癫痫等症状立即复查.多奈单抗按第24、52、76周Aβ-PET联合MRI监测.ARIA分级处理:轻度无症状ARIA-E:可继续用药,缩短MRI随访间隔.中度有症状:暂停用药至ARIA缓解,再评估是否重启(降剂量或延长间隔).重度/大量微出血进展/出血转化:终止DMT.如果患者在使用某一种Aβ单抗药物治疗后出现了严重或复发性的ARIA,应慎用其他类型的Aβ单抗药物.输液反应:首次及前数次输注需严密观察,出现输液相关反应及时给予对症干预.九、共病与特殊人群管理合并用药:患者在接受Aβ单抗治疗期间,可联合使用传统的AD对症药物(胆碱酯酶抑制剂、NMDA受体拮抗剂)及精神心理类药物.合并有药物可控的高血压、糖尿病、心脏病及高脂血症等常见慢性疾病允许使用Aβ单抗.抗血栓药物:对于已使用稳定剂量抗血栓药物(单用抗血小板或抗凝药)的患者,在充分沟通风险后可考虑使用Aβ单抗;但对于已接受Aβ单抗治疗的患者,不建议使用溶栓药物以防出血风险.年龄:证据主要建立在50~85岁早期AD人群;>85岁耐受性数据有限.特殊人群用药:共识对年龄、肝肾功能、APOEε4状态等维度给出分层建议,携带APOEε4纯合子者慎用.十、多学科与护理共识强调DMT不是"神经科开药、输液室打"能完成的,需记忆门诊/神经科+影像科(MRI判读ARIA)+护理(输注观察、宣教)+药剂+遗传咨询+照护者支持组成MDT.输注中心需具备MRI应急调取能力与ARIA处理经验,否则不应开展DMT.护理端负责输