基本医疗保险用药管理2026

基本医疗保险用药管理Contents目录总则与原则目录制定调整使用与支付管理与监督总则与原则保障用药需求合理用药需求保基本定位基本药物纳入基本医疗保险用药管理坚持以人民为中心，切实保障参保人员合理的用药需求，确保用药安全有效，同时适应临床技术进步，实现科学精细管理。坚持“保基本”功能定位，用药保障水平与基本医疗保险基金及参保人承受能力相适应，既尽力而为又量力而行，确保基金可持续性。支持符合条件的基本药物按规定纳入《药品目录》，保障临床必需、安全有效、价格合理的药品供给，满足基本用药需求。010203保基本定位基本医疗保险用药管理坚持“保基本”功能定位，既尽力而为，又量力而行，用药保障水平与基本医疗保险基金和参保人承受能力相适应。保基本的功能定位为推进健康中国建设，保障参保人员基本用药需求，提升基本医疗保险用药科学化、精细化管理水平，提高基本医疗保险基金使用效益。保障基本用药需求基本医疗保险用药范围通过制定《药品目录》进行管理，符合《药品目录》的药品费用，按照国家规定由基本医疗保险基金支付。药品目录支付范围国务院医疗保障行政部门职责省级医疗保障行政部门职责统筹地区医疗保障部门职责负责全国基本医疗保险用药管理，制定和调整《药品目录》及使用原则、条件、标准，编制医保代码，并委托国家医保经办机构组织实施目录调整工作。依据国家《药品目录》，制定本地区用药管理政策，按规定将符合条件的民族药、医疗机构制剂等纳入省级医保支付范围，并报国务院医疗保障行政部门备案。负责《药品目录》及相关政策实施，按医保协议审核、监督定点医药机构用药行为，及时结算支付医保费用，并承担统计监测、信息报送等工作。分级管理目录制定调整纳入条件纳入国家《药品目录》的药品必须是经国家药监部门批准、取得注册证书的化学药、生物制品、中成药及按标准炮制的中药饮片，同时满足临床必需、安全有效、价格合理等要求，并支持基本药物按规定纳入。药品需符合必需安全有效价格合理主要起滋补作用、含珍贵濒危野生动植物药材、保健药品、预防性疫苗、避孕药品、增强性功能或治疗脱发等药品，以及酒制剂、茶制剂等，均不纳入《药品目录》，确保医保基金用于治疗性用药。排除滋补、保健、预防性疫苗等国务院医疗保障行政部门建立每年一次的动态调整机制，根据医保需求、基金收支等因素确定调整范围，企业可申报符合条件药品，经专家评审、谈判或准入竞价后确定是否纳入目录。动态调整机制下每年评估准入与退出不纳入情形滋补与保健类药品预防及特定功能药品特殊剂型及违规药品主要起滋补作用的药品、保健药品，以及含国家珍贵濒危野生动植物药材的药品，因非治疗必需或资源保护，不纳入基本医疗保险药品目录。预防性疫苗、避孕药品，以及主要起增强性功能、治疗脱发、减肥、美容、戒烟、戒酒等作用的药品，不属于基本医疗保险保障范围。酒制剂、茶制剂、果味制剂（儿童除外）、口腔含服剂、口服泡腾剂等，以及被撤销批准证明文件或列入负面清单的药品，不纳入目录。国务院医疗保障行政部门建立动态调整机制，原则上每年调整一次，根据医保基金承受能力等因素确定调整范围，并依法向社会公布工作方案，企业申报符合条件的药品纳入年度调整范围。新纳入《药品目录》的药品同步确定支付标准，独家药品通过谈判确定，非独家药品中集中采购中选药品按采购规定确定，其他药品通过准入竞价等方式确定支付标准。谈判药品协议有效期两年，协议期内同通用名仿制药上市可调整支付标准或纳入集中采购；期满后按实际支出与预算对比调整支付标准并续签，具体规则另行制定。调整频率与流程准入与支付标准衔接谈判药品协议管理动态调整机制使用与支付优先配备使用优先配备目录药品建立药品配备联动机制强化用药合理性审核医保定点医疗机构在满足临床需要前提下，必须优先配备和使用《药品目录》内药品，确保参保人员优先使用医保报销范围内的药品，提升用药可及性。逐步建立《药品目录》与定点医疗机构药品配备联动机制，医疗机构应根据目录调整结果及时优化本机构用药目录，实现目录更新与临床用药同步。将医保药品备药率、非医保药品使用率等与定点医疗机构的基金支付挂钩，定期开展监督检查，确保优先配备使用政策落实，促进合理用药。甲类药品的定义与特点乙类药品的定义与支付规则乙类药品自付比例的确定权限甲类药品是临床必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的药品，按基本医疗保险规定的支付标准及分担办法直接支付。乙类药品是疗效确切、价格或费用略高于甲类的药品，含谈判药品和省级增补民族药等。使用时需先由参保人自付一定比例，再按医保分担办法支付。乙类药品个人先行自付的比例由省级或统筹地区医疗保障行政部门确定。支付标准是医保基金支付药品费用的基准，具体规则另行制定。甲乙类药品支付标准的确定方式支付标准的功能定义支付标准的动态调整独家药品通过准入谈判确定支付标准；非独家药品中，集中采购中选药品按集中采购规定，其他非独家药品通过准入竞价等方式确定；政府定价药品按政府定价执行。支付标准是基本医疗保险基金支付药品费用的基准，基金依据支付标准及医保支付规定，向定点医疗机构和定点零售药店支付药品费用。谈判药品协议有效期内，若同通用名仿制药上市，可调整支付标准；协议期满后，根据基金实际支出与预算分析对比，按规则调整并续签协议。支付标准管理与监督将《药品目录》及政策落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性审核与费用监管，定期开展监督检查，并将医保药品备药率等指标与基金支付挂钩。谈判药品协议有效期为两年，期满后根据基金实际支出与预算影响对比调整支付标准并续签；协议期内若有仿制药上市，可调整支付标准或纳入集中采购。建立目录内药品企业监督机制，引导企业遵守相关规定，将药品推广、协议遵守、信息报送等行为与《药品目录》管理挂钩，综合运用协议、行政、司法手段加强监管。定点医药机构协议管理谈判药品协议管理企业协议监督机制协议管理01监督检查将《药品目录》落实责任纳入定点医药机构协议内容，强化用药合理性与费用审核，定期检查，并将备药率、非医保药品使用率等与基金支付挂钩，确保医保用药安全合理。定点医药机构协议管理02建立目录内药品企业监督机制，引导企业遵守规定，将药品推广使用、协议遵守、信息报送等行为与《药品目录》管理挂钩，加强企业责任落实。目录内企业监督机制03完善专家产生、利益回避、责任追究机制，加强内控制度建设，落实投诉举报处理、保密等制度，主动接受纪检监察和社会监督，逐步公开评审报告。专家评审与内部监督专家评审负责评估药品是否应纳入或调出《药品目录》，包括对临床价值、不良反应、药物经济性等因素进行综合考量，确保用药安全、有效、经济。专家评审依据药品类型分类处理：新增药品需提交药物经济学资料；直接调出