抑郁障碍的规范诊疗课件

抑郁障碍的规范诊疗

第一节概况

一.抑郁障碍的概念及分类抑郁障碍(depressivedisorder):可由各种原因引起,以显著而持久的\与处境不相得心境低落为主要特征的一类心境障碍.广义上的“抑郁障碍”：一大类抑郁性情绪障碍狭义上的抑郁障碍：重性抑郁障碍、抑郁症目前主要的抑郁障碍诊断标准依据中国精神障碍分类与诊断标准中华医学会精神科分会精神与行为障碍类别目录WHO

美国精神障碍诊断统计手册第五版美国精神病学会*4抑郁障碍分类(ICD-10)抑郁发作复发性抑郁障碍心境恶劣抑郁障碍分类（DSM-Ⅴ）5抑郁障碍与双相及相关障碍从DSM-IV的“心境障碍”中分别独立出来抑郁障碍包括：破坏性情绪失调障碍disruptivemooddysregulationdisorder抑郁症Majordepression

disorder持续抑郁障碍（心境恶劣）Persistentdepressiondisorder(dysthymia)经前期心境恶劣障碍premenstrualdysphoricdisorder物质/药品导致的抑郁障碍（Substance/Medication-InducedDepressionDisorder)由其他躯体问题引起的抑郁障碍（DepressionDisorderduetoAnotherMedicalCondition)其他特定的抑郁障碍(OtherspecifiedDepressionDisorder)非特定的抑郁障碍（UnspecifiedDepressionDisorder)DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013抑郁障碍疾病特点（DSM-Ⅴ）6所有这类障碍的共同特点，是表现出悲伤、空虚或情绪问题，伴随一些显著影响患者功能的躯体及认知改变。不同的是病程、时间或推测的病因学抑郁症代表了这类障碍的经典表现。它的特征是至少2周的发作，包括情绪、认知及植物神经系统显著的变化DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013二.抑郁症的患病率与疾病负担*全球抑郁症流行病学：中国抑郁症患病率为3.02%2.Mentalhealth:Aworldofdepression.Nature.12November2014我国七个地区抑郁症的患病率为0.83%11993年2014年1.沈渔邨主编.精神病学第五版.人民卫生出版社.2009年10月20年来我国抑郁症人数增加了近四倍！*全球每年因抑郁症自杀死亡人数估计达100万人13.5亿100万首要致残病因全球共有超过3.5亿人患有抑郁症1抑郁症是全球首要致残病因1病程及预后:平均起病年龄20-30岁,男女比率约1:2;

平均病程16周;未达痊愈约15%;

自杀率4.0-10.6%(6%)*世界卫生组织：抑郁症严重危害人类健康1./mediacentre/factsheets/fs369/zh/2.李凌江等.中国抑郁障碍防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社.2015*

抑郁症在精神障碍的疾病负担排名Lancet.2013,382:1575-1586.901020304抑郁症能和心、脑血管病相提并论缺血性心脏病抑郁症公路交通事故脑血管疾病2020年危害人类健康的疾病负担排行榜预计2020年，抑郁症将成为危害人类健康的第二大疾病，仅次于冠心病，高于脑血管病李凌江等.中国抑郁障碍防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社.201510*四.抑郁障碍的危险因素*11生物学因素遗传因素：31-42%有遗传度；神经生化因素:5-HT,NE,DA神经内分泌功能异常:HPA,HPT,HPGH;脑电生理变化:30%左右异常神经影像改变:额叶-丘脑-边缘系统环路;内侧前额叶皮质-扣带回前部-杏仁核-海马-丘脑与下丘脑;前额叶皮质与边缘系统各区域的连接及连接的功能异常心理社会因素应激性事件与负性生活事件经济社会状况人格特征.遗传易感性早期负性事件易损性表型抑郁症内分泌功能紊乱免疫功能紊乱中枢神经系统神经递质改变C.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年孕期营养不良、感染产伤母婴分离儿童期虐待抑郁症的发生与生物、心理和社会因素有关*12*13由一组症状（ICD-10要求至少4个以上）构成的临床综合征，是抑郁发作的主要临床相仅有个别症状（如心境低落，或思维迟缓），不能诊断为“抑郁状态”ICD-10将抑郁发作的症状分为两大组，即典型症状和其他常见症状还有一些被广泛认为是具有特殊临床意义的特征性症状，构成所谓抑郁发作的“躯体综合征”，有助于鉴别第二节诊断与鉴别诊断一.抑郁症临床特征主要临床症状典型症状*14心境低落：忧心忡忡、郁郁寡欢、愁眉苦脸、长呼短叹。-轻度：闷闷不乐，无愉快感，任何事提不起劲，压抑，不高兴；-严重：痛不欲生，悲观绝望，度日如年，生不如死-可伴发焦虑、激越症状；昼重晚轻（典型）思维迟缓：联想速度缓慢、反应迟钝，思路闭塞，决断能力降低（主动言语减少，语速明显减慢，声音低沉，对答困难，无法交流）；意志活动减退：意志活动显著持久的抑制。-行动迟缓、活动减少，严重者“抑郁性木僵”、伴有消极自杀观念或行为。其他常见症状*15认知功能损害：

近事记忆下降，注意力障碍、警觉性增高，抽象思维能力差，学习困难，言语流畅性差，空间知觉、眼手协调及思维灵活性等能力减退。导致社会功能下降。躯体症状：

主要有睡眠障碍、食欲下降体重下降、性欲减低，乏力；躯体各系统障碍；自主神经功能障碍。其他表现：

兴趣减退或愉快感缺乏；疲劳、活力减退或丧失。其他症状16焦虑：

常常伴发，并与躯体症状共存精神病性症状：幻觉妄想自责自罪：

“三自”：自责、自罪、自杀“三无”：无望（hopeless）无助（helpless）无用（worthless）*17大多数为急性或亚急性起病好发季节为秋冬季单相抑郁较双相障碍发病年龄晚，持续时间长，平均6-8月影响病程主要因素：年龄、病情严重程度、发病次数等。病程特点*18反复发作，或慢性病程老年患者有心境障碍家族史病前有适应不良人格缺乏社会支持系统缺乏治疗或治疗不充分影响预后因素影响复发因素*19维持治疗的药物剂量及时间生活事件和应激社会适应不良慢性躯体疾病社会支持和家庭支持家族史*20典型症状至少2条心境低落兴趣和愉快感丧失精力减低或过度疲劳其他常见症状至少2条思维或注意的能力降低自我评价和自信降低自罪观念和无价值感精神运动性迟滞或激越自伤、自杀观念或行为睡眠障碍食欲改变/伴体重变化二.抑郁症ICD-10诊断要点症状学标准澄清“心情低落”21最近你的心情怎样？每天都这样吗？一天之中总是这样吗？有什么事情可以让你高兴起来吗？想过办法改变这种心情吗？比如改变环境等？效果如何？这种情况有多久了？至少有半个月吗？心情最不好到什么程度？有过很悲观的想法吗?

若有，则转入自杀危险评估澄清“兴趣和乐趣丧失”22是否对什么事都不感兴趣？或觉得没意思？以前平时喜欢做什么？现在呢？有没有还感兴趣的事情？做的时候快乐吗？要是别人邀请你去做，是勉强去还是乐意去？家务事还能做吗？——可转入“精力下降”的问题有多长时间了？有至少半个月吗？这些日子每天都这样吗？澄清“精力下降”23觉得特别疲乏或者没有精力做事情吗？体力上感到累吗？休息后能好些吗？是否不想活动？或者感到自己变懒了？工作中觉得疲乏吗?日常活动有明显减少吗？家务活能做吗？自己的日常生活比如洗漱呢？澄清注意\记忆力下降

24最近记性有变化吗？是否觉得脑子变笨了？思考问题时脑子清楚吗？和别人谈话时能听懂别人的话吗？能跟上别人的思路吗？有无反应很慢的感觉？能和以往一样做出决定吗？记忆力和以往一样吗?25澄清自我评价和自信心降低、自罪观念和无价值感、对前途无望感最近你是否觉得信心不足了？是否觉得最近变得不如别人了？总是回想一些不好的事情吗？经常感到后悔？或者责备最近？甚至感到自己犯了大错或犯罪对今后感到悲观吗？相信一切都会好起来吗？澄清伴随症状群26精神运动性迟滞：思维发动迟缓和思维缓慢运动迟缓，工作效率下降，重者可达木僵。激越：脑中反复思考一些没有目的的事情，大脑持续处于紧张状态，烦躁不安，不能自控。自知力：相当一部分抑郁症病人自制力完整。澄清自杀并进行危险性评估27有过很悲观的念头吗？比如自杀？经常还是偶尔？想到具体的方式吗？为此做过准备吗？有过真正的行动吗？什么原因阻止你没有行动（或者打消念头）？对家里人说过吗？想让别人知道吗？澄清睡眠障碍28最近睡眠怎样？是入睡困难，还是很容易醒，还是醒得早？躺下后多久才能入睡？平时一般几点醒，现在呢？睡不着时都干什么？此时心情怎样？澄清食欲下降、体重下降、性欲下降

29最近胃口怎样？吃得少还是多？想吃吗？平时爱吃的还爱吃吗？最近瘦了吗？明显吗？大概瘦了多少斤？（多长时间之内？）自己感觉或者别人说你瘦了吗？最近夫妻生活有改变吗?对夫妻生活有兴趣吗?有多长时间没有夫妻生活了?澄清焦虑、躯体症状等30心情除了低落，还有别的不好吗？比如烦躁，焦急，或者特别容易发脾气？同时有出汗，心慌吗？最烦到什么程度？身体上有哪些不舒服的感觉？有消化道症状、心血管症状、神经系统不适吗?检查过吗？医生怎么说？你自己的看法呢？经常而持续头痛、背痛、腹痛、肌痛等，医院检查结果如何?澄清认知扭曲31任意的推断：在证据缺乏或不充分时便草率作出结论。选择性概括：仅根据个别细节而不考虑其他情况便对整个事件作出结论。过度引申：在一事件的基础上作出关于能力、操作或价值的普遍性结论。夸大或缩小：对客观事件的意义作出歪曲的评价。“全或无”思维：要么全对，要么全错。附：躯体化的概念32指患者体验和陈述躯体不适或躯体症状的倾向，但无相应的躯体疾病的证据，患者通常将躯体不适归咎于躯体疾病，并以此向内、外各科求助。是个体对心理社会应激的一种独特的反应形式。是一种临床现象，不适诊断名称，可见于许多精神障碍。必须询问器质性和精神活性物质33以前身体上有什么重大疾病吗？是否在服用其他药物？有没有饮酒习惯？有没有使用违禁药品？比如…..？澄清以前是否有类似发作34以前是否有类似的情况发生过多少次？每次持续多久？哪次最重？到什么程度？和这次比呢？每次具体表现差不多还是不一样？每次发作都有什么原因吗？和季节有关系吗?一定不要忘记询问35以前有过心情完全相反的情况吗？（就是说很高兴的阶段？）具体怎样的感觉？你一贯是这样的心情，或者性格如此吗？别人觉得你当时有点高兴过头了吗？*36符合症状学标准的症状中，如果有以下症状中的4条，则构成“躯体综合症”兴趣和乐趣丧失；对愉悦环境丧失反应；比平时早醒2小时以上；晨重晚轻节律；精神运动性迟滞；食欲明显下降；性欲明显下降体重下降（1个月内下降5%以上）对符合者，应标明：“伴躯体症状”躯体综合症表明“内源性抑郁”对症状的特别归类—躯体综合症病程标准*37符合症状学标准的临床相持续存在2周以上*38严重程度轻度：2条典型症状+2条其他症状参考社会功能：日常工作和社交受影响，但能继续中度：2条典型症状+3条其他症状参考社会功能：工作、社交、家务都相当困难重度：3条典型症状+4条其他症状（出现精神病性症状者属于重度抑郁发作）参考社会功能：除有限范围，几乎不可能工作、社交、做家务轻、中度发作应标明：伴或不伴躯体症状重度发作应标明：伴或不伴精神病性症状严重程度标准抑郁发作亚型核心症状附加症状≥躯体综合征精神病性症状轻度F32.00224--F32.01224--中度F32.10236--F32.11236+-重度F32.20347--F32.21347+-F32.30347±与心境协调的精神病性症状F32.313

7±与心境不协调的精神病性症状39三.复发性抑郁发作的ICD-10诊断要点*40既往有抑郁发作，无论轻、中、重度包含“心因性抑郁”、“反应性抑郁”、“季节性抑郁”等。不存在符合躁狂诊断标准的发作但始终不能排除双相的可能性。要标明当前发作的程度，以及“伴或不伴躯体综合症”四.心境恶劣的ICD-10诊断要点41至少2年内抑郁心境持续存在或反复出现，其间的正常心境很少持续几周，同时没有轻躁狂发作期在此2年期间的每次抑郁发作，没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准可以与抑郁发作重叠——双重抑郁在心境恶劣的基础上叠加的抑郁发作在晚年患者，可以先有一次典型的抑郁发作，然后陷入持久的心境恶劣恶劣心境与抑郁发作的鉴别421.精力或活动减少2.失眠3.自信心丧失或感到自信心不足4.集中注意困难5.经常流泪6.在性生活或其他乐事中失去兴趣和乐趣7.无望感或绝望8.感到无能为力承担日常生活中的常规责任9.对前途悲观或沉湎于过去10.社会退缩11.言谈比平时减少

*五.鉴别诊断继发性抑郁障碍1、有明确的器质性疾病、或有服用某种药物或使用精神活性物质史，体格检查有阳性体征，实验室及其他辅助检查有相应指标的改变

2、可出现意识障碍、遗忘综合征及智能障碍

3、抑郁症状随原发疾病的病情消长而波动

4、既往无心境障碍发作史43精神分裂症

*1、情感症状并非是原发症状，而是以思维障碍和情感淡漠为原发症状2、思维情感和意志行为等精神活动不协调3、发作性进展或持续进展，缓解期残留精神症状或人格缺损44双相障碍*起病年龄:较早家族史:双相家族史较多起病形式:急性或亚急性复发特点:反复发作心境稳定性:缓解期也可以表现出心境不稳定性和强烈的情感特质易激惹性:易出现敌对,愤怒和冲动性激越:易见精神运动性激越思维形式障碍:多见思维竞赛或思维拥挤感,主观感觉不愉快注意:随境转移体重:贪食和体重增加睡眠:睡眠增多45创伤后应激障碍*1、在严重的、灾难性的、对生命有威胁的创伤性事件后发病，以焦虑、痛苦、易激惹为主要情绪改变，情绪波动大，无昼重晚轻的节律改变2、精神运动性迟缓不明显，睡眠障碍多为入睡困难，有创伤有关的噩梦、梦魇，特别是从睡梦中醒来尖叫3、重新体验到创伤性事件，又反复的闯入性回忆，易惊。46

六.抑郁症评估与辅助检查

评估推荐工具47评估抑郁症状患者自评量表：PHQ-9、SDS他评量表：HAMD，MARDS评估耐受性TheFrequency,Intensity,andBurdenofSideeffects(FIBSER)评估依从性PatientsAdherenceQuestionnaire(PAQ)TheBriefMedicationQuestionnaire(BMQ)评估安全性(自杀风险）ConciseHealthRiskTracking(CHRT)ScaleMHTrivediJclinPsychiatry2009；70（supply6）DW.Morris,MHTribedi,CurrPsychiaryRep92011)13:446-45848PHQ-9量表条目来源于DSM-IV抑郁症的诊断标准PHQ–9量表内容简单、可操作性强，每个条目0～3分，总分就是将9个条目的分值相加，总分值范围0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.徐勇,等.上海精神医学.2007,19(5):257-259,276

姓名：日期：根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率，请看清楚问题后在符合您的选项前的数字上面画√完全不会好几天超过一周几乎每天1：做事时提不起劲或没有兴趣01232：感到心情低落、沮丧或绝望01233：入睡困难、睡不安稳或睡眠过多01234：感觉疲倦或没有活力01235：食欲不振或吃太多01236：觉得自己很糟——或觉得自己很失败，或让自己和家人失望01237：对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时01238：动作或说话速度缓慢到别人已经察觉？或正好相反——烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常01239：有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头0123总分=

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*PHQ-9量表的评分规则及治疗建议*KroenkeK,etal.PsychiatricAnnals.2002;32(9):509-515总分值结果分析治疗建议0-4分没有抑郁无5-9分轻度抑郁观察等待：随访时重复PHQ-910-14分中度抑郁制定治疗计划，考虑咨询，随访和/或药物治疗15-19分中重度抑郁积极药物治疗和/或心理治疗20-27分重度抑郁立即首先选择药物治疗，若严重损伤或对治疗无效，建议转移至精神疾病专家进行心理治疗和/或综合治疗*辅助检查

1.地塞米松抑制实验

(dexamethasonesupression

test,DST)

2.促甲状腺素释放激素抑制试验

(thyrotropin-releasinghormonesuppressiontest,TRHST)*50第三节抑郁症的治疗

一.主要治疗方法*李凌江等.中国抑郁障碍防治指南(第二版).中华医学电子音像出版社.2015心理治疗物理治疗抗抑郁药**52提高临床治愈率

最大限度减少病残率和自杀率。提高生存质量，恢复社会功能。预防复发

高复发性疾病，复发率>50%治疗目标三种治疗的特点抗抑郁药电休克治疗优势:对轻中度抑郁均有效;方便,直接,易接受;治疗时间相对较短;较少引起患者恐惧.劣势:起效较慢;改善心理和社会问题不如心理治疗;时间长或不良反应影响依从性;有自杀影响优势:快速起效;适应于不能口服药物者;适合拒收食,迟钝型;难治性患者.劣势:不适于防复发;适应症较窄,禁忌症多;有一定副作用*53电休克治疗优势:不愿意接受其他治疗者;解决问题疗效较好;副作用少;不同治疗对象有选择;人文关怀和医患关系劣势:疗效不确切;治疗师要求高;治疗时间和花费较高;脱落率较高治疗结局的定义.有效（缓解）：在短期内的改善，抑郁症患者仍有残余症状（HAM-D17评分减分率≥50%，HAM-D17评分>7分）临床痊愈(完全缓解)：指症状完全消失(HAM-D17评分≤7分)。治愈：长期的临床治愈（HAM-D17评分≤7分持续6个月及以上）复燃：急性治疗症状部分缓解(有效，HAMD减分率≥50％)或达到临床痊愈(症状完全消失)，因过早减药或停药后症状的再现，故常需巩固治疗和维持治疗以免复燃。复发：指临床痊愈后一次新的抑郁发作，维持治疗可有效预防复发。二.全病程治疗急性期治疗(8-12周月)控制症状,尽可能达到临床痊愈与促进功能恢复到病前水平,提高生活质量巩固期治疗(4-9月)继续使用急性期治疗有效的药物,强调治疗方案,药物剂量,使用方法保持不变维持期治疗(2-3年)持续和规范的治疗可以有效降低抑郁症的复燃/复发率.维持期结束后,病情稳定,可缓慢减量直至停药*55抑郁障碍的治疗疗程KupferDJ.JClinPsychiatry.1991;52(s5):28-34.三.药物治疗

*张宏耕湖南省脑科医院57

抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物，但不会提高健康人的情绪。*58抗抑郁作用抗焦虑和抗强迫作用镇静作用抗抑郁药:临床作用新型抗抑郁药选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）其他递质机制的抗抑郁药（SNRI、NDRI、SARI、NaSSA）传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂（TCA）单胺氧化酶抑制剂（MAOI）*张宏耕湖南省脑科医院*抑郁是单胺递质（5HT、NE和DA）缺乏抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺再摄取阻断自身受体，促进单胺释放**药物治疗原则61诊断确切全面考虑病人症状特点，个体化合理用药逐步加量，采用最小有效剂量-使不良反应最小，服药依从性最好小剂量疗效不佳时，根据不良反应和耐受情况，增至足量（有效剂量上限）和足疗程（＞4-6周）无效，可考虑换药：换用同类另一种或另一类作用机制的药。换用为MAOIs,氟西汀需停5周，其它SSRIs需2周；换用为SSRIs,MAOIs停用2周；尽可能单一用药；足量、足疗程；换药治疗无效：两种作用机制不同药物联合(一般不主张2种以上联用)；治疗前向患者及其家人阐明药物性质、作用和可能的不良反应及对策，提高依从性；治疗期间密切观察病情和不良反应，及时处理；根据生物-心理-社会医学模式，药物治疗合并心理治疗；积极治疗共病。抗抑郁药物的选择*62既往用药史药物遗传学药物药理学特性临床特征可能的药物间相互作用患者的躯体状况与耐受性治疗获益及价格AmericanPsychiatricAssociation.2010.ThirdEdition抑郁障碍急性期治疗策略

药物治疗SSRI、SNRI、米氮平，安非他酮选择初始治疗形式

评估疗效是否充分时，要确保给予的治疗足量、足疗程（一般在评估为无效前，需治疗4-8周）评估疗效

治疗4-8周后症状未改善，应调整治疗计划治疗无效的解决策略其他躯体治疗ECT，TMS，光照治疗治疗调整策略优化初始治疗增效和联合治疗换用治疗方式考虑ECT心理治疗认知行为治疗，人际关系治疗精神动力治疗，问题焦点治疗心理治疗联合抗抑郁药物[I]抗抑郁药物治疗仍然是抑郁障碍急性期的主要治疗方式

巩固期可应用急性期治疗有效的药物APA2010MDDguideline对抑郁症巩固期的症状控制，强力推荐使用急性期治疗有效的药物以防止其复发为减少巩固期复发风险，用药剂量、强度、频率均应与急性期有效药物保持一致维持期治疗应考虑患者的复发风险

治疗可选择急性期和巩固期的有效药物APA2010MDDguideline治疗目标：防止易受影响患者的抑郁症复发抑郁症患者先前抑郁发作3次或3次以上即需维持期治疗急性期和巩固期有效的药物，可用于维持期治疗维持期治疗应着重考虑患者的其他复发风险，如存在残留症状、社会心理压力、情绪障碍家族史和先前发作严重程度如药物治疗耐受性良好且对先前一次的抑郁发作疗效尚可，建议处方相同剂量的药物用于维持期治疗如未指出需维持期治疗，病情稳定的患者可考虑巩固期后停止治疗抑郁症心理疗法和药物治疗的具体停止时间和方法仍没有系统的研究停药期间和停药后都应小心监测患者情况，确保症状稳定缓解停止治疗的最初2个月，复发风险最高，因此此期应重视随访停药期应监测患者情况，预防复发APA2010MDDguideline抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长，每日一次给药缺乏抗胆碱副作用，过量时较安全，前列腺肥大和青光眼可用副作用包括：恶心、腹泻、失眠和不安*张宏耕湖南省脑科医院**68抗胆碱能不良反应比较突出（口干最为常见，尿潴留也可见到，男性中可见射精延迟）心血管副作用较大（心脏病史者或过量服用可出现心律失常）镇静作用也比较常见可导致转躁（SNRIs相对突出）禁忌症：严重心肝肾病；癫痫；窄角性青光眼；过敏者；正在使用MAOIs者慎用：<12岁；孕妇（阿米替林除外）三环类药物常见副反应*70胃肠道反应最常见（源自对胃肠道中5HT3受体的作用，程度因人而异）；也可出现一些中枢神经系统症状，如头痛、晕眩、紧张、失眠等；部分患者会出现植物神经系统症状；相当一部分患者会出现性功能障碍；少数患者出现转躁；SSRIs/SNRIs/NASSAs常见副反应*71停药综合征（也叫撤药反应）：

—表现为激越症状并伴有躯体主诉。这些症状可逐渐消失，恢复使用SSRIs类药物也可消除，故应逐渐减药。SSRIs类药物不会出现依赖现象。中枢五羟色胺综合征（中枢CSS）：—消化系统、植物神经系统、锥体外系统症状，以及肌张力增高、酸中毒、心衰、肾衰、心血管休克及死亡。特殊的副反应*72一般原则：多数不良反应轻微，通常在7-10天后消失首次处方时应当向患者解释这些药物反应，并告知处理方法，可以提高患者的依从性需要对疾病的症状和药物不良反应进行鉴别，有助于选择更为个体化的药物种类或剂量**在治疗早期处理焦虑和睡眠障碍症状是很有必要的对失眠可以临时使用短效睡眠药物；对焦虑可短时使用抗焦虑药物。常见副反应处理原则可能与SSRIs相互作用的药物CYP1A2CYP2D6CPY3A3/4CYP2C19氨茶碱去甲咪帕明阿普唑仑苯妥英(诱导剂)咪帕明利培酮三唑仑地西泮(诱导剂)咖啡因酚噻嗪类红霉素环己烯巴比妥非那西汀氟哌啶醇硝苯吡啶咪帕明华法令可待因皮质醇类非那西汀酚噻嗪类普萘洛尔环孢素（抗排异反应）华法令奎尼丁阿思咪唑（抗组胺药）普萘洛尔酮康唑TCAs73抗抑郁治疗流程江开达等,编著.抑郁障碍防治指南.第一版.北京:北京大学医学出版社.2007.抑郁症(CCMD-3)单一药物治疗(急性期治疗6-8周)加量减量或换药恢复期治疗4-6个月继续治疗换同类其他药或不同机制的新型药维持原剂量、维持时间视病情而定换同类其他药或不同机制的新型药可用TCA心境稳定剂Li、Ｔ等联合用药继续治疗MECT*如出现严重不良反应部分缓解或无效完全缓解无效有效有效有效有效无效无效无效有效有维持治疗指征完全缓解仍无效：重新审查诊断，确定有无躯体疾病、物质依赖、心理应激和服药依从性的问题MECT(改良电痉挛治疗)单药换药联合用药*1.伴有严重消极自杀言行或木僵的患者可以立即做MECT。

2.难治性抑郁症的患者在抗抑郁药基础上合并做MECT。

四.心理治疗江开达等,编著.抑郁障碍防治指南.第一版.北京:北京大学医学出版社.2007.心理治疗指就诊者与具有合格资质的心理治疗师共同建立一种人际关系的过程。其间，双方需通过洽谈协商，共同制定能改进就诊者不适宜的观念、态度、情感、行为或环境为目标的计划，并按计划分步骤施行。治疗原则心理治疗的目标应注重当前问题，以消除当前症状为主要目的；在制定治疗计划时，不以改变和重塑人格作为首选目标；一般应该限时；如果患者治疗效果不完全，对症状的进一步评估也有助于计划下一步治疗措施；如果治疗6周抑郁症状无改善或治疗12周症状缓解不彻底，则需考虑重新评价和换用或联用药物治疗。治疗效能减轻和缓解心理社会应激原的抑郁症状；改善正在接受抗抑郁药治疗患者对服药的依从性；矫正抑郁障碍继发的各种不良心理社会性后果，如婚姻不睦、自卑绝望、退缩回避；最大限度地使患者达到心理社会功能抑郁障碍心理治疗共同点

目标为减轻抑郁障碍的核心症状;每种心理治疗都有各自特殊的设置;心理治疗聚焦于患者当前的问题;治疗师与患者都要求保持积极主动,后者通常有回家作业;通常有症状检测,一般为量表评估;一般都有疾病心理教育的环节;治疗是具有时间限制的,通常合并药物治疗.李凌江,马辛主编:中国抑郁障碍防治指南(第二版),中华医学电子音像出版社,2015,6-6776*抑郁症的心理治疗李凌江,马辛主编:中国抑郁障碍防治指南(第二版),中华医学电子音像出版社,2015,6-6777*认知行为疗法(CBT)疗效指针

急性期:轻中度抑郁症推荐单用或与药物合用,可减轻抑郁症状;巩固和维持期:推荐单用或与药物合用可有效有效预防或减少复燃和复发(1/A)治疗技术:认知:识别负性自动性想法,识别认知和逻辑错误,对自己的想法做出真实性检验行为:记录日常情感活动,合理安排和计划时间,自控训练,社会技巧训练,放松训练等疗程:

急性期推荐12-16周,每周1次,初期每周2次.李凌江,马辛主编:中国抑郁障碍防治指南(第二版),中华医学电子音像出版社,2015,6-6778*人际心理治疗(IPT)疗效指针:IPT是一种侧重抑郁障碍患者目前的生活变故,以及调整与抑郁发作有关人际因素的限时的心理治疗.急性期:轻中度抑郁症推荐单用或与药物合用,可减轻抑郁症状;巩固和维持期:推荐单用或与药物合用可有效有效预防或减少复燃和复发(1/A)主要技术:

帮助患者识别诱发或促发抑郁发作的人际因素,鼓励其释放哀伤,帮助其解决角色困扰与转换问题,学习必要的社交技能以建立新的人际关系和获得必要的社会支持.疗程:

治疗分3个阶段,平均16周一疗程,每周1次,初期每周2次.

李凌江,马辛主编:中国抑郁障碍防治指南(第二版),中华医学电子音像出版社,2015,6-6779*行为治疗与行为激活(BA)疗法行为治疗(behaviortherapy):轻中度抑郁症急性期治疗推荐可单用或与药物合用(1/B)主要技术系统脱敏\满贯疗法\自信心和社交技巧训练.厌恶疗法,行为辅助工具,阳性强化和消除法,自控法,治疗协议或临时合同行为激活(behavioralactivation):通过增加抑郁患者的活动量,评估抑郁行为和非抑郁行为的不同结果,强调某些认知和情绪状态,从而改善抑郁症状.对惰性,特别是避免社交退宿非常实用.适应症:抑郁障碍的急性期\预防复发有循证医学证据.李凌江,马辛主编:中国抑郁障碍防治指南(第二版),中华医学电子音像出版社,2015,6-6780*精神动力学与家庭婚姻治疗精神动力学疗效:目前不作为A级推荐(1/B),能提高药物治疗依从性,一定程度上改善抑郁\焦虑\自责等内心冲突和人际关系主要技术:运用心理防卫机制的理论给与指导和知识教育家庭婚姻治疗对明显家庭或婚姻冲突的抑郁症患者,可考虑在药物治疗基础上合用家庭或婚姻治疗,可有利于降低复燃和复发的风险(1/B)81*心理治疗是指南的首选治疗推荐NICE2009APA2010CANMAT2009SIGN2010心理治疗可以作为轻-中度抑郁的初始治疗与药物联合的情况下，心理治疗可以作为中-重度抑郁的初始治疗各类心理治疗方法中，CBT、IPT是抑郁症的首选心理治疗方法82*持续阈下抑郁或轻到中度抑郁给予低强度心理社会干预（如计算机化CBT治疗、体育锻炼项目、CBT原则指导下的自助等）或者团体CBT初始治疗不佳的持续阈下抑郁或轻到中度抑郁一种抗抑郁药物（通常是SSRI）或者

一种高强度心理治疗（如CBT、IPT、行为激活、行为夫妻治疗等）中到重度抑郁患者给予抗抑郁药物治疗和一种高强度心理治疗（CBT或IPT）联合治疗ThetreatmentandmanagementofdepressioninadultsIssuedate:October2009

83*

Non-pharmaceuticalmanagementofdepressioninadultsAnationalclinicalguideline(2010)B级推荐团体正念认知治疗问题解决治疗短期心理动力学治疗抑郁症的心理治疗策略A级推荐行为激活、CBT、IPT84*抑郁症心理治疗效能减轻或缓解心理社会应激源的抑郁症状改善正在接受抗抑郁药物治疗患者对服药的依从性矫正抑郁症继发的各种不良心理社会性后果,如婚姻\自卑\退缩最大限度的使患者达到心理社会功能和职业功能的康复协同抗抑郁药维持治疗,预防抑郁障碍复发85*心理治疗的副作用--心理治疗国家调查14587名受访者中，有5.23%（95%CI4.88-5.60）报告自己经历了持续存在的副作用；另有7.70%（95%CI7.27-8.15）称不确定是否存在副作用。----加重或新出现的症状包括焦虑、愤怒及自尊受损等。65岁以上人群对心理治疗副作用的易感性较低；非异性恋、少数民族人群相对较易感；不确定自己接受何种治疗的患者报告副作用的比例更高（OR=1.51，95%CI1.22-1.87），而治疗前已被清楚告知所接受心理治疗信息的患者较少出现副作用（OR=0.65，95%CI0.54-0.79）。相比于其他心理治疗方法，认知行为疗法的副作用发生率相对较低（OR=0.64，95%CI0.56-0.75,P＜0.001）；CrawfordMJ,etal.Patientexperienceofnegativeeffectsofpsychological

treatment:results

ofanationalsurvey.BrJPsychiatry.2016Mar;208(3):260-5.86*五.物理治疗电痉挛疗法（ECT）江开达等,编著.抑郁障碍防治指南.第一版.北京:北京大学医学出版社.2007.电痉挛治疗又称电休克治疗，是以一定量的电流通过大脑，引起意识丧失和痉挛发作，从而达到治疗目的的一种方法。能使病情迅速得到缓解，有效率可高达70％～90％适应证严重抑郁，有强烈自伤、自杀企图及行为者，以及明显自责自罪者，ECT应是首选的治疗方法；拒食、违拗和紧张性木僵者；极度躁动冲动伤人者；抗抑郁药物治疗无效或对药物治疗不能耐受者。禁忌症-脑器质性疾病-心血管疾病-骨关节病-出血或不稳定的动脉瘤畸形-视网膜脱落潜在疾病-急性全身感染,发热-严重的呼吸道系统和肝肾