2型糖尿病胰岛素起始治疗专家共识（2024版）

2型糖尿病胰岛素起始治疗专家共识（2024版）当前，我国18岁及以上人群2型糖尿病（T2DM）患病率已达12.8%，患病人数超1.4亿，其中90%以上为T2DM。β细胞功能进行性衰退是T2DM的核心病理生理特征，UKPDS研究证实，T2DM确诊时患者β细胞功能已下降至健康人群的50%左右，且每年以4%~5%的速率进行性衰减，随着病程延长，多数T2DM患者最终需要起始胰岛素治疗维持血糖达标。我国2023年糖尿病诊疗现状调研显示，口服降糖药（OAD）治疗不达标的T2DM患者，起始胰岛素治疗时平均HbA1c已达9.1±2.3%，较指南推荐的起始阈值延迟超过6个月，长期高糖毒性进一步加重β细胞功能损伤，显著增加微血管、大血管并发症的发生风险。基于近年来新发表的循证医学证据，尤其是中国人群研究数据，结合我国临床实践特点，制定本共识，旨在规范T2DM胰岛素起始治疗的临床实践，提高血糖达标率，改善患者长期预后。12型糖尿病胰岛素起始治疗指征1.1胰岛素起始治疗的核心原则胰岛素起始治疗的核心原则为“不延迟、个体化、早获益”，即符合起始指征者尽早启动，根据患者的血糖特点、年龄、合并症、治疗依从性选择方案，避免因顾虑不良反应延迟起始，错失保护β细胞功能的最佳时机。大量循证研究证实，早起始胰岛素治疗可快速解除高糖毒性，改善内源性胰岛素分泌，保护残存β细胞功能。中国BRIDGE研究纳入382例新诊断T2DM（HbA1c>9%），给予短期胰岛素强化治疗后，1年糖尿病缓解率达47.1%，3年缓解率仍达29.6%，显著高于口服药诱导缓解组，证实早起始胰岛素可给患者带来长期临床获益。相反，延迟起始胰岛素与血糖长期不达标、并发症发生率升高、远期医疗费用增加显著相关。1.2具体起始指征1.2.1新诊断T2DM①若HbA1c≥9.0%或空腹血糖（FPG）≥11.1mmol/L，伴或不伴高血糖症状（多饮、多尿、体重下降、酮症等），推荐立即起始胰岛素治疗；②新诊断T2DMHbA1c<9.0%，首选生活方式干预联合OAD治疗，若存在OAD禁忌证、不耐受，也可起始胰岛素治疗。1.2.2OAD治疗后T2DM①OAD规范治疗3个月以上，HbA1c仍≥7.0%，推荐起始胰岛素治疗；②若已经采用2种及以上OAD联合治疗，HbA1c≥7.0%，即可直接起始胰岛素，无需等待三联OAD治疗失败；③OAD治疗过程中，HbA1c≥9.0%或出现明显高血糖症状、酮症，推荐立即起始胰岛素治疗，无需等待OAD疗程。2胰岛素起始治疗方案选择2.1新诊断高血糖T2DM（HbA1c≥9.0%/FPG≥11.1mmol/L）优先推荐短期胰岛素强化治疗，目标是快速纠正高糖毒性，保护β细胞功能，常用方案包括3种：①持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）：是短期强化治疗的首选方案，可灵活调整基础率和餐时大剂量，血糖达标更快，低血糖发生率更低，血糖波动更小，适合绝大多数患者，尤其适合血糖波动大、低血糖高危、经济条件允许的患者。Meta分析显示，CSII治疗相比每日多次胰岛素注射（MDI），HbA1c多降低0.3%，严重低血糖发生率降低40%左右。②MDI（基础-餐时胰岛素注射）：即长效基础胰岛素联合三餐前短效/速效胰岛素，是临床常用的强化方案，疗效肯定，治疗费用低于CSII，适合无法承担CSII的患者，起始剂量分配为基础胰岛素占全天总剂量的40%~50%，剩余剂量分配至三餐前，比例大致为早餐>晚餐>午餐。③每日3次预混胰岛素类似物注射：也可用于短期强化治疗，注射次数少于MDI，依从性较好，适合餐后血糖升高显著，无法进行三餐前注射的患者，血糖达标率略低于前两种方案。短期胰岛素强化治疗的疗程一般为2周~12周，血糖达标后可暂停胰岛素，评估β细胞功能后调整后续方案。2.2OAD治疗不达标的T2DM根据患者血糖特点、合并症情况、依从性选择方案：2.2.1基础胰岛素联合OAD是多数T2DM患者起始胰岛素治疗的首选方案，优势为每日仅需注射1次，治疗方案简单，患者依从性好，低血糖风险低，适合以FPG升高为主，HbA1c<10%，无明显严重餐后高血糖的患者。治疗时通常保留原有OAD方案，无需停用二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA等有心血管获益的药物，仅对于磺脲类等促泌剂，若血糖偏低可适当减量。ORIGIN研究长达10年随访证实，基础胰岛素早起始治疗不增加严重低血糖、体重过度增加风险，心血管安全性良好，可降低10年微血管并发症发生风险12%。目前推荐优先选择长效胰岛素类似物（甘精胰岛素U100/U300、德谷胰岛素、地特胰岛素），相比中性鱼精蛋白锌（NPH）胰岛素，长效胰岛素类似物作用平稳，无明显峰浓度，低血糖发生率降低30%~40%，其中德谷胰岛素作用时间超过42小时，半衰期更长，血糖变异性更低，严重低血糖发生率相比甘精胰岛素降低40%，尤其适合老年、低血糖高危、心血管高风险患者。2.2.2预混胰岛素/双胰岛素起始治疗适合我国多数T2DM患者，我国T2DM患者中82%存在餐后高血糖，对于HbA1c≥7.5%，同时合并空腹和餐后高血糖的患者，预混胰岛素或双胰岛素是适合的起始选择。①每日2次预混胰岛素：总起始剂量0.2~0.4U/(kg·d)，早餐前注射2/3总剂量，晚餐前注射1/3总剂量，可同时控制空腹和餐后血糖，适合血糖较高、无法耐受多针注射的患者，目前推荐优先选择预混胰岛素类似物，相比预混人胰岛素，低血糖发生率更低，餐后血糖控制更好。②双胰岛素类似物：是新型长效基础+速效餐时胰岛素复方制剂，临床常用为德谷门冬双胰岛素（每剂含70%德谷胰岛素+30%门冬胰岛素），起始可采用每日1次注射，主餐前给药，相比基础胰岛素，可更好控制餐后血糖，相比预混胰岛素，低血糖发生率更低，体重增加更少。中国ONCELY研究显示，OAD不达标的T2DM起始德谷门冬每日一次治疗26周，HbA1c较基线下降1.91%，确证低血糖（<3.9mmol/L）发生率仅为2.2事件/患者年，显著低于预混胰岛素每日两次组。对于HbA1c<9%的OAD不达标患者，德谷门冬每日一次起始是理想选择，若血糖达标后仍有餐后升高，可转换为每日两次注射，早餐、晚餐前给药。③每日1次预混胰岛素联合OAD：也可用于HbA1c7.0%~8.0%，仅轻度餐后升高的患者，治疗依从性较好。2.2.3基础-餐时胰岛素（MDI）起始适合OAD治疗后HbA1c≥10%，合并高血糖症状、酮症，血糖波动大的患者，可快速控制血糖，解除高糖毒性。3胰岛素起始剂量确定胰岛素起始剂量需根据患者体重、血糖水平、年龄、合并症情况个体化确定，具体推荐如下：3.1新诊断T2DM短期胰岛素强化治疗总起始剂量按体重计算：HbA1c9.0%~11.0%，起始剂量0.3~0.4U/(kg·d)；HbA1c>11.0%或合并酮症，起始剂量0.4~0.5U/(kg·d)；BMI≥25kg/m²的肥胖患者可偏上限，BMI<18.5kg/m²的消瘦患者偏下限；老年、肾功能不全等低血糖高危患者，起始剂量减少20%~30%。剂量分配：CSII方案中，基础胰岛素占全天总剂量的50%，剩余50%为餐时大剂量，平均分配至三餐；MDI基础-餐时方案中，基础胰岛素占总剂量的40%~50%，剩余剂量按早餐>晚餐>午餐分配至三餐前；每日3次预混胰岛素方案中，早餐前占总剂量40%，午餐前占30%，晚餐前占30%。3.2OAD不达标起始胰岛素治疗①基础胰岛素：一般人群起始剂量0.1~0.2U/(kg·d)；HbA1c≥8.0%或BMI≥25kg/m²，起始剂量0.2~0.3U/(kg·d)；老年、低血糖高危患者起始剂量0.05~0.1U/(kg·d)，每日睡前或固定时间注射一次。②预混胰岛素每日2次：总起始剂量0.2~0.4U/(kg·d)，早餐前注射2/3，晚餐前注射1/3；HbA1c≥9.0%可偏上限，低血糖高危偏下限。③双胰岛素每日1次：起始剂量10U或0.1~0.2U/(kg·d)，主餐前（通常为晚餐前）注射；老年低血糖高危患者起始剂量5~8U。④基础-餐时MDI起始：总起始剂量0.3~0.4U/(kg·d)，基础胰岛素占40%~50%，剩余分配至三餐前。4胰岛素剂量滴定调整方案胰岛素起始后需规范滴定调整剂量，核心原则为“优先调整基础血糖、缓慢滴定、个体化目标”，具体方案如下：4.1基础胰岛素滴定以空腹血糖为调整依据，目标空腹血糖：一般人群4.4~7.0mmol/L，低血糖高危人群5.6~8.0mmol/L。可每2~3天调整一次剂量，每次调整1~4U（或当前剂量的10%）：FPG>7.0mmol/L，增加2~4U；FPG<4.4mmol/L，减少2~4U；4.4~7.0mmol/L维持原剂量。若患者自我血糖监测依从性差，可每周到门诊调整一次剂量。4.2预混胰岛素每日2次滴定以空腹血糖调整晚餐前剂量，以晚餐前血糖调整早餐前剂量，目标空腹血糖<7.0mmol/L，晚餐前血糖<7.0mmol/L。每2~3天调整一次，每次调整2~4U，直到血糖达标。4.3双胰岛素滴定每日1次注射者，以空腹血糖为调整依据，每次调整2~4U，每1~2周调整一次，目标空腹血糖4.4~7.0mmol/L；达标后若HbA1c仍不达标，或餐后血糖>10.0mmol/L，可转换为每日2次注射，早餐前、晚餐前各注射原总剂量的一半，后续分别根据晚餐前血糖调整早餐前剂量、空腹血糖调整晚餐前剂量。4.4强化治疗方案滴定每日监测空腹+三餐后2小时血糖，每次调整对应时点的胰岛素剂量2~4U，每2~3天调整一次，直到血糖达标：空腹高血糖调整基础胰岛素剂量，餐后高血糖调整对应餐前的餐时胰岛素剂量。推荐条件允许的患者起始滴定阶段使用动态血糖监测（CGM），可及时发现无症状低血糖和隐匿性高血糖，提高滴定准确性，目标葡萄糖在目标范围内时间（TIR）>70%，低于目标范围时间（TBR）<5%。5特殊人群胰岛素起始治疗推荐5.1老年T2DM（≥65岁）根据健康状态分层管理：①健康状态良好（无严重并发症，认知功能、日常生活能力正常）：起始指征HbA1c≥7.5%，起始剂量较年轻人减少20%，优先选择长效胰岛素类似物或双胰岛素等低血糖风险低的制剂，目标HbA1c<7.5%，FPG5.0~7.2mmol/L；②健康状态中等（合并2种及以上慢性疾病，认知功能轻度受损）：起始指征HbA1c≥8.0%，目标HbA1c7.0%~8.0%，FPG5.6~8.3mmol/L；③健康状态差（晚期慢性疾病、痴呆、日常生活能力依赖）：起始指征HbA1c≥8.5%，目标HbA1c<8.5%，FPG6.1~10.0mmol/L，严格避免低血糖。老年T2DM严重低血糖发生率是年轻患者的3倍，需坚持低剂量起始、缓慢滴定的原则。5.2妊娠合并糖尿病包括妊娠期糖尿病（GDM）和孕前T2DM，GDM经生活方式干预1~2周，FPG≥5.3mmol/L或餐后2小时血糖≥6.7mmol/L，立即起始胰岛素治疗；孕前T2DM备孕阶段即需停用OAD，转换为胰岛素治疗。推荐优先选择人胰岛素或速效胰岛素类似物、地特胰岛素（均为妊娠安全性分级B级），起始剂量：妊娠早中期0.3~0.5U/(kg·d)，妊娠晚期0.5~0.8U/(kg·d)，推荐基础-餐时胰岛素方案，目标FPG3.3~5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L，严格避免低血糖。5.3合并慢性肾脏病（CKD）CKD患者胰岛素清除率随肾小球滤过率（eGFR）下降而降低，低血糖风险显著升高：CKD1~3期，起始剂量按常规剂量调整；CKD4~5期，起始剂量减少20%~30%，推荐0.05~0.1U/(kg·d)起始，优先选择长效胰岛素类似物，其中德谷胰岛素在CKD不同分期中药代动力学稳定性好，低血糖发生率更低。血糖目标放宽至HbA1c7.0%~8.0%，避免严格控糖导致严重低血糖。5.4心血管高风险/合并ASCVD对于OAD不达标患者尽早起始胰岛素治疗，起始治疗时保留原有SGLT2i或GLP-1RA等具有心血管获益的药物，无需停用。优先选择低血糖风险低、不增加心血管事件风险的胰岛素，DEVOTE研究证实，德谷胰岛素相比甘精胰岛素，可降低主要不良心血管事件风险10%，降低严重低血糖风险40%，是心血管高风险患者的首选基础胰岛素。5.5肥胖T2DM（BMI≥28kg/m²）无需因顾虑体重增加延迟起始胰岛素，起始治疗推荐联合二甲双胍、SGLT2i或GLP-1RA，可抵消胰岛素导致的体重增加，优先选择低血糖风险低的胰岛素制剂，避免过量胰岛素。循证研究证实，早起始胰岛素治疗导致的体重增加多为良性，是高糖毒性纠正后葡萄糖丢失减少的结果，不会增加心血管风险，反而可通过长期血糖达标降低并发症风险。5.6围手术期T2DM择期大手术、术前HbA1c>7.0%或血糖>10mmol/L，推荐起始胰岛素治疗；中小手术若口服药治疗血糖不达标，也需转换为胰岛素治疗。围手术期推荐基础-餐时胰岛素或胰岛素泵治疗，目标血糖控制在7.8~10.0mmol/L，急诊手术合并高血糖推荐先静脉胰岛素输注控制血糖，待病情稳定后调整方案。6胰岛素起始治疗的安全性管理6.1低血糖预防与处理低血糖是胰岛素治疗最常见的不良反应，我国T2DM患者起始胰岛素治疗后，症状性低血糖发生率约25%，严重低血糖发生率约3%。预防措施包括：①低剂量起始，缓慢滴定，个体化制定血糖目标，低血糖高危人群放宽目标；②优先选择长效胰岛素类似物、双胰岛素等低血糖风险低的制剂；③指导患者规律饮食、运动，自我监测血糖，识别低血糖症状，随身携带碳水化合物；④肾功能不全、老年患者定期监测血糖，及时调整剂量。处理：血糖<3.9mmol/L时，立即摄入15g碳水化合物，15分钟后复测血糖，若仍<3.9mmol/L再次摄入15g，血糖达标后调整后续胰岛素剂量。6.2体重增加管理胰岛素起始治疗后平均体重增加1~3kg，多发生于治疗前6个月，管理措施包括：①联合具有减重作用的OAD（二甲双胍、SGLT2i、GLP-1RA）；②避免过量胰岛素，规范滴定，血糖达标后维持合理剂量；③指导患者控制总热量摄入，规律运动，维持健康体重。6.3注射相关不良反应管理脂肪增生、脂肪萎缩、局部过敏等不良反应发生率已降至1%以下，指导患者定期轮换注射部位，每次注射点间隔1cm以上，可有效预防脂肪增生；发生局部过敏或脂肪萎缩者，更换胰岛素类型（人胰岛素转换为胰岛素类似物）即可改善。7起始