急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识总结2026

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识总结2026根据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）》，该共识秉承急诊“降阶梯”思维，构建了“3次评估，2次治疗”的标准化诊治流程，核心要点涵盖紧急评估与分层救治、容量复苏与药物干预、内镜及介入治疗时机、特殊人群用药管理及预后评估。一、紧急评估与危险分层（第1次评估）首要评估意识、气道、呼吸和循环（ABCD），结合GlasgowBlatchford评分（GBS）判断病情危险程度。存在活动性出血、循环衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、误吸或GBS＞1中任意一项，应考虑为危险性急性上消化道出血。根据临床表现将患者分为5级进行分层救治：危险分层症状体征休克指数处置原则医疗区域极高危心率＞120次/min，收缩压＜70mmHg或急性血压降低30～60mmHg，心搏/呼吸停止或节律不稳定，通气氧合不能维持＞1.5立即复苏急诊抢救区高危心率100～120次/min，收缩压70～90mmHg，晕厥、少尿、意识模糊、四肢末梢湿冷、持续呕血或便血1.0～1.5立即监护，10min内开始积极救治急诊抢救区中危血压、心率、Hb基本正常，生命体征暂时稳定，高龄或伴严重基础疾病，存在潜在生命威胁0.5～1.0优先诊治，30min内接诊急诊普通诊疗区低危生命体征平稳0.5顺序就诊，60min内接诊急诊普通诊疗区极低危病情稳定，GBS≤10.5门诊随访门诊注：休克指数=心率/收缩压；GBS≤1提示极低风险出血，仅1.2%需输血或急诊干预。二、紧急处置与初始治疗（第1次治疗）1.常规措施与容量复苏OMI措施：吸氧（Oxygen）、监护（Monitoring）、建立静脉通路（Intravenous）。严重出血者开放至少两条静脉通路（最少18G），必要时中心静脉置管。限制性液体复苏：出血未控制时采用允许性低血压策略，建议收缩压维持在80～90mmHg；前6h晶体液输注量应小于3L，避免大量等渗晶体液。输血策略：推荐限制性输血，Hb目标值为70～90g/L。静脉曲张出血（除Child-PughC级外）严格限制输血指征Hb＜70g/L；高龄、心脑血管疾病或血流动力学不稳定者可放宽至Hb＜90g/L。活动性出血且血小板计数＜50×10⁹/L应输注血小板。2.经验性联合用药病因不明时，建议在内镜前静脉联合应用质子泵抑制剂（PPI）和生长抑素，病因明确后再调整。高度怀疑静脉曲张出血时，推荐预防性使用抗生素（如头孢曲松），可降低再出血率和病死率。三、全面评估与动态监测（第2次评估）推测病因：分为非静脉曲张性（溃疡、肿瘤、炎症等）和静脉曲张性出血。初始处置后应全面评估判断出血病因。动态监测：持续监测生命体征、血常规、凝血功能、血尿素氮及血乳酸。出现呕血/黑便增多、胃管引流新鲜血、循环灌注改善后再次恶化、Hb持续下降或补液充足下尿素氮持续升高，提示活动性出血。风险评估：GBS评分≥7是预测内镜治疗的最佳选择，但所有评分量表精准识别高风险患者的能力有限，临床价值较高的是GBS≤1预测极低风险。四、进一步诊治与止血治疗（第2次治疗）1.内镜检查时机与准备时机：危险性急性上消化道出血应在出血后24h内行内镜检查；经积极复苏仍持续血流动力学不稳定时应行紧急内镜；疑似静脉曲张出血应在12h内行内镜检查。视野改善：可考虑在内镜检查前30～120min静脉输注红霉素250mg以减少胃内积血，改善视野。抗凝管理：服用抗凝药物者，内镜检查前INR纠正至2.5以下即可。2.药物与介入治疗抑酸治疗：高风险消化性溃疡（活动性出血、可见血管、粘附凝块）内镜治疗后推荐高剂量PPI（首剂80mg静注+8mg/h输注72h），之后序贯口服标准剂量PPI2次/d至溃疡愈合。降门脉压药物：急性静脉曲张出血首选生长抑素（首剂250μg静注+250μg/h输注）、奥曲肽（首剂50μg静注+50μg/h输注）或特利加压素（起始1mg/4h静注），疗程一般2～5d。三腔二囊管：仅作为内镜难以治疗的食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）的临时过渡措施，放置时间不宜超过3d。腹部CTA：内镜禁忌或阴性且仍有活动性出血者，可行腹部CTA寻找出血原因（可发现0.3～0.5mL/min出血）。介入/手术：药物及内镜治疗失败，或CTA提示出血者，可急诊介入（TAE/TIPS）；难治性持续性出血启动多学科诊疗（MDT），必要时外科手术。3.抗栓药物管理权衡出血与缺血风险，个体化管理。阿司匹林一级预防应停药；二级预防根据内镜风险决定停药或维持；双联抗血小板治疗者若危及生命出血则停用所有药物，有效止血3～5d后恢复氯吡格雷，5～7d后恢复阿司匹林。五、预后评估（第3次评估）病情稳定后需评估重要器官功能及再出血/死亡风险。急性静脉曲张出血首次出血后1～2年内再出血率为60%～70%，病死率达33%。现有风险评分量表（如PNED、AIMS65）预测准确性较低，临床应用价值有