危险药品自查报告(3篇)

危险药品自查报告(3篇)第一篇为落实《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗用毒性药品管理办法》《高危药品分级管理策略及推荐目录》等法律法规及规范要求，强化基层医疗机构危险药品全流程管控，防范流弊风险与用药安全事故，XX街道社区卫生服务中心于2024年3月12日至3月18日对中心本部及下辖6个社区卫生服务站的麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、易制毒化学药品、高危药品共6类危险药品开展全覆盖自查。本次自查成立由中心主任任组长，药剂科、医务科、护理部、安保科、纪检室负责人为成员的自查工作组，制定《危险药品自查工作清单》，明确采购管理、储存管理、调配使用、销毁处置、人员管理、应急管理6大模块27项核查指标，累计核查危险药品SKU共129种，核对采购、储存、调配、销毁账册37本，访谈药剂、医护、安保从业人员42人，排查风险点位18处，现将自查情况报告如下。一、各环节核查基本情况本次自查按照“逐环节核对、逐品规盘点、逐岗位核验”的原则，对危险药品全生命周期管理流程进行穿透式核查，整体管理情况符合规范要求，未发生危险药品流弊、被盗、违规使用等事件。（一）采购管理环节中心严格落实危险药品集中采购要求，所有危险药品均从省药械集中采购平台准入的合格供应商处采购，未发生线下私自采购、从无资质供应商处采购的情况。2023年1月至2024年2月，中心累计采购麻醉药品11种共1247支，第一类精神药品3种共326支，第二类精神药品17种共7892盒，医疗用毒性药品2种共124盒，易制毒化学药品4种共369瓶，高危药品92种共1.2万盒/支。所有供应商资质均经过药剂科、医务科双审核，资质有效期覆盖采购周期，《药品经营许可证》《危险化学品经营许可证》《麻醉药品和精神药品定点经营资格证书》等资质文件齐全。麻醉药品、第一类精神药品采购严格使用《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，采购申请由药剂科提交，医务科审核采购量与临床需求匹配度，中心主任签字审批后向属地定点供应商采购，单次采购量不超过1个月的临床使用量，未发生超量囤货情况。易制毒化学药品采购前向属地公安机关备案，备案凭证完整留存，采购量严格控制在3个月使用量范围内。所有采购票据、随货同行单均单独装订留存，票、账、货相符率经核查达到100%。（二）储存管理环节中心本部设置危险药品专用库房，其中麻醉药品、第一类精神药品设置独立保险柜，实行双人双锁管理，2人分别持有保险柜钥匙与密码，非工作时间保险柜处于锁闭状态。专库安装高清监控摄像头、红外报警装置、震动报警装置，报警系统与辖区派出所110指挥中心、中心安保室联网，监控视频保存期限为120天，符合监管要求。专库配备温湿度自动监测仪，每天上午9点、下午4点两次记录温湿度，2023年以来库内温度保持在12℃-28℃，相对湿度保持在38%-72%，符合药品储存温湿度要求。各社区卫生服务站的第二类精神药品、高危药品设置专用专柜，加锁管理，由各站执业药师负责保管，专柜外侧张贴红色“高危药品”警示标识。本次自查对麻醉药品、第一类精神药品逐支盘点，账实相符率100%；对第二类精神药品、易制毒化学药品抽取30%品规盘点，账实相符率99.8%，差异为2盒阿普唑仑片，因收费系统与药房库存更新存在时间差导致，已当场完成数据校准。所有危险药品均按照批号分类存放，无过期、变质、混放情况。（三）调配使用环节中心严格落实危险药品处方审核制度，麻醉药品、第一类精神药品处方由取得麻醉药品处方权的主治医师以上职称医师开具，处方打印后由医师签字确认，药剂科双人审核处方资质、用药剂量、适应症，确认无误后双人调配，发放时核对取药人身份信息，留存取药人身份证复印件。2023年以来累计开具麻醉药品、第一类精神药品处方1247张，未发生不合格处方，处方保存期限为3年，符合规范要求。第二类精神药品处方由执业医师开具，药剂科审核后调配，处方保存期限为2年。高危药品调配时由药剂人员单独发放，主动告知患者及家属用药风险、注意事项。临床科室使用麻醉药品、第一类精神药品时实行双人核对，空安瓿、废贴统一回收，核对批号、数量后登记造册，回收率达到100%。未发生违规开具处方、超剂量给药、危险药品转借等情况。（四）销毁处置环节中心建立危险药品销毁管理制度，过期、破损的危险药品由药剂科统一收集，登记造册后报属地卫生健康委员会、市场监督管理局审批，获批后委托具备危险废物处置资质的第三方机构统一销毁，销毁过程由药剂科、纪检室、安保科三方全程在场监督，拍摄影像资料留存，销毁记录由三方签字确认后单独存档。2023年以来累计销毁过期高危药品17种共32盒，破损第二类精神药品2种共6盒，销毁流程符合规范要求，未发生私自销毁、随意丢弃危险药品的情况。（五）人员管理环节中心每年组织接触危险药品的药剂人员、医护人员、安保人员开展不少于2次的危险药品管理专项培训，内容涵盖法律法规、管理制度、操作规范、应急处置等，培训后组织考核，考核合格方可上岗。2023年共开展专项培训3次，应急演练1次，参训人员考核通过率为100%。负责麻醉药品、第一类精神药品管理的药剂人员均有5年以上药房工作经验，无不良从业记录。（六）应急管理环节中心制定《麻醉药品和精神药品流弊应急预案》《危险药品被盗应急预案》，明确应急处置流程、责任分工、上报要求，2023年组织1次麻醉药品被盗应急演练，模拟麻醉药品保险柜被撬、药品丢失的场景，参演人员能够按照预案要求完成上报、控制现场、配合调查、溯源排查等流程，应急处置能力符合要求。中心安保室实行24小时值班制度，每天对危险药品库房开展不少于3次的巡逻，未发生安保漏洞。二、自查发现的问题本次自查共排查出6项风险隐患，均为一般风险，未构成重大安全漏洞。（一）部分社区卫生服务站处方管理不规范。自查发现3张社区卫生服务站开具的第二类精神药品处方存在医师漏签职称、未标注患者身份证号的问题，不符合处方书写规范要求；另有2张高危药品处方未标注用药注意事项，药剂人员调配时未主动告知患者风险。（二）个别服务站危险药品储存标识不完善。1个社区卫生服务站的高危药品专柜未张贴红色警示标识，仅标注“药品专柜”字样，普通药品与高危药品混放，存在拿错药的风险。（三）新入职人员培训不到位。2名2024年新入职的护士对高危药品分级管理要求不熟悉，无法准确识别A级、B级高危药品，对细胞毒性药品的处置流程不了解。（四）易制毒化学药品台账管理不规范。2023年上半年的易制毒化学药品采购凭证、验收记录与普通药品台账混放，未单独装订存档，不符合易制毒化学品管理的台账留存要求。（五）部分点位监控覆盖不到位。1个社区卫生服务站的第二类精神药品专柜旁边的监控角度偏移，无法拍摄到专柜开锁、取药的全过程，存在溯源盲区。（六）空安瓿回收记录不规范。2024年2月的1次麻醉药品空安瓿回收记录仅由1名药剂人员签字，未执行双人签字要求，存在管理漏洞。三、整改措施及完成时限针对自查发现的问题，自查工作组逐一制定整改措施，明确责任主体与完成时限，确保所有问题闭环整改。（一）针对处方管理不规范问题。2024年3月25日前组织所有取得处方权的医师、药剂人员开展处方规范专项培训，重点讲解危险药品处方书写要求、审核流程，培训后组织考核，考核不合格的医师暂停处方权，不合格的药剂人员调离药房岗位。药剂科建立每日审方通报制度，每天对前一日的处方进行抽查，发现不规范处方直接退回开具科室，每月通报不规范处方数量与责任人，纳入个人绩效考核。（二）针对储存标识不完善问题。2024年3月20日前为所有社区卫生服务站的高危药品、第二类精神药品专柜统一制作红色警示标识，注明药品类别、管理要求、责任人，将混放的高危药品单独存放，由药剂科逐一验收，不合格的服务站暂停危险药品调配权限。（三）针对新入职人员培训不到位问题。2024年3月22日前组织所有新入职医护人员、药剂人员开展危险药品管理专项培训，重点讲解高危药品分级、临床使用要求、处置流程，培训后组织闭卷考试，考核合格方可上岗。明确新入职人员岗前培训必须包含危险药品管理内容，未通过培训的不得进入临床岗位。（四）针对台账管理不规范问题。2024年3月18日前已完成2023年以来易制毒化学药品台账的单独装订工作，明确要求易制毒化学药品的采购、验收、使用、销毁记录单独存档，保存期限不少于5年，由药剂科主任每月审核台账管理情况。（五）针对监控覆盖不到位问题。2024年3月20日前完成所有社区卫生服务站的监控角度调整，确保危险药品储存、调配区域全覆盖，监控保存期限不低于90天。安保科每季度对所有监控点位进行一次排查，发现监控故障、角度偏移的问题24小时内整改。（六）针对空安瓿回收记录不规范问题。对涉事药剂人员进行批评教育，组织所有药剂人员重新学习麻醉药品空安瓿回收流程，明确要求回收、核对、登记三个环节均需双人签字，由药剂科每天核对前一日的回收记录，发现单人签字的对当事人予以绩效处罚。四、下一步工作打算（一）完善管理制度。修订《XX街道社区卫生服务中心危险药品管理实施细则》，将社区卫生服务站的危险药品管理纳入中心月度绩效考核指标，占比不低于20%，明确各岗位人员的管理责任，建立责任追溯机制。（二）强化常态化管控。建立危险药品月度抽查、季度全覆盖排查制度，每月由药剂科抽取2个社区卫生服务站开展危险药品专项检查，每季度由自查工作组开展全覆盖排查，对排查发现的问题建立台账，跟踪整改，确保风险隐患动态清零。（三）升级信息化管理。2024年6月底前上线危险药品全流程追溯系统，实现危险药品采购、入库、调配、使用、销毁全环节数据自动上传，异常情况自动预警，提升管理的精准度与效率。（四）强化宣传引导。通过宣传栏、公众号、患者宣教等多种方式，向辖区居民宣传危险药品的使用风险、管理要求，引导居民严格按照医嘱使用危险药品，主动抵制违规买卖、转借危险药品的行为，营造良好的监管氛围。第二篇为落实《药品经营质量管理规范》《危险化学品安全管理条例》《麻醉药品和精神药品管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等监管要求，排查零售端危险药品管理风险，防范违规销售、流弊等事件发生，XX大药房连锁有限公司于2024年4月1日至4月10日对总部仓储中心及下辖127家直营门店的第二类精神药品、易制毒类复方制剂、医疗用毒性药品、高危药品共4类危险药品开展拉网式自查。本次自查由公司质量负责人任总组长，总部质量管理部、储运部、运营部、信息部、安保部抽调16名业务骨干组成8个自查小组，对照《零售连锁企业危险药品管理核查要点》，覆盖采购准入、在库养护、终端销售、追溯管理、人员管理、应急处置6个维度32项核查内容，累计核查在库危险药品共87个品规，核对销售记录12.7万条，访谈门店从业人员382人，排查风险隐患24项，现将自查情况报告如下。一、各环节核查情况本次自查坚持“问题导向、立查立改”的原则，对总部、门店的危险药品管理全流程进行核查，整体管理符合规范要求，未发生重大违规事件。（一）采购准入环节公司建立危险药品供应商准入制度，所有危险药品供应商均需通过总部质量管理部资质审核，提交《药品经营许可证》《危险化学品经营许可证》《第二类精神药品定点经营资格证书》等资质文件，签订质量保证协议后方可纳入合格供应商名录。所有危险药品均从省药械集中采购平台采购，未发生线下私自采购、从无资质供应商采购的情况。2023年1月至2024年3月，公司累计采购第二类精神药品12种共18.2万盒，易制毒类复方制剂21种共217万盒，医疗用毒性药品3种共1.2万盒，高危药品51种共32.7万盒。第二类精神药品采购前向属地市场监督管理局备案，采购量根据各门店月度销售量核算，单次采购量不超过全公司2个月的销售量，未发生超量囤货情况。易制毒类复方制剂采购前向属地公安机关备案，备案凭证完整留存。所有采购票据、随货同行单均单独装订，票、账、货相符率经核查达到100%。（二）仓储养护环节总部仓储中心设置危险药品专用库区，实行物理隔离，安装24小时高清监控、红外报警装置，报警系统与公司安保中心联网，监控视频保存期限为180天。库区配备温湿度自动监测系统，每10分钟自动记录一次温湿度，2023年以来库区温度保持在10℃-26℃，相对湿度保持在35%-70%，符合药品储存要求。第二类精神药品、易制毒类复方制剂设置专用货架，分类存放，标识清晰，实行双人双锁管理，库区钥匙由2名仓储人员分别保管，非工作时间库区处于锁闭状态。养护员每月对危险药品开展一次养护，检查药品外观、有效期、储存条件，建立养护记录，2023年以来未发现过期、变质、破损的危险药品。配送环节采用专用密封配送箱，粘贴危险药品标识，由2名配送人员共同押运，配送前核对药品数量、批号，到达门店后由配送人员与门店质量负责人双人核对、签字确认，2023年以来累计配送危险药品1.2万次，未发生药品遗失、错发情况。（三）终端销售环节公司明确要求第二类精神药品、医疗用毒性药品、处方类高危药品必须凭执业医师开具的处方销售，处方经驻店执业药师审核通过后方可调配，处方留存期限不少于2年。第二类精神药品销售时必须登记购买人姓名、身份证号、联系方式、药品名称、数量、批号，不得向未成年人销售第二类精神药品。易制毒类复方制剂销售时必须登记购买人身份证号，单次销售不得超过2个最小包装，不得向未成年人销售。2023年以来累计销售第二类精神药品7.2万盒，全部凭处方销售，购买人身份信息登记完整，未发生向未成年人销售的情况；销售易制毒类复方制剂121万盒，全部登记购买人身份信息，单次销售量均不超过2盒，未发生违规销售情况；销售高危药品24.6万盒，全部由执业药师审核处方，主动告知患者用药风险、注意事项。所有门店均在显眼位置张贴“第二类精神药品凭处方销售”“易制毒类复方制剂限购2盒”“禁止向未成年人出售危险药品”等警示标识。（四）追溯管理环节公司所有危险药品均纳入国家药品追溯系统，采购、入库、配送、销售各环节的追溯码全部上传至追溯平台，可实现从上游供应商到下游购买人的全链条追溯。2023年以来危险药品追溯码上传率达到100%，未出现追溯码漏传、错传的情况。公司信息系统设置危险药品销售预警功能，销售易制毒类复方制剂超过2个最小包装时系统自动锁单，销售第二类精神药品时自动提示登记购买人身份信息、上传处方，从技术层面防范违规销售。（五）人员管理环节公司每年组织所有门店从业人员开展不少于4次的危险药品管理专项培训，内容涵盖法律法规、销售规范、应急处置等，培训后组织考核，考核合格方可上岗。2023年共开展专项培训6次，应急演练2次，参训人员考核通过率为100%。每家门店配备至少1名经过专项培训的质量负责人，负责危险药品的管理、处方审核、销售登记等工作，所有驻店执业药师均取得执业药师资格证书，在岗率达到100%。（六）应急管理环节公司制定《危险药品被盗应急预案》《违规销售应急处置预案》，明确应急处置流程、责任分工、上报要求，每年组织不少于2次的应急演练，提升从业人员的应急处置能力。各门店均配备应急电话，发生危险药品被盗、违规销售等情况时第一时间上报总部质量管理部与属地市场监督管理局，2023年以来未发生重大应急事件。二、自查发现的问题本次自查共排查出7项风险隐患，均为一般性管理漏洞，未构成重大违规。（一）部分门店危险药品储存管理不规范。7家门店的第二类精神药品专柜仅配备单人锁，未执行双人双锁管理要求，钥匙由店长一人保管，存在管理漏洞。2家门店的易制毒类复方制剂与普通感冒药混放，未设置专用货架，存在拿错药、违规销售的风险。（二）销售登记不规范。12家门店的易制毒类复方制剂销售登记存在信息不全的问题，累计32条记录未登记购买人身份证号，仅登记了姓名与联系方式。3家门店的第二类精神药品处方留存不规范，有17张处方未加盖门店处方审核专用章。（三）执业药师在岗管理不到位。3家门店存在执业药师不在岗时销售处方类高危药品的情况，未按照规定张贴“执业药师不在岗，暂停销售处方药”的告示。（四）养护记录不完善。1家门店的危险药品养护记录缺失2024年1-2月的内容，养护员未按照要求每月开展养护检查。（五）新入职人员培训不到位。17名2024年新入职的店员对易制毒类复方制剂的销售规定不熟悉，不清楚单次销售不得超过2个最小包装的要求，对第二类精神药品的销售流程不了解。（六）配送记录不规范。5次危险药品配送记录仅由配送人员一人签字，未执行双人核对签字要求，存在配送差错无法追溯的风险。（七）监控覆盖不到位。2家门店的监控摄像头角度偏移，无法拍摄到危险药品专柜、收银台的销售全过程，监控视频保存期限仅为30天，不符合监管要求。三、整改措施及完成时限针对自查发现的问题，公司逐一制定整改方案，明确责任部门、责任人与完成时限，确保所有问题在4月25日前全部整改到位。（一）针对储存管理不规范问题。2024年4月15日前为所有门店的第二类精神药品专柜配备双锁，由店长与驻店执业药师各持一把钥匙，严格执行双人双锁管理要求。所有门店的易制毒类复方制剂设置专用货架，张贴明显标识，与普通药品分开存放。质量管理部逐店验收，不合格的门店暂停危险药品销售权限，直至整改到位。（二）针对销售登记不规范问题。2024年4月12日前已完成所有缺失的销售登记信息补全工作，对涉事的12家门店店长予以通报批评，每人罚款200元。运营部每月抽查各门店的销售记录，发现登记不全的每次扣除门店绩效500元，累计出现3次的取消门店年度评优资格。所有处方必须加盖处方审核专用章后方可留存，药剂人员审核处方时同步检查盖章情况，未盖章的处方不得调配。（三）针对执业药师在岗管理不到位问题。对涉事的3家门店店长与驻店执业药师予以批评教育，每人罚款500元。明确要求所有门店执业药师不在岗时必须在显眼位置张贴“执业药师不在岗，暂停销售处方药”的告示，锁闭处方药柜台，不得销售任何处方药。运营部每月开展随机飞检，发现执业药师不在岗销售处方药的，对门店予以1000元罚款，情节严重的撤销门店店长职务。（四）针对养护记录不完善问题。2024年4月10日前已督促涉事门店补全2024年1-2月的养护记录，对养护员予以批评教育。明确要求各门店每月5日前将上月的危险药品养护记录上报总部质量管理部审核，未按时上报或者记录不全的，对门店质量负责人予以绩效处罚。（五）针对新入职人员培训不到位问题。2024年4月20日前组织所有新入职店员开展危险药品管理专项培训，重点讲解易制毒类复方制剂、第二类精神药品的销售规范、登记要求，培训后组织闭卷考试，考核合格方可上岗。明确要求新入职人员岗前培训必须包含危险药品管理内容，未通过考核的不得办理入职手续。（六）针对配送记录不规范问题。对涉事的配送人员予以批评教育，组织所有配送人员重新学习危险药品配送流程，明确要求配送、交接环节必须双人核对签字，储运部每季度抽查配送记录，发现单人签字的对配送人员予以200元罚款，累计3次的调离配送岗位。（七）针对监控覆盖不到位问题。2024年4月18日前完成所有门店的监控角度调整，确保危险药品专柜、收银台区域全覆盖，监控视频保存期限升级至90天以上。安保部每季度对所有门店的监控设备进行一次排查，发现监控故障、保存期限不符合要求的，24小时内整改到位。四、下一步工作打算（一）完善管理制度。修订《XX大药房连锁有限公司危险药品管理考核细则》，将危险药品管理纳入门店绩效考核指标，占比不低于20%，明确各岗位的管理责任，建立责任追溯机制，发生重大违规事件的追究门店负责人与总部管理部门的责任。（二）强化常态化管控。建立危险药品月度抽查、季度全覆盖排查制度，每月由质量管理部抽取20%的门店开展飞检，每季度组织一次全覆盖排查，对排查发现的问题建立整改台账，跟踪整改到位，确保风险隐患动态清零。（三）升级信息系统。2024年6月底前完成信息系统升级，增加第二类精神药品处方自动核验功能，对接属地卫生健康委员会处方核验平台，防范伪造处方销售第二类精神药品的风险；增加易制毒类复方制剂销售自动登记功能，读取购买人身份证信息自动上传至公安机关易制毒化学品管理平台，提升管理效率。（四）强化宣传引导。通过门店宣传栏、公众号、会员短信等方式，向消费者宣传危险药品的使用风险、管理要求，引导消费者严格按照医嘱购买、使用危险药品，主动配合门店做好身份登记、处方核验等工作，营造良好的消费环境。第三篇为落实《医疗机构药事管理规定》《麻醉药品和精神药品管理条例》《医疗卫生机构医疗废物管理办法》《放射性药品管理办法》等法规要求，防范危险药品管理安全风险，保障患者用药安全和公共安全，XX医科大学第一附属医院于2024年2月20日至3月5日对全院2个院区的药剂科总库、各临床科室药房、手术室药房、肿瘤科药房、核医学科放射性药品库房的麻醉药品、第一类精神药品、第二类精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品、易制毒化学药品、抗肿瘤类高危药品、细胞毒性药品共8类危险药品开展全面自查。本次自查由分管医疗的副院长任组长，药事管理与药物治疗学委员会牵头，药剂科、医务处、护理部、保卫处、纪检监察处、核医学科、肿瘤科等相关科室负责人组成自查工作组，制定《危险药品自查评估表》，设置组织管理、采购管理、储存管理、调配使用、废弃物处置、应急管理、人员培训7个一级指标、41个二级指标，累计核查危险药品共217个品规，核对账册124本，回溯处方及使用记录13.6万条，访谈医护及药剂人员216人，排查风险点位32处，现将自查情况报告如下。一、各环节核查情况本次自查按照“全品类覆盖、全流程追溯、全岗位核验”的原则，对危险药品管理各环节进行穿透式核查，整体管理体系完善，未发生危险药品流弊、被盗、重大用药安全等事件。（一）组织管理情况医院2022年成立危险药品管理领导小组，由院长任组长，分管医疗、后勤的副院长任副组长，各相关科室负责人为成员，负责危险药品管理制度制定、风险排查、应急处置等工作。制定《XX医科大学第一附属医院危险药品管理实施细则》《麻醉药品精神药品流弊应急预案》《放射性药品安全管理办法》《细胞毒性药品临床使用规范》等12项管理制度，每季度召开一次专题会议，研究解决危险药品管理中的问题，2023年以来共召开4次专题会议，解决了放射性药品库房升级、细胞毒性药品废弃物处置、麻醉药品智能管控系统上线等6个问题。（二）采购管理环节所有危险药品均通过省药械集中采购平台采购，供应商均为平台准入的合格供应商，资质经过药事管理与药物治疗学委员会审核，《药品生产许可证》《药品经营许可证》《放射性药品经营许可证》等资质文件齐全，签订质量保证协议。2023年全年累计采购麻醉药品24种共2.7万支，第一类精神药品7种共3200支，第二类精神药品23种共12.6万盒，医疗用毒性药品4种共1.2万盒，放射性药品11种共3600剂，易制毒化学药品9种共7200瓶，高危药品139种共47.2万盒/支。麻醉药品、第一类精神药品采购严格使用《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，采购量根据临床月使用量核算，单次采购量不超过1个月的使用量，向属地卫生健康委员会、市场监督管理局备案。放射性药品采购前向属地生态环境局、公安机关备案，采购量控制在1周使用量范围内，未发生超量囤货情况。所有采购票据、随货同行单、备案凭证均单独装订留存，票、账、货相符率100%。（三）储存管理环节药剂科总库设置麻醉药品、第一类精神药品专用库房，安装指纹锁、密码锁双人管控，2名药剂人员分别持有指纹权限与密码，非工作时间库房处于锁闭状态。库内安装24小时高清监控，监控视频保存期限为180天，红外报警、震动报警系统与辖区派出所110指挥中心、医院保卫处联网。温湿度自动监测系统每10分钟记录一次温湿度，2023年以来库内温度保持在11℃-27℃，相对湿度保持在36%-73%，符合储存要求。核医学科放射性药品库房设置铅防护门、铅防护墙，安装辐射剂量监测仪24小时运行，每天记录辐射剂量，2023年以来辐射剂量均符合安全标准，未发生超标情况。细胞毒性药品设置专用防爆柜，配备防渗漏托盘，避光储存，标识清晰。各临床科室的备用危险药品全部专柜上锁，专人管理，每月盘点一次，账实相符率100%。（四）调配使用环节麻醉药品、第一类精神药品处方由取得麻醉药品处方权的副主任医师以上职称医师开具，处方经药剂科双人审核，确认资质、剂量、适应症无误后双人调配，发放时核对取药人身份信息，临床使用时双人核对，空安瓿、废贴统一回收，核对批号、数量后登记造册，回收率100%。2023年累计开具麻醉药品、第一类精神药品处方2.7万张，未发生不合格处方。放射性药品由专人负责调配、注射，操作人员佩戴辐射剂量卡，使用记录详细登记患者姓名、性别、年龄、诊断、药品名称、剂量、使用时间，可全程追溯。细胞毒性药品全部在静脉用药调配中心（PIVA）配置，配置人员穿防护服、戴护目镜、双层手套，配置过程在生物安全柜内进行，配置完成后经双人核对无误后送至临床科室使用。所有危险药品的不良反应均及时上报药品不良反应监测系统，2023年共上报危险药品不良反应127例，全部及时处置，未造成严重后果。（五）废弃物处置环节过期、破损的危险药品由药剂科统一收集，登记造册后报属地卫生健康委员会、市场监督管理局、生态环境局审批，获批后委托具备危险废物处置资质的第三方机构统一销毁，销毁过程由药剂科、纪检监察处、保卫处三方全程监督，拍摄影像资料留存，销毁记录由三方签字确认后单独存档。2023年累计处置过期危险药品42种共76盒，空安瓿1.2万支，放射性废弃物32公斤，细胞毒性药品废弃物127公斤，处置流程符合规范要求，未发生私自销毁、随意丢弃的情况。（六）人员管理环节医院每年组织接触危险药品的药剂人员、医护人员、安保人员开展不少于4次的专项培训，内容涵盖法律法规、管理制度、操作规范、应急处置、个人防护等，培训后组织考核，考核合格方可上岗。2023年共开展专项培训8次，其中麻醉精神药品培训2次，放射性药品培训2次，细胞毒性药品培训2次，应急演练2次，参训人员考核通过率100%。核医学科操作人员全部取得辐射从业资质，麻醉药品管理人员均有10年以上药剂工作经验，无不良从业记录。（七）应急管理环节医院制定《麻醉药品精神药品流弊应急预案》《放射性药品泄漏应急预案》《危险药品被盗应急预案》，明确应急处置流程、责任分工、上报要求，每年组织不少于2次的应急演练，2023年组织了麻醉药品被盗、放射性药品泄漏2次应急演练，参演人员能够按照预案要求完成上报、现场控制、人员疏散、溯源排查等流程，应急处置能力符合要求。保卫处实行24小时值班制度，每天对危险药品库房开展不少于4次巡逻，未发生安保漏洞。二、自查发现的问题本次自查共排查出7项风险隐患，均为一般性管理问题，未构成重大安全风险。（一）部分临床科室备用药品台账登记不及时。3个临床科室的备用危险药品领用记录滞后3天登记，未按照要求24小时内完成台账更新，存在账实不符的风险。（二）细胞毒性药品储存防护不到位。1个临床科室的细胞毒性药品备用柜未配备防渗漏托盘，存在药品泄漏污染环境的风险。（三）处方管理不规范。2张麻醉药品处方剂量超常规，仅由1名医师签字，未执行超剂量处方双签字要求，不符合处方管理规范。（四）新入职人员培训不到位。12名2024年新入职的规培医师对麻醉药品处方权限不熟悉，不清楚规培医师无麻醉药品处方权的规定，存在违规开方的风险。（五）放射性废弃物记录不规范。2次放射性废弃物储存记录仅由1名工作人员签字，未执行双人签字要求，存在管理漏洞。（六）监控记录不完善。手术室备用麻醉药品柜的监控记录2024年1月12日的内容缺失，因监控硬盘故障导致，存在溯源盲区。（七）台账管理不规范。2023年上半年的易制毒化学药品台账与普通药品台账混放，未单独装订存档，不符合易制毒化学