病历书写规范管理制度

病历书写规范管理制度一、总则病历作为医疗活动的原始记录，是临床诊断、治疗、科研、教学及医疗质量管理的重要依据，亦是处理医疗纠纷、进行法律鉴定的关键性文件。为规范我院病历书写行为，提升病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，依据国家相关法律法规及卫生行业标准，结合我院实际情况，特制定本制度。本制度适用于我院所有执业医师、进修医师、实习医师及参与病历书写、整理、保管的相关人员。所有病历书写工作均须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则。二、病历书写基本规范与要求（一）一般要求病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。字迹应清晰、工整，不得潦草、涂改。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期，保持原记录清晰可辨。病历内容应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。病历书写应做到语句通顺，用词准确，表述简洁，逻辑清晰。避免使用俚语、俗语及不规范的简称。（二）病历构成与书写规范1.门（急）诊病历：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（重点记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（含处方、治疗措施、进一步检查建议等）、医师签名。急诊病历还应注明具体时间（精确到分钟）。2.住院病历：*入院记录：应于患者入院后24小时内完成。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划及医师签名。*病程记录：是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容应包括患者的病情变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。*首次病程记录：应于患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。*日常病程记录：主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成。对病危患者应随时记录，每天至少一次，记录时间应具体到分钟；对病重患者，至少每2天记录一次；对病情稳定的患者，至少每3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者，至少每5天记录一次。*上级医师查房记录：应及时记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析及诊疗意见等。*其他特殊病程记录：如疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、手术相关记录（术前讨论、术前小结、手术记录、术后首次病程记录等）、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录等，均需按规定格式和时限完成。3.知情同意书：各项有创检查、治疗、手术、输血、特殊药物使用等，均需履行书面告知义务，征得患者或其授权委托人同意并签署知情同意书。文书应规范，内容应完整，包括医疗措施的必要性、可能的风险、替代方案等。4.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达时间，医师签名。护士执行医嘱后应签名并注明执行时间。5.辅助检查报告单：应及时粘贴，有序排列。对重要的辅助检查结果，应在病程记录中分析其意义。（三）签名与审核病历书写人员应在完成记录后亲笔签名，并注明职称。进修医师、实习医师书写的病历，应由本院带教医师审阅、修改并签名。上级医师对下级医师书写的病历负有审核、修改责任。三、病历质量控制与管理（一）质控组织与职责医院医疗质量管理部门负责全院病历质量的监督、检查与考评。各临床科室应成立病历质量管理小组，由科主任负责，定期对本科室病历进行自查自纠。（二）质控标准与检查病历质量检查应依据本制度及国家卫生健康委发布的《病历书写基本规范》等相关标准进行。检查内容包括完整性、规范性、真实性、及时性、逻辑性等。医疗质量管理部门应定期或不定期对在架病历和已归档病历进行抽查，并将检查结果进行通报，纳入科室及个人绩效考核。（三）问题反馈与持续改进对检查中发现的问题，应及时反馈给相关科室及个人，限期整改。科室应针对共性问题进行分析，制定改进措施，持续提升病历书写质量。（四）病历归档与保管患者出院后，病历应在规定时间内整理、装订、归档。归档病历由病案管理部门统一保管，严格执行病历借阅、复印制度，保障病历安全与信息保密。四、奖惩对在病历书写工作中表现突出、病历质量优秀的科室和个人，医院予以表彰和奖励。对违反本制度，病历书写不规范、不及时，或出现严重质量缺陷，造成不良后果或医疗纠纷者，医院将视情节轻重给予