妇产科护理常规第5版

妇产科护理常规第5版---正常分娩期产妇的护理前言分娩是女性生命中一个自然而又独特的生理过程，也是人类繁衍的关键环节。正常分娩期产妇的护理旨在保障母婴安全，促进自然分娩，减轻产妇不适，提供生理、心理及情感上的全方位支持。本章节将详细阐述正常分娩各产程的护理要点、评估方法及干预措施，旨在为临床护理人员提供标准化、规范化的实践指导，以适应现代产科护理模式的转变，强调以产妇为中心，尊重个体差异，实施循证护理。一、总述正常分娩（normallabor）指妊娠满28周及以上，胎儿及其附属物从临产开始至全部从母体娩出的过程。产程（laborprocess）则是指从伴有宫颈进行性扩张和胎先露下降的规律宫缩开始，至胎儿胎盘完全娩出为止的全过程。护理人员在产程中的角色至关重要，不仅需要密切观察产程进展、监测母儿状况，更需要给予产妇持续的生理支持、情感安慰和信息支持，帮助其顺利度过这一关键时期。二、护理评估（一）健康史评估1.产前检查情况：详细了解产妇的产前检查记录，包括末次月经日期、预产期、孕产史（胎次、产次、既往分娩方式及结局）、有无妊娠合并症及并发症、重要脏器功能状况、血型（包括Rh因子）、传染病筛查结果等。2.本次妊娠情况：孕期有无异常主诉，胎动开始时间及频率，近期有无阴道流液、阴道流血、腹痛等症状。3.个人及家族史：了解产妇的年龄、职业、文化程度、婚姻状况、家庭支持系统、个人卫生习惯，以及有无遗传病史、精神病史等。（二）身体状况评估1.临产的诊断：评估是否出现规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒及以上，间歇5-6分钟左右，同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露下降。需与假临产相鉴别。2.产力评估：主要评估子宫收缩的节律性、对称性、极性及缩复作用。通过触诊宫缩的强度、持续时间和间歇时间进行判断。3.产道评估：*骨产道：通过产前骨盆外测量和必要时的内测量，评估骨盆各平面的径线是否正常。*软产道：包括子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织。重点评估宫颈成熟度（Bishop评分）、宫口扩张程度、宫颈管消退情况、有无宫颈水肿或瘢痕。同时检查阴道有无畸形、狭窄、肿瘤，会阴部组织弹性等。4.胎儿情况评估：*胎心率（FHR）：是判断胎儿宫内安危的重要指标。可通过胎心听诊或电子胎心监护进行监测。正常胎心率为____次/分。*胎位：通过腹部四步触诊法、阴道检查及超声检查确定胎方位，重点关注胎先露的指示点及其与骨盆的关系。*胎儿大小及发育情况：结合宫高、腹围、B超检查估计胎儿体重，评估是否存在头盆不称的可能。*羊水情况：观察羊水性状、颜色、量。正常羊水清，呈无色透明或淡黄色。若出现羊水粪染，需警惕胎儿宫内窘迫。5.精神心理状态评估：产妇对分娩的认知程度、期望值、情绪反应（如焦虑、恐惧、紧张、兴奋等），以及应对压力的方式。初产妇通常焦虑和恐惧程度较高，经产妇则可能因既往分娩经历而有不同的心理状态。（三）辅助检查1.血常规、尿常规：了解血红蛋白、红细胞计数、白细胞计数及分类、血小板计数，以及尿蛋白、尿糖、尿酮体等情况。2.凝血功能检查：包括PT、APTT、纤维蛋白原等，以备分娩时可能出现的出血情况。3.胎心监护：入院后即行胎心监护，了解胎儿宫内储备能力及有无缺氧征象。4.B型超声检查：必要时进行，以评估胎儿大小、胎位、胎盘位置、羊水量及胎儿宫内情况。三、常见护理诊断/问题1.急性疼痛：与子宫收缩、宫颈扩张、盆底组织受压及产道牵拉有关。2.焦虑/恐惧：与缺乏分娩相关知识、担心分娩过程及母婴安全、环境陌生、宫缩痛等有关。3.有受伤的风险（产妇）：与分娩过程中可能出现的软产道损伤、产后出血、羊水栓塞等并发症有关。4.有受伤的风险（胎儿）：与脐带受压、胎盘功能不良、宫缩过强或过频、产程延长等导致的胎儿宫内缺氧有关。5.知识缺乏：与首次经历分娩、对产程进展及应对措施不了解有关。6.体液不足的风险：与产程中出汗、进食进水减少、宫缩痛导致的恶心呕吐等有关。四、护理目标1.产妇疼痛得到有效缓解或能耐受，舒适度增加。2.产妇焦虑/恐惧程度减轻，情绪稳定，能积极配合分娩过程。3.产妇未发生严重并发症，或并发症能被及时发现并处理。4.胎儿在宫内状况良好，顺利娩出，无窒息发生。5.产妇及家属能了解分娩相关知识，掌握一定的应对技巧。6.产妇体液平衡得以维持，生命体征平稳。五、护理措施（一）第一产程的护理第一产程是指从规律宫缩开始至宫口开全（10cm）。初产妇约需11-12小时，经产妇约需6-8小时。根据宫口扩张速度，可分为潜伏期（宫口扩张0-3cm）和活跃期（宫口扩张3-10cm）。1.入院护理与环境准备：*热情接待产妇，介绍待产室及产房环境、医护人员，消除陌生感。*协助产妇更换宽松舒适的病员服，进行初步的身体清洁（如擦浴）。*提供安静、整洁、温湿度适宜（温度22-26℃，湿度55%-65%）的待产环境，保证光线柔和，减少不必要的声光刺激。*鼓励家属陪伴（如实施导乐陪伴或家属陪伴分娩），给予情感支持。2.产程观察与监测：*子宫收缩：定时观察宫缩的持续时间、间歇时间、强度。潜伏期每1-2小时观察一次，活跃期每30分钟观察一次，必要时使用胎儿电子监护仪连续监测宫缩曲线。可指导产妇或家属自行记录宫缩情况。*宫口扩张及胎头下降：通过阴道检查进行评估。潜伏期一般每4-6小时检查一次，活跃期每2-4小时检查一次，若宫缩较强、产程进展较快或有异常情况时应适当增加检查次数。检查时注意无菌操作，动作轻柔。根据宫口扩张程度和胎头下降位置绘制产程图，动态观察产程进展是否正常。*胎心率：潜伏期每1-2小时听诊一次，活跃期每15-30分钟听诊一次，每次听诊1分钟。高危产妇或有异常情况时，应行持续电子胎心监护，密切观察胎心率基线、变异、加速、减速等情况，及时发现胎儿宫内窘迫。*胎膜情况：观察有无胎膜破裂（简称破膜）。破膜后立即听胎心，记录破膜时间、羊水性状、颜色和量。若羊水清，胎心率正常，可继续观察；若羊水粪染或胎心异常，应及时报告医生并处理。破膜超过12小时未分娩者，遵医嘱给予抗生素预防感染。*生命体征：每4-6小时测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，血压在宫缩间歇期测量。若发现血压升高（≥140/90mmHg）或体温升高（≥38℃），应增加测量次数并及时报告医生。3.生活护理与舒适照护：*活动与休息：潜伏期鼓励产妇在室内适当活动，有助于产程进展。若产妇感到疲劳，可协助其采取舒适的体位休息，如左侧卧位，以增加子宫胎盘血流量。*饮食与水分：鼓励产妇少量多次进食高热量、易消化、富含碳水化合物的食物，如巧克力、粥、面汤等，以保证充足的体力。鼓励多饮水，以补充水分，预防脱水。*排尿与排便：鼓励产妇每2-4小时排尿一次，以免膀胱充盈影响宫缩及胎头下降。若排尿困难，可诱导排尿或遵医嘱导尿。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇＜2cm时可行温肥皂水灌肠，以清洁肠道，刺激宫缩，加速产程进展。但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩过强及患严重心脏病等情况时禁忌灌肠。*清洁卫生：协助产妇擦汗，更换被汗液浸湿的衣物和床单，保持皮肤清洁干燥。鼓励产妇勤漱口，保持口腔卫生。*体位管理：指导产妇根据自身感觉选择舒适的体位，如站立、行走、跪、趴、蹲、侧卧位等，避免长时间仰卧位，以减轻宫缩痛，促进产程进展。4.疼痛管理与情感支持：*非药物镇痛方法：*呼吸法：指导产妇在宫缩时运用深呼吸、腹式呼吸、屏气呼吸等技巧，转移注意力，缓解疼痛。*放松技巧：如渐进式肌肉放松、冥想、听音乐等。*支持性护理：陪伴产妇，给予鼓励、安慰和表扬，耐心解答产妇的疑问。通过触摸、按摩（如腰骶部按摩）等方式减轻产妇的紧张和疼痛感。*水中分娩/水中镇痛：有条件者可让产妇在水中待产或分娩，水的浮力可减轻宫缩痛，促进宫颈扩张。*药物镇痛方法：当非药物方法效果不佳，产妇疼痛剧烈难以忍受时，遵医嘱给予药物镇痛，如肌肉注射或静脉注射镇痛镇静药物（需注意药物对母儿的影响及呼吸抑制作用），或实施分娩镇痛（如硬膜外阻滞）。分娩镇痛是目前公认效果最确切的分娩镇痛方法，需由麻醉医生操作，护理人员应做好配合及观察。5.健康教育：向产妇及家属解释产程进展情况、各产程的特点及注意事项，指导产妇正确运用呼吸技巧和放松方法应对宫缩痛，告知其何时需要用力，如何配合助产士。（二）第二产程的护理第二产程是指从宫口开全至胎儿娩出的过程。初产妇约需1-2小时，经产妇通常数分钟即可完成，但也有长达1小时者。1.产程观察与监测：*宫缩与胎心：密切观察宫缩的强度、频率和持续时间。此时宫缩更加频繁而强烈，持续60-90秒，间歇1-2分钟。每5-10分钟听胎心一次，或持续电子胎心监护，发现异常立即报告医生并处理。*胎头下降与拨露、着冠：观察胎头下降情况，当胎头降至骨盆出口压迫盆底组织时，产妇有排便感，不自主地向下屏气用力。随着产程进展，胎头露出阴道口，露出部分不断增大，在宫缩间歇期又缩回阴道内，称为胎头拨露；当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头不再回缩时，称为胎头着冠。此时应做好接产准备。2.指导产妇屏气用力：宫口开全后，指导产妇在宫缩时深吸气后屏气，然后如解大便样向下用力，以增加腹压，促进胎儿娩出。宫缩间歇期，嘱产妇放松休息，恢复体力。避免在宫缩间歇期用力或过早用力，以防宫颈水肿、产程延长及产妇疲劳。3.接产准备：*产妇准备：协助产妇上产床，取膀胱截石位，常规消毒外阴（范围：阴阜、大小阴唇、肛门周围、大腿内侧上1/3），铺无菌巾。*物品准备：打开无菌产包，准备好新生儿用物（如吸痰管、吸氧面罩、新生儿复苏囊、暖包、脐包等）、止血钳、剪刀、无菌纱布、消毒液等。*接产者准备：按无菌操作要求洗手、穿手术衣、戴无菌手套。4.接产：*保护会阴：当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴。接产者站在产妇右侧，右手拇指与其余四指分开，利用手掌大鱼际肌顶住会阴部。每当宫缩时应向上内方托压，同时左手轻轻下压胎头枕部，协助胎头俯屈和缓慢下降。宫缩间歇期保护会阴的右手稍放松，以免压迫过久引起会阴水肿。*协助胎儿娩出：当胎头枕部在耻骨弓下方露出时，左手应按分娩机制协助胎头仰伸。此时若宫缩强，应嘱产妇张口哈气解除腹压，让胎头缓慢娩出，以免过强的产力造成会阴撕裂。胎头娩出后，右手仍应注意保护会阴，不要急于娩出胎肩，而应先以左手自胎儿鼻根向下颏挤压，挤出口鼻内的黏液和羊水，然后协助胎头复位及外旋转，使胎儿双肩径与骨盆出口前后径相一致。接产者左手将胎儿颈部向下轻压，使前肩自耻骨弓下娩出，继之再托胎颈向上，使后肩从会阴前缘缓慢娩出。双肩娩出后，保护会阴的右手方可放松，然后双手协助胎体及下肢相继以侧位娩出。胎儿娩出后，在产妇臀下放置弯盘或容器收集羊水，并记录胎儿娩出时间。5.新生儿即时护理：*清理呼吸道：胎儿娩出后，立即用吸痰管或新生儿吸痰球清除新生儿口、鼻腔内的黏液和羊水，以保持呼吸道通畅。若羊水混有胎粪，应在胎儿娩出后、第一次呼吸前，用喉镜直视下吸净气管内胎粪。*阿普加评分（Apgarscore）：用以判断新生儿有无窒息及窒息的严重程度。在胎儿娩出后1分钟、5分钟各评一次。满分为10分，8-10分为正常新生儿；4-7分为轻度窒息（青紫窒息）；0-3分为重度窒息（苍白窒息）。对5分钟评分仍低于6分者，应每隔5分钟继续评分，直至正常或明确窒息程度。*保暖：新生儿娩出后，立即用预热的无菌毛巾擦干全身羊水及血迹，置于辐射保暖台上或暖包中保暖，防止体温散失。*脐带处理：在距脐根约1-1.5cm处用两把止血钳钳夹，在两钳之间剪断脐带。用75%乙醇消毒脐带根部周围，在距脐根0.5cm处用无菌粗丝线结扎第一道，再在结扎线外0.5-1cm处结扎第二道。注意扎紧，以防出血。在第二道结扎线外0.5cm处剪断脐带，挤出残余血液，用20%高锰酸钾溶液或聚维酮碘溶液消毒脐带断面，待干后以无菌纱布覆盖，再用脐带布包扎。目前也有使用脐带夹等新型脐带处理装置。*身份识别：立即为新生儿系上标明母亲姓名、床号、新生儿性别、出生日期、时间、体重、身长的腕带和包被标识带，经双人核对无误后，将新生儿抱给母亲进行皮肤接触和早吸吮。（三）第三产程的护理第三产程是指从胎儿娩出至胎盘胎膜娩出的过程，约需5-15分钟，不超过30分钟。1.胎盘剥离征象的观察：胎盘剥离的主要征象包括：①子宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；②阴道口外露的一段脐带自行延长；③阴道少量流血；④用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩。护理人员应密切观察有无上述征象出现。2.协助胎盘娩出：确认胎盘已完全剥离后，协助产妇屏