2026年广西医科大学第二附属医院病案信息管理科实习出科考试试卷及答案

2026年广西医科大学第二附属医院病案信息管理科实习出科考试试卷及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，门（急）诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于A.10年B.15年C.20年D.30年2.国际疾病分类ICD-10中，损伤和中毒的外部原因编码位于A.第一章（A00-B99）B.第二十章（V01-Y98）C.第十九章（S00-T98）D.第二十一章（Z00-Z99）3.某患者因“急性胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”，术后病理提示“胆囊腺癌”，则主要诊断应选择A.急性胆囊炎（K81.0）B.胆囊腺癌（C23）C.腹腔镜胆囊切除术（手术操作编码）D.胆囊恶性肿瘤伴急性胆囊炎（需合并编码）4.住院病案首页中“离院方式”填写为“1”时，代表患者A.医嘱离院B.医嘱转院C.非医嘱离院D.死亡5.电子病历系统应当为操作人员提供明确的操作权限，对患者诊疗信息的访问应当实行A.完全开放B.分级授权C.主治医师以上可修改D.仅科主任可查看6.下列关于病案书写时限的描述，错误的是A.入院记录应于患者入院后24小时内完成B.首次病程记录应在患者入院后8小时内完成C.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记D.手术记录应在术后12小时内完成7.ICD-10编码中，“妊娠合并糖尿病”的编码规则是A.优先编码糖尿病（E11.9）B.优先编码妊娠、分娩和产褥期情况（O99.0）C.需同时编码O24.4（妊娠合并糖尿病）和E11.9D.直接编码O24.9（妊娠合并未特指的糖尿病）8.病案库房温湿度控制标准为A.温度14-24℃，相对湿度45%-60%B.温度18-26℃，相对湿度30%-50%C.温度20-28℃，相对湿度50%-70%D.温度10-20℃，相对湿度20%-40%9.下列不属于病案信息统计常用指标的是A.出院患者平均住院日B.手术前后诊断符合率C.医院感染发生率D.药品不良反应报告率10.电子病历归档后，原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，应当经A.科室主任批准B.医务部门批准C.患者本人书面同意D.医院分管领导批准并保留修改痕迹11.某患者因“脑梗死”入院，住院期间并发“肺部感染”，则主要诊断应选择A.脑梗死（I63.9）B.肺部感染（J98.4）C.脑梗死伴肺部感染（需合并编码）D.根据治疗重点判断，若以脑梗死治疗为主则选I63.912.病案借阅登记需至少保存A.1年B.3年C.5年D.10年13.ICD-10中，“高血压性心脏病伴心力衰竭”的正确编码是A.I11.0（高血压性心脏病伴心力衰竭）B.I10（原发性高血压）+I50.9（心力衰竭）C.I13.0（高血压性肾脏病伴心力衰竭）D.I25.5（高血压性心脏病）14.住院病案首页中“婚姻状况”填写“1”代表A.未婚B.已婚C.离异D.丧偶15.下列关于病案复印的描述，正确的是A.患者本人可凭身份证直接复印全部病案内容B.保险公司需提供单位证明及患者授权书C.经治医师可直接调取他人病案用于教学D.复印病案时可收取成本费，但不得收取查询费二、多项选择题（每题3分，共30分）1.下列属于病案质量“环节质量”控制内容的有A.入院记录书写及时率B.手术记录完整性C.主要诊断编码正确率D.电子病历实时质控提醒2.ICD-10编码时需遵循的基本原则包括A.优先编码病因B.优先编码症状C.优先编码具体诊断D.优先编码手术操作3.住院病案首页中“其他诊断”应包括A.入院时已存在的合并症B.住院期间新发生的并发症C.本次住院未治疗的既往疾病D.对本次住院治疗有影响的伴随疾病4.电子病历系统应当具备的功能包括A.患者身份标识与鉴别B.诊疗信息防篡改C.结构化数据录入D.临床决策支持5.下列关于病案保存期限的描述，正确的有A.门（急）诊病案保存不少于15年（医疗机构保管）B.住院病案保存不少于30年C.死亡病案永久保存D.新生儿病案自出生之日起保存不少于30年6.编码员在编码时需重点核对的内容包括A.诊断名称的完整性B.手术操作的具体术式C.病理检查结果D.实验室检查异常值7.病案信息的主要应用领域包括A.临床医疗质量评价B.卫生统计与决策C.医疗保险审核D.医学科研与教学8.下列情况需在病案中书写“知情同意书”的有A.有创检查操作B.高风险药物使用C.输血治疗D.患者要求自动出院9.ICD-10中，肿瘤编码需注意的要点包括A.明确肿瘤的部位、形态学、动态B.原位癌编码于D00-D09C.继发肿瘤编码于C77-C79D.良性肿瘤编码于D10-D3610.病案库房管理的安全措施包括A.防火防盗监控系统B.温湿度自动调控C.防虫防霉药剂使用D.电子备份与异地存储三、判断题（每题1分，共10分）1.国际疾病分类ICD-10中，Z编码用于表示健康状态和特殊目的的接触或暴露情况。（）2.住院病案首页中“入院病情”“4”代表“入院时已存在，但未做处理”。（）3.电子病历中的签名可采用数字签名或手写签名扫描件，需符合《电子签名法》要求。（）4.主要诊断选择时，若患者因恶性肿瘤放化疗入院，主要诊断应选择恶性肿瘤（C00-C97）。（）5.病案复印时，医疗机构可拒绝提供患者主观病历资料（如病程记录）。（）6.ICD-10编码中，“高血压”未提及靶器官损害时应编码I10（原发性高血压）。（）7.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写并由术者审核签名，时间应在术后24小时内。（）8.病案统计中的“出院患者数”包括死亡患者，但不包括转院患者。（）9.电子病历归档后，任何修改都应保留原记录，仅增加新记录并标注修改时间和修改人。（）10.损伤中毒的外部原因编码（V-Y）需与损伤中毒的临床表现编码（S-T）联合使用。（）四、简答题（每题6分，共30分）1.简述主要诊断选择的基本原则。2.列举ICD-10编码的基本步骤。3.说明住院病案首页“手术及操作”填写的注意事项。4.对比电子病历与传统纸质病案在管理上的主要差异。5.简述病案质量控制的主要内容及常用评价指标。五、案例分析题（共20分）案例1（10分）：患者男性，72岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。既往有“冠心病、陈旧性心肌梗死”病史5年，“2型糖尿病”病史10年。入院查心电图：V1-V4导联ST段抬高0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）8.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，急诊行“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+支架置入术”，术后病情稳定出院。要求：（1）确定主要诊断并说明理由；（2）给出主要诊断的ICD-10编码；（3）列出其他诊断（至少2个）及对应编码。案例2（10分）：某医院病案科抽查2025年12月出院病案，发现一份“子宫肌瘤”患者的病案存在以下问题：①入院记录未记录药物过敏史；②手术记录中未描述肌瘤大小及数量；③出院诊断仅填写“子宫肌瘤”，未区分“子宫平滑肌瘤”；④电子病历中手术医师签名为打印体，无手写或数字签名。要求：（1）指出上述问题违反的具体规范；（2）提出整改措施。答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.A5.B6.D7.D8.A9.D10.D11.D12.C13.A14.A15.B二、多项选择题1.ABD2.AC3.ABD4.ABCD5.ABD6.ABCD7.ABCD8.ACD9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.×（“4”代表“入院时已存在，但情况稳定未处理”）3.√4.×（应选择化疗（Z51.0）或放疗（Z51.1））5.×（主观病历可在医患双方在场时共同封存，但复印时需提供客观资料）6.√7.×（应在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写时需术者审核签名）8.×（出院患者数包括所有办理出院手续的患者，含转院、死亡）9.√10.√四、简答题1.主要诊断选择原则：①患者住院的主要原因，即对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病；②手术患者选择手术治疗的疾病；③产科选择妊娠、分娩或产褥期情况；④肿瘤患者选择原发肿瘤（首次住院）或继发肿瘤/放化疗（再次住院）；⑤损伤中毒选择外部原因对应的临床表现。2.ICD-10编码步骤：①阅读病案，明确诊断及相关信息；②确定主导词（优先使用疾病名称中的关键词，如“结核”“肿瘤”）；③在第三卷索引中查找主导词，获取编码或进一步修饰词；④核对第一卷（类目表）确认编码的准确性；⑤注意合并编码、附加编码（如肿瘤形态学编码M-）、外部原因编码（V-Y）的使用；⑥最终审核编码与病案内容一致性。3.手术及操作填写注意事项：①按手术时间顺序填写，先写主要手术（与主要诊断相关）；②填写手术及操作的全称（如“腹腔镜下子宫全切除术”而非“子宫切除”）；③注明手术入路（开放/腔镜）、具体部位（如“右肺上叶”）；④操作编码需区分治疗性（如“脓肿切开引流”）与诊断性（如“肺穿刺活检”）；⑤麻醉方式单独填写（如“全身麻醉”）。4.电子病历与纸质病案管理差异：①存储方式：电子病历为数字化存储，需备份及网络安全管理；纸质病案为物理存储，需库房温湿度控制。②修改规则：电子病历需保留修改痕迹（时间、修改人、修改内容）；纸质病案修改需划双线并签名。③访问权限：电子病历实行分级授权（不同角色访问范围不同）；纸质病案需登记借阅。④归档时间：电子病历应于患者出院后24小时内归档；纸质病案一般在出院后3-5个工作日归档。⑤法律效力：电子病历需符合《电子签名法》，具备完整性、不可篡改性；纸质病案以手写签名为法律依据。5.病案质量控制内容及指标：①环节质量：入院记录及时率（≥98%）、首次病程记录8小时完成率（≥95%）、手术记录24小时完成率（≥90%）；②终末质量：主要诊断符合率（≥90%）、手术前后诊断符合率（≥95%）、病案书写缺陷率（≤5%）；③编码质量：ICD-10编码正确率（≥98%）、手术操作编码正确率（≥95%）；④归档质量：病案归档及时率（≥99%）、归档完整率（≥100%）。五、案例分析题案例1：（1）主要诊断：急性广泛前壁心肌梗死；理由：患者因突发胸痛入院，本次住院的核心治疗是针对急性心肌梗死的PCI术，符合“对健康危害最大、消耗医疗资源最多”的原则。（2）ICD-10编码：I21.0（急性前壁心肌梗死）。（3）其他诊断：①陈旧性心肌梗死（I25.2）；②2型糖尿病（E11.9）。案例2：（1）违反规范：①《病历书写基本规范》第二十二条（入院记录需包含过敏史）；②《手术安全核查制度》（手术记录需详细描述术中所见）；