2026年急诊科急救常见病例处理演练试卷答案及解析

2026年急诊科急救常见病例处理演练试卷答案及解析病例一：院外心脏骤停（OHCA）患者急救处理病史摘要：男性，58岁，晨练时突发意识丧失，目击者5分钟前发现其倒地，无呼吸，无大动脉搏动，已启动急救系统。急救车到达时患者仍无意识，无自主呼吸，心电监护显示室颤。查体：双侧瞳孔散大固定（直径5mm），颈动脉搏动消失，皮肤湿冷，体温36.2℃。辅助检查：首次除颤前心电图示粗颤波，频率约300次/分；血气分析（经口气管插管后）：pH7.12，PaCO₂58mmHg，PaO₂82mmHg，BE-10mmol/L。答案（处理步骤）：1.立即启动基础生命支持（BLS）：高质量胸外按压（频率100-120次/分，深度5-6cm），按压-通气比30:2（已气管插管者持续按压）；2.尽早除颤：首次双向波除颤能量选择120-200J（或厂家推荐剂量），单次除颤后立即恢复按压；3.高级生命支持（ACLS）：持续监测心律，除颤后若仍为室颤/无脉性室速（VT），每2分钟重复除颤（能量不低于首次），同时静脉推注肾上腺素1mg（每3-5分钟1次）；若3次除颤后未复律，予胺碘酮300mg静推（可重复150mg）；4.优化通气与氧合：维持呼气末二氧化碳（ETCO₂）35-40mmHg，避免过度通气；5.目标温度管理（TTM）：自主循环恢复（ROSC）后，维持体温32-36℃持续24小时；6.病因排查：重点排除急性冠脉综合征（ACS）、肺栓塞（PE）、电解质紊乱（如高钾血症）等可逆因素。解析：院外心脏骤停的核心救治原则是“黄金4分钟”内启动高质量CPR。本例患者为室颤，除颤是关键，单次除颤后立即恢复按压可提高ROSC率（2025年AHA指南更新）。肾上腺素通过α受体作用增加冠脉和脑灌注压，需在CPR期间每3-5分钟给药。胺碘酮用于顽固性室颤，可抑制复发性心律失常。ETCO₂监测能反映按压质量（低于10mmHg提示按压无效）。TTM可减轻脑损伤，ROSC后应尽早实施。需注意避免过度通气（导致低碳酸血症，减少脑血流），同时需快速识别并处理可逆病因（如ACS需急诊PCI）。病例二：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者急救处理病史摘要：女性，62岁，因“持续胸痛2小时”就诊。疼痛位于胸骨后，呈压榨性，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油2片无缓解。既往高血压病史10年，未规律服药。查体：BP165/95mmHg，HR98次/分，律齐，双肺底少许湿啰音，心音低钝，未闻及杂音。辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）；心肌酶：CK-MB45U/L（正常＜25U/L）。答案（处理步骤）：1.快速评估：确认胸痛时间（＜12小时）、心电图ST段抬高，符合STEMI诊断；2.一般处理：绝对卧床，吸氧（维持SpO₂≥94%），心电监护，建立静脉通道；3.镇痛与抗缺血：吗啡2-4mg静推（缓解疼痛及焦虑，降低心肌耗氧），硝酸甘油5-10μg/min静脉泵入（收缩压＞90mmHg时使用，避免低血压）；4.抗血小板与抗凝：负荷剂量阿司匹林300mg嚼服，替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷600mg）；普通肝素5000U静推（维持活化部分凝血活酶时间APTT50-70秒）；5.再灌注治疗：首选经皮冠状动脉介入治疗（PCI），若就诊-球囊扩张（D2B）时间＞120分钟，且无溶栓禁忌（如近期出血、颅内病变），予rt-PA50mg静脉溶栓（先推注8mg，后42mg静滴30分钟）；6.并发症处理：若出现急性左心衰（如本例双肺湿啰音），予呋塞米20mg静推，必要时无创通气；若血压持续升高（＞180/110mmHg），予尼卡地平1-4mg/h泵入。解析：STEMI的关键是尽早实现心肌再灌注（指南要求D2B时间＜90分钟）。本例胸痛2小时，处于再灌注黄金时间窗（3小时内溶栓效果接近PCI）。抗血小板治疗需双药联合（阿司匹林+P2Y12受体抑制剂），替格瑞洛因起效快、抗血小板效果强，优先于氯吡格雷（尤其糖尿病患者）。溶栓前需严格排除禁忌（如半年内脑出血、活动性出血），溶栓后需监测出血（如牙龈、穿刺点），并在2-24小时内转至有PCI条件的医院。硝酸甘油需避免用于右室梗死（表现为低血压、颈静脉怒张），以免加重低血容量。吗啡可抑制呼吸，需密切观察SpO₂。本例双肺湿啰音提示心功能KillipII级，需控制液体入量，避免加重肺水肿。病例三：急性缺血性脑卒中患者急救处理病史摘要：男性，75岁，晨起被发现右侧肢体无力、言语含糊3小时。家属述患者昨晚10点入睡时正常，今日6点呼之不应，右侧肢体无法活动。既往房颤病史5年，未规律抗凝。查体：BP185/105mmHg，HR92次/分（房颤律），神清，构音障碍，右侧鼻唇沟变浅，右侧肢体肌力2级（上肢）/3级（下肢），右侧巴氏征（+）。辅助检查：头颅CT（平扫）：左侧基底节区未见高密度影（排除脑出血）；NIHSS评分12分（中重度卒中）；凝血功能：INR1.2（未达标）；随机血糖6.8mmol/L。答案（处理步骤）：1.快速评估：采用FAST原则（Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time立即送医），结合发病时间（醒后卒中，按最后正常时间6点计算，已3小时）；2.排除禁忌：头颅CT无出血，血糖正常（排除低血糖性偏瘫），血压≤185/110mmHg（允许溶栓）；3.静脉溶栓：符合rt-PA溶栓适应症（发病4.5小时内，NIHSS4-25分），予rt-PA0.9mg/kg（最大90mg），其中10%静推（≤1分钟），剩余90%静滴60分钟；4.血压管理：溶栓期间维持SBP≤180mmHg，DBP≤105mmHg（可选用拉贝洛尔10-20mg静推，或尼卡地平0.5-2mg/h泵入）；5.抗凝与抗血小板：溶栓24小时后启动抗凝（房颤患者首选新型口服抗凝药如达比加群），或抗血小板（如无抗凝指征，予阿司匹林100mg/d）；6.并发症预防：抬高床头15-30°（降低颅内压），预防深静脉血栓（弹力袜+低分子肝素），监测电解质（避免低钠加重脑水肿）。解析：缺血性脑卒中的核心是“时间就是大脑”，rt-PA溶栓时间窗为4.5小时（2025年中国卒中指南更新），醒后卒中按最后正常时间计算。本例发病3小时，符合溶栓条件。溶栓前需严格排除禁忌（如近3个月颅内手术、出血史，血糖＜2.7或＞22.2mmol/L）。血压过高（SBP＞185或DBP＞110mmHg）会增加出血风险，需先降压再溶栓。rt-PA主要风险是症状性颅内出血（约2-3%），溶栓后24小时内需密切观察意识、瞳孔变化，若出现头痛加重、意识障碍，立即复查头颅CT。房颤是心源性栓塞的主要原因，未抗凝患者卒中复发风险高，溶栓24小时后需启动抗凝（INR目标2-3）。NIHSS评分12分提示中重度卒中，需早期康复介入（如良肢位摆放），降低致残率。病例四：多发伤（车祸伤）患者急救处理病史摘要：男性，35岁，车祸后意识模糊20分钟入院。患者被小车撞击左腰部，未系安全带，现场有少量呕血。查体：BP85/50mmHg，HR125次/分，R28次/分（浅快），SpO₂90%（未吸氧）；意识模糊（GCS评分10分），左额部头皮裂伤（活动性出血），左侧胸廓压痛（挤压征阳性），左肺呼吸音减弱；腹膨隆，左季肋区压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）；右下肢畸形（股骨中段），无活动性出血。辅助检查：床旁超声（FAST）：左侧胸腔积液（液性暗区3cm），腹腔脾周积液；血常规：Hb85g/L，Hct28%；胸片：左侧第7-9肋骨骨折，左肺野密度增高（考虑血胸）。答案（处理步骤）：1.初级评估（ABCDE）：A（气道）：清理口腔呕吐物，无气道梗阻，暂不插管（意识模糊但能维持气道）；B（呼吸）：高流量吸氧（15L/min），左侧胸廓挤压痛+呼吸音减弱，高度怀疑张力性气胸，立即行胸腔穿刺（左锁骨中线第2肋间），抽出不凝血约200mL，接胸腔闭式引流；C（循环）：快速补液（生理盐水1000mL静滴），同时配血（输注红细胞4U+血浆400mL），监测CVP（目标8-12cmH₂O）；左额部裂伤加压包扎止血；D（残疾）：GCS评分10分，暂无脑疝迹象（双侧瞳孔等大，对光反射存在），避免过度脱水（低血压时优先扩容）；E（暴露）：充分暴露评估伤情，注意保暖（覆盖毛毯）。2.次级评估：头颅CT（排除颅内出血）；腹部增强CT（明确脾破裂程度，分级III级需手术）；右下肢X线（股骨中段粉碎性骨折，予临时夹板固定）。3.确定性治疗：急诊手术：脾切除术（腹腔内出血＞1500mL）+胸腔探查（清除积血，止血）；右下肢骨折待生命体征稳定后（术后24-48小时）行切开复位内固定。解析：多发伤救治遵循“先救命后治伤”原则。本例关键威胁为血胸（可能进展为张力性气胸）和腹腔内出血（脾破裂）。FAST超声可快速识别胸腹腔积液，是创伤早期评估的核心工具。低血压（BP＜90/60mmHg）合并Hb＜90g/L需积极输血（目标Hb≥70g/L），但需避免过度补液（加重出血），采用“限制性液体复苏”（维持SBP80-90mmHg）直至止血。肋骨骨折合并血胸需胸腔闭式引流（引流管直径≥28F），若每小时引流量＞200mL持续3小时，提示活动性出血，需开胸手术。脾破裂分级（I级被膜下血肿，II级实质裂伤＜3cm，III级裂伤＞3cm或累及脾门）决定治疗方式，III级以上需手术。右下肢骨折属非紧急损伤，需待休克纠正后处理，避免二次打击。GCS评分＜13分需警惕颅内损伤，但本例无瞳孔变化，优先处理循环衰竭。病例五：过敏性休克患者急救处理病史摘要：女性，28岁，静脉输注青霉素5分钟后出现全身皮疹、呼吸困难10分钟。既往有“青霉素过敏史”（具体不详）。查体：BP70/40mmHg，HR135次/分，R30次/分（费力），SpO₂85%（面罩吸氧）；意识清楚（烦躁），面部、躯干可见大片风团，双肺满布哮鸣音，未闻及湿啰音，喉间可闻及喘鸣。辅助检查：血气分析：pH7.30，PaO₂62mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-5mmol/L；心电图：窦性心动过速，无ST-T改变。答案（处理步骤）：1.立即停止可疑致敏原（青霉素），更换输液管路；2.肾上腺素：0.5mg（1:1000）大腿外侧肌注（儿童0.01mg/kg，最大0.5mg），5-15分钟后若无改善可重复；3.气道管理：高流量吸氧（15L/min），若喉水肿（喘鸣、声嘶）加重，立即予地塞米松10mg静推+沙丁胺醇5mg雾化；若出现吸气性呼吸困难（三凹征），紧急环甲膜穿刺（或气管插管）；4.扩容：生理盐水1000-2000mL快速静滴（15-20分钟内），维持SBP≥90mmHg；5.其他药物：苯海拉明25-50mg静推（抗组胺），甲泼尼龙120mg静推（抑制迟发反应）；6.监测：持续心电、血压、SpO₂监测，观察24小时（迟发性过敏反应风险）。解析：过敏性休克的核心是快速识别（接触过敏原后出现皮肤黏膜表现+低血压/呼吸困难）。肾上腺素是一线药物，通过α受体收缩血管（升高血压）、β受体缓解支气管痉挛（改善通气）。肌注部位选择大腿外侧（血供丰富，吸收快于三角肌），皮下注射因吸收慢已被弃用。本例BP70/40mmHg合并呼吸困难，需立即肌注肾上腺素，若无效可静脉缓慢推注（1:10000，0.1-0.3mg）。扩容需快速（首小时30mL/kg），因毛细血管渗漏导致有效循环不足。激素（如甲泼尼龙）起效慢（2-4小时），用于预防迟发反应（双相过敏）。需与心源性休克鉴别（无过敏史，心电图ST段改变，心肌酶升高）。本例有青霉素过敏史仍用药，属医疗过失，需严格执行“三查七对”及皮试制度。病例六：糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者急救处理病史摘要：男性，40岁，因“多饮、多尿加重3天，恶心呕吐1天”就诊。既往2型糖尿病史5年，未规律用药。查体：BP95/60mmHg，HR110次/分，R24次/分（深大呼吸，有烂苹果味）；意识模糊（嗜睡），皮肤干燥，弹性差，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏。辅助检查：随机血糖32.5mmol/L，尿酮（+++），血酮3.8mmol/L（正常＜0.6mmol/L）；血气分析：pH7.18，HCO₃⁻12mmol/L，BE-10mmol/L；血钠132mmol/L，血钾4.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血肌酐120μmol/L（正常＜110μmol/L）。答案（处理步骤）：1.补液：首1小时生理盐水1000mL快速静滴，第2-3小时500mL/h，之后根据血压、心率、尿量调整（目标尿量＞0.5mL/kg/h）；血钠纠正后（＞135mmol/L），可换用0.45%盐水（避免高渗）；血糖降至13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖+胰岛素（2-4U/h）；2.胰岛素：小剂量持续静滴（0.1U/kg/h），初始可予负荷量0.15U/kg静推（加速起效）；每1-2小时监测血糖，调整滴速（目标血糖下降3.9-6.1mmol/L/h）；3.补钾：血钾＜5.5mmol