2026年病历书写基本规范考核试题及答案

2026年病历书写基本规范考核试题及答案1.单选题(1)关于病历书写的基本要求，下列哪项说法是错误的（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用12小时制记录D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，注明修改时间，修改人签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写的日期和时间必须采用24小时制记录，因此C选项表述错误。(2)入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间内完成（）A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：首次病程记录要求入院后8小时内完成，入院记录、再次入院记录要求入院后24小时内完成，因此选择C。(3)关于合格电子病历的操作留痕要求，下列说法正确的是（）A.仅需要保存最终修改内容，无需保留原记录内容B.可允许低年资医师借用高年资医师账号登录修改电子病历C.保存历次修改时间、修改人员、修改内容等相关信息，原记录内容全程可辨认D.为保证病历页面美观，可删除原错误记录后重新录入新内容答案：C解析：电子病历修改必须保留所有修改痕迹，原记录清晰可辨，禁止冒用他人账号操作，禁止删除原始记录，因此C选项正确。(4)首次病程记录应当在患者入院后多长时间内完成（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B(5)对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，规则要求至少多长时间记录一次（）A.每天1次B.每2天1次C.每12小时1次D.每6小时1次答案：A解析：规范要求，病危患者每日至少记录1次病程，病重患者至少2天1次，病情稳定的患者至少3天1次，因此选择A。(6)主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成（）A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B(7)关于术前小结的书写要求，下列说法正确的是（）A.所有住院手术患者都应当书写术前小结B.只有三级、四级手术需要书写术前小结C.门诊小手术和住院一级手术不需要书写术前小结D.术前小结仅需手术主刀医师签名，无需上级医师审核答案：A解析：所有住院期间接受手术治疗的患者，均需书写术前小结，由经治医师书写后上级医师审核签名，因此A选项正确。(8)死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成（）A.12小时B.24小时C.48小时D.1周答案：D解析：常规死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，做尸检的病例可待尸检报告出具后补充讨论记录。2.多选题(1)下列符合病历书写基本要求的有（）A.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确B.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.进修医务人员由接收医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历D.病历修改时，为保证页面整洁，可直接将错字涂黑覆盖答案：ABC解析：错字修改需用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用涂黑、刮擦、粘贴掩盖原记录，因此D错误。(2)下列关于急诊病历书写的说法，正确的有（）A.急诊病历书写的就诊时间应当具体到分钟B.急诊留观记录重点记录患者病情变化、诊疗经过，留观期间至少每天记录1次病程C.急诊抢救记录未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间D.急诊留观患者转出不需要书写转出记录答案：ABC解析：急诊留观患者转出时，必须书写转出记录，明确转出时间、转出诊断、诊疗经过、转出去向，因此D错误。(3)下列关于出院记录的书写要求，说法正确的有（）A.出院记录应当在患者出院后24小时内完成B.内容应当包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等核心内容C.患者因同一种疾病再次入院时，可直接将原出院记录复制粘贴作为本次入院记录使用D.出院诊断需要按优先级排序，主要诊断放在第一位，其他诊断按轻重顺序排列答案：ABD解析：每次入院都需要重新采集病史、评估病情书写入院记录，不得直接复制粘贴既往病历内容，因此C错误。(4)下列关于知情同意书签署的要求，说法正确的有（）A.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明病情的，应当将相关情况告知患者近亲属，由近亲属签署知情同意书，并在病历中如实记录B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字确认C.患者因病无法签字时，应当由其授权的委托人员签字D.紧急抢救情况下，无法取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可立即实施相应医疗措施，相关情况如实记录在病历中即可答案：ABCD(5)下列关于打印电子病历的要求，说法正确的有（）A.打印的病历应当符合病历保存的格式、规格要求B.已经完成录入打印并签名的病历不得随意修改C.确需修改的，应当按照规范要求另页书写修改记录，说明修改理由D.打印的电子病历无需医师签名，仅保留电子签名即可归档答案：ABC解析：归档的纸质打印病历需要符合要求的手写签名或合法电子签名，D选项表述错误。3.判断题(1)抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）答案：×解析：规范要求抢救结束后6小时内补记。(2)患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，不需要书写完整的常规入院记录。（）答案：√(3)患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，不需要再完成死亡病例讨论记录。（）答案：×解析：无论入院时长，所有死亡病例都需要按要求完成死亡病例讨论记录。(4)日常病程记录可以由未取得执业资格的实习医师单独书写，不需要带教医师修改签名。（）答案：×解析：实习、试用期医务人员书写的所有病历资料，都需要经过本医疗机构注册的医务人员审阅修改并签名。(5)主要诊断指患者本次住院主要治疗的疾病，应当排在出院诊断列表的第一位。（）答案：√4.案例分析题患者男性，68岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月15日9:00急诊收入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，值班住院医师为入职第一年的医师，因优先准备急诊PCI术前工作，于次日10:00才完成入院记录书写，主治医师因当天安排多台手术，于入院后第三日上午查完房才完成主治医师首次查房记录签名。请指出该病例书写过程中存在的不规范之处，说明正确要求。答案：该病例共存在3处不规范：①入院记录完成超时，根据规范要求，入院记录应当在患者入院后24小时内完成，该患者9:00入院，需在次日9:00前完成书写，10:00完成已经超出规定时限；②缺失及时完成的首次病程记录，规范要求首次病程记录必须在患者入院后8小时内完成，也就是当日17:00前