2026年病历书写基本规范细则试题及答案

2026年病历书写基本规范细则试题及答案一、单选题1.入院记录应在患者入院后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。2.首次病程记录的时间要精确到A.年B.月C.日D.时、分答案：D解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的时间要精确到时、分。3.主治医师首次查房记录应当于患者入院多长时间内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.1周内答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者当天至少应有几次病程记录A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A解析：病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。5.手术记录应当在术后多长时间内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。二、多选题1.病历书写应当A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF解析：病历书写的基本要求是客观、真实、准确、及时、完整、规范。客观真实要求记录的内容必须是实际发生的情况；准确要求描述准确无误，避免模糊不清；及时要求按照规定的时间完成各项记录；完整要求记录的项目齐全，不遗漏重要信息；规范要求书写符合相关的格式和规范。2.下列哪些属于病程记录的内容A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见D.会诊意见E.医师讨论意见F.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDEF解析：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。3.以下哪些情况需要书写术前小结A.择期手术B.限期手术C.急诊手术D.门诊小手术答案：ABC解析：术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。凡拟行择期手术、限期手术、急诊手术的患者均应书写术前小结。门诊小手术一般不需要书写术前小结。4.死亡记录的内容包括A.入院日期B.死亡日期C.入院情况D.诊疗经过E.死亡原因F.死亡诊断答案：ABCDEF解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。5.下列关于知情同意书的说法正确的是A.是指为患者提供其疾病诊断、治疗方案及治疗可能产生的后果等信息B.需取得患者或其近亲属的授权委托签名C.是患者行使选择权的重要依据D.包括手术同意书、麻醉同意书等答案：ABCD解析：知情同意书是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者或其近亲属，取得其理解和同意并签字的文书，它是患者行使选择权的重要依据。知情同意书应包括患者疾病诊断、治疗方案及治疗可能产生的后果等信息，需取得患者或其近亲属的授权委托签名。常见的知情同意书包括手术同意书、麻醉同意书、特殊检查（治疗）同意书等。三、判断题1.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。答案：正确解析：病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文，这样可以准确记录相关医学信息，同时与国际医学接轨。2.上级医师查房记录可以代替首次病程记录。答案：错误解析：首次病程记录是经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成的第一次病程记录，有其特定的格式和内容要求，如病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。上级医师查房记录是上级医师对患者病情的补充、分析等，不能代替首次病程记录。3.抢救记录就是在抢救结束后据实补记的病程记录，不必注明抢救时间。答案：错误解析：抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录要详细记录抢救时间，包括具体的年、月、日、时、分。4.手术同意书只要让患者或其近亲属签字就可以，不需要告知相关内容。答案：错误解析：手术同意书是手术前必须履行的告知程序，医师必须向患者或其近亲属详细告知患者的病情、手术方式、手术风险、可能出现的并发症等内容，在患者或其近亲属充分理解并同意后签字，而不能只让其签字却不告知相关内容。5.出院记录应当在患者出院后48小时内完成。答案：错误解析：24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，出院记录应在患者出院时及时完成，一般要求在出院后24小时内。四、简答题1.简述首次病程记录的内容。答案：首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。2.简述会诊记录的书写要求。答案：会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。书写要求如下：申请会诊记录：应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录：内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。3.简述出院记录的内容。答案：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括：入院日期、出院日期。入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、辅助检查结果等。入院诊断。诊疗经过：包括入院后所做的检查、诊断过程、治疗措施（如药物治疗、手术治疗等）及其效果。出院诊断。出院情况：记录患者出院时的症状、体征、病情恢复程度等情况。出院医嘱：包括注意事项、休息、饮食、用药、复诊时间等。医师签名。五、案例分析题患者张某，男，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，再发加重1天”入院。入院诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”。入院后给予扩冠、抗凝等治疗。次日上午患者突发心前区压榨样疼痛，伴大汗、濒死感，心电监护显示广泛前壁心肌梗死图形，立即给予抢救。经抢救无效，患者于当天下午3点死亡。请根据此案例，完成以下部分病历书写。1.抢救记录答案：患者于今日上午[具体时间]突发心前区压榨样疼痛，伴大汗、濒死感，心电监护显示广泛前壁心肌梗死图形。立即呼叫上级医师，同时给予以下抢救措施：即刻让患者绝对卧床休息，保持安静。高流量吸氧，46L/min。迅速建立两条静脉通道，一路给予硝酸甘油静脉滴注，以扩张冠状动脉；另一路静脉推注吗啡3mg止痛、镇静，同时减轻心脏负荷。急查心肌损伤标志物、凝血功能等相关检查。给予阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服，强化抗血小板聚集。持续心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察生命体征变化。经上述处理后，患者疼痛无明显缓解，仍有烦躁不安。于[具体时间]出现血压下降，最低至80/50mmHg，立即静脉滴注多巴胺升压治疗，同时加快补液速度。但患者病情持续恶化，意识逐渐模糊，心率减慢，于下午3点心跳、呼吸停止，立即行胸外心脏按压、气管插管、简易呼吸器辅助呼吸，静脉注射肾上腺素1mg每35分钟一次等心肺复苏抢救措施。持续抢救[X]分钟，期间多次复查心电图均呈一直线，于下午3点宣布临床死亡。记录时间：[具体年、月、日、时、分]记录医师签名：[姓名]2.死亡记录答案：入院日期：[入院年、月、日]死亡日期：[死亡年、月、日15：00]入院情况：患者因“反复胸闷、胸痛3年，再发加重1天”入院。3年来反复出现胸闷、胸痛，多于劳累、情绪激动时发作，休息或含服硝酸甘油后可缓解。1天前无明显诱因上述症状再发，程度较前加重，持续不缓解，遂来我院就诊。入院查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：心电图示STT改变。入院诊断：冠心病，不稳定型心绞痛诊疗经过：入院后