医保局对个人账户的使用范围界定总结2026

医保局对个人账户的使用范围界定总结2026目录CONTENTS个人账户功能白名单品类黑名单禁付严监管措施个人账户功能个人账户可用于参保人本人在定点医疗机构发生的医疗费用，包括药品、检查和治疗等，同时允许支付定点医疗机构的流感疫苗费用，确保基本医疗保障功能。本人医疗费用支付个人账户不仅支持省内家庭共济，还可跨省用于已参保近亲属的医疗费用支出，实现家庭成员间医保资金互助，提升基金使用效率，减轻家庭医疗负担。近亲属医疗费用共济个人账户资金可用于近亲属参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分，帮助家庭成员完成参保，扩大医保覆盖范围，体现共济互助的保障理念。近亲属居民医保缴费本人及近亲属使用010203跨省家庭共济个人账户资金可跨省用于已参保近亲属的医疗费用支出，包括配偶、父母、子女等，需在医保系统内完成家庭共济绑定关系确认，确保资金合法流转。跨省共济的适用对象跨省共济不仅支持近亲属在定点医药机构的合规医疗费用支付，还允许用于近亲属参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费，拓展了资金使用场景。跨省共济的支付范围医保部门将加强跨省个人账户使用的监管，通过大数据筛查跨省异常交易，重点防范空刷套现、虚构亲属关系等违规行为，保障基金安全高效运行。跨省共济的监管要求01.02.03.个人账户可用于参保人本人及已参保近亲属在定点医疗机构发生的合规医疗费用，包括门诊、住院等，并支持省内及跨省家庭共济，确保基本医疗保障功能。个人账户允许支付在定点医疗机构发生的流感疫苗费用，这是预防性医疗支出的拓展，需严格限定在定点机构内，体现医保对预防保健的适度支持。个人账户使用必须坚持“保基本”定位，合理稳妥、灵活有度，防止将不属于基本医疗保障范围内的不合理费用（如保健品、生活用品）纳入，维护基金安全。支付定点医疗机构医疗费用支付流感疫苗费用坚持保基本防止不合理费用支付医疗与疫苗白名单品类010203药品与中药饮片个人账户可支付经药监部门正式批准注册或备案的国药准字H（化学药）、Z（中药）、S（生物制品）等批文药品，包括进口分包装及中药饮片，确保药品合法合规。白名单药品的批准文号范围中药饮片明确列入白名单，可在定点零售药店使用个人账户支付。需注意中药饮片需符合药监部门标准，且排除保健品等非医疗用品，维护医保基金安全。中药饮片纳入个人账户支付白名单药品需与治疗密切相关、医疗属性强、价格适宜。坚决防止将无实际医疗价值的“马甲产品”或保健品、生活用品等非药品混入支付范围，保障基本医保定位。药品的医疗属性要求010302白名单内可支付的医疗器械与耗材长期治疗专用器械耗材的支付范围黑名单禁止支付的器械与耗材个人账户可用于支付体温计、血压计、血糖检测仪、康复辅助器械等医疗器械，以及医用口罩、棉签、纱布绷带、创可贴、退热贴等耗材。这些产品需经药监部门批准，与治疗密切相关，医疗属性强且价格适宜。个人账户支持支付一次性末梢采血针、笔式注射器及针头、碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材。此类产品专为慢性病或术后患者设计，具有持续医疗需求，需在定点零售药店合规购买。个人账户不予支付按摩设备、智能通讯计时设备等以体育健身、养生保健功能为主、医疗附加值较低的器械耗材。这些产品属于生活消费品，非基本医疗保障范畴，防止医保基金用于非医疗用途。医疗器械与耗材体外诊断试剂纳入个人账户支付一次性针具及注射器支持合规使用碘伏帽与造口护理袋等重点耗材根据医保局规定，个人账户可用于支付经药监部门批准的病原检测试剂、早孕试纸等体外诊断试剂，此类产品医疗属性强，有助于疾病早期筛查，但在定点零售药店购买时需遵守白名单规范。一次性末梢采血针、笔式注射器及针头等长期治疗器械，属于白名单支付范围。个人账户可支付这些医疗属性强、价格适宜的耗材，但严禁用于空刷套刷或串换为非医疗用品。碘伏帽、造口护理袋等长期治疗使用的器械耗材，因与医疗护理直接相关，被明确列入白名单。个人账户可支付，但需防止将无实际医疗价值的“马甲产品”冒充此类耗材套取医保基金。诊断试剂与针具黑名单禁付010203保健品、按摩设备、体育健身器材等以养生保健为主、医疗附加值较低的物品，因缺乏直接治疗价值，被列入黑名单，个人账户严格禁止支付，防止医保基金滥用。牙膏牙刷牙线、面膜化妆品、隐形眼镜、家具洁具、家用电器等非医疗用品，不属于基本医疗保障范围，个人账户不予支付，确保基金专用于合规医疗支出。智能通讯设备、计时设备等以生活功能为主、医疗属性极低的器械耗材，被明确划入黑名单，个人账户不得支付，以维护医保基金安全及合理使用。保健品及养生保健用品日常生活用品及化妆品智能通讯及计时设备保健品与生活用品化妆品与隐形眼镜根据医保局规定，面膜、化妆品等非医疗用品不得使用个人账户支付。此类产品以美容护肤为主，缺乏医疗属性，不符合“保基本”原则，坚决防止基金用于生活消费。隐形眼镜虽与视力矫正相关，但属于生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，被纳入“黑名单”。个人账户不予支付，防止基金流向非基本医疗保障范畴。医保局将重点查处零售药店以化妆品、隐形眼镜等白名单外产品套刷医保的行为。通过视频监控、大数据筛查等手段，坚决打击空刷、串换、虚假宣传等违规行为，确保基金安全。化妆品被明确列入个人账户“黑名单”隐形眼镜因医疗附加值低被排除严监管防止“马甲产品”套取医保基金健身养生器械被明确列入黑名单禁止器械包括按摩设备与智能计时设备严监管防止“马甲产品”变相支付根据医保局规定，个人账户不得支付用于体育健身、养生保健等生活功能为主、医疗附加值较低的器械耗材，以维护基金安全，防止非医疗支出挤占医保资源。按摩设备、智能通讯计时设备等以生活功能为主的器械，因缺乏实际医疗价值，被列入黑名单，防止个人账户资金被用于非基本医疗保障范围的消费。医保局将综合运用飞行检查、大数据监控等手段，重点查处将健身养生器械伪装成医疗用品套刷个人账户的行为，确保资金专用于合规医疗项目。健身养生器械严监管措施01禁止马甲产品马甲产品指仅为适配医保支付、无实际医疗价值或价值极低的伪医疗用品。它们常伪装成合规药品或器械，通过虚假宣传诱导消费，套取医保基金，严重危害基金安全。马甲产品的定义与特征02医保局综合运用飞行检查、专项检查、日常检查，结合视频监控、大数据分析等技术手段，筛查马甲产品违规使用。重点查处空刷套刷、倒卖串换、伪造处方等行为，确保基金合理使用。监管手段与技术应用03重点查处定点零售药店通过马甲产品进行虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等违规行为。畅通举报渠道，落实奖励机制，对发现的问题移送相关部门，指导药店自查自纠，确保医保基金安全。违规行为与处罚措施01”02”03”检查方式多样化技术手段辅助筛查重点违规行为聚焦综合检查与监控综合运用飞行检查、专项检查、日常检查等多种方式，形成立体化监管格局，确保对定点零售药店职工医保个人账户使用情况的全覆盖、无死角监督，有效防范违规行为发生。结合视频监控与医保大数据等技术手段，对药店交易行为进行智能分析，精准识别异常刷卡、高频购药等可疑线索，提升监管效率与准确性，实现从人工抽查向智慧监管的转变。重点查处个人账户支付生活用品、空刷套刷、倒卖串换、伪造处方等行为，以及通过虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等方式违规使用医保基金，确保监管力量精准打击核心风险点。010203重点查处套刷白名单外产品、空刷套刷、倒卖串换、伪造处方，以及虚假宣传、诱导消费、冲顶消费等违规使用医保基金行为，坚决维护基金安全。重点查处违规行