医疗机构护理质量管理规范（国卫办医函〔2025〕156号）中文版（附评价标准）

医疗机构护理质量管理规范（国卫办医函〔2025〕156号）中文版（附评价标准）文档说明本文件为国家卫生健康委办公厅发布的国卫办医函〔2025〕156号官方文件完整解读文本，是对《医疗机构护理质量管理规范》及配套评价标准的系统化落地拆解，适用于全国各级各类医疗机构护理管理人员、临床一线护理人员、医疗质控及感控相关从业人员。文档严格遵循官方文件技术内涵，将管理条款转化为可执行、可考核的实操内容，兼顾政策严谨性与临床实用性。目录第一章总则第二章护理质量管理组织体系第三章护理质量管理核心制度第四章重点部门与关键环节护理质量管理第五章护理质量监测与持续改进第六章考核评价与结果应用第七章附则附录：配套评价标准与实操表单附录1：护理质量考核评价标准（总分1000分）附录2：护理质量敏感指标监测细则附录3：科室护理质量自查记录表附录4：护理不良事件上报表单附录5：重点环节护理质量查检表第一章总则第一条制定目的与依据为加强医疗机构护理质量管理，规范护理服务行为，保障患者护理安全，提升护理服务内涵与质量水平，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《医疗机构临床护理实践指南》等法律法规及行业标准，结合我国医疗机构护理工作实际，制定本规范。第二条适用范围本规范适用于各级各类医疗机构（含综合医院、专科医院、中医医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）的护理质量管理与控制工作，涵盖临床护理、专科护理、护理管理、护理教育等相关领域，不同级别、类型医疗机构可结合自身服务能力及患者群体特点，制定差异化落地实施细则。第三条基本原则患者中心原则：以患者需求为导向，将保障患者安全、提升就医体验作为护理质量管理的核心目标，落实人文关怀与个性化护理服务，覆盖患者从入院到出院的全流程护理照护。质量优先原则：建立全流程、全要素护理质量控制体系，强化关键环节、重点部门及特殊人群的质量管控，缩小不同科室、不同护理单元的质量差异，实现护理服务同质化。预防为主原则：加强护理风险识别与预警，完善不良事件防控机制，通过事前风险筛查、事中动态干预、事后复盘改进，系统性降低护理安全隐患。持续改进原则：以客观数据为驱动，运用PDCA、根本原因分析（RCA）等科学管理工具，常态化开展护理质量监测、分析与整改，实现护理质量螺旋式提升。分级分类原则：根据医疗机构级别、服务能力、科室专业特点及患者人群特征，实施差异化的护理质量管理要求，兼顾管理规范性与临床实操实用性。第四条核心目标通过本规范的落地实施，实现护理管理制度化、服务规范化、质量精细化、改进常态化，具体量化目标包括：护理十八项核心制度执行率达到100%；护理不良事件发生率持续下降，三级及以上不良事件零发生；患者对护理服务综合满意度达到95%以上；护理人员专业培训合格率、专科护士持证上岗率均达到100%；护理质量管理信息化覆盖率达到100%，数据采集准确率不低于98%；住院患者跌倒、压力性损伤、管路滑脱等重点不良事件发生率，较上一年度持续降低。第二章护理质量管理组织体系医疗机构需建立“院级质量管理委员会—科级质量管理小组—临床质控护士”的三级垂直管理体系，明确各层级职责边界，实现护理质量全员参与、全程管控。第五条院级护理质量管理组织（一）护理质量管理委员会由医疗机构主要负责人担任主任委员，分管护理工作的负责人任副主任委员，成员包括护理部、医务部、质控部、院感科、药学部、信息科、医学装备科等相关部门负责人及各科室护士长、专科护士代表。委员会每季度至少召开1次全体会议，履行以下职责：审议本机构护理质量管理规章制度、年度质量目标及专项工作计划；季度研判护理质量监测数据，分析共性问题及风险趋势，提出针对性改进方案；统筹协调护理质量管理中的重大资源配置问题，保障人力、物力、信息化等支撑条件；审定护理质量改进项目及专项考核方案，监督整改措施落地落实；统筹开展护理质量相关培训、考核及行业交流活动。（二）护理部作为护理质量管理的专职执行机构，护理部承担以下核心职责：细化制定本机构护理质量管理细则、专科护理操作规范及对应评价标准；组织开展护理质量日常巡查、专项检查、定期考核及动态监测；负责护理不良事件的收集、汇总、根因分析、整改督导及行业内通报；统筹组织护理人员的质量安全培训、专科技能考核与专业能力提升；推进护理质量管理信息化建设，完善数据采集、分析、反馈功能；每月向护理质量管理委员会汇报护理质量监测结果及整改进展；指导科室开展护理质量管控及持续改进项目。第六条科级护理质量管理组织（一）科室护理质量管理小组由科室护士长担任组长，成员包括科室高年资护士、专科护士、兼职质控护士，每月至少召开1次质量分析会，履行以下职责：落实医疗机构护理质量管理要求，制定科室年度质控计划及月度重点管控清单；开展科室护理质量自查与环节把控，覆盖基础护理、专科护理、护理文书、安全管理、院感防控等核心内容；按要求上报护理不良事件，组织科室人员开展根因分析，制定并落实可落地的整改措施；每周组织科室护理人员开展质控案例学习、专科技能培训及考核；配合护理部完成专项质量检查，跟踪落实上级提出的整改建议并回复整改成效。（二）质控护士每个临床科室至少配备1名专职或兼职质控护士，在护士长指导下开展日常管控工作，具体职责：每日巡查科室护理工作全流程，重点检查核心制度落实、风险防控措施执行情况，如实记录存在的质量问题；协助护士长开展护理质量数据收集、分类整理、统计分析，形成月度质控报告；一对一指导科室护士规范执行护理操作、落实核心制度、规范书写护理文书；跟踪验证质量问题整改效果，形成“发现问题—分析原因—落实整改—复查验证”的闭环管理；定期梳理科室护理风险点，提前制定针对性防控预案。第七条层级管理责任体系医疗机构主要负责人：对本机构护理质量负总责，统筹保障护理质量与安全所需的人力、物力、财力及信息化资源配置；分管护理工作负责人：统筹协调护理质量管理各项具体工作，督促相关职能部门履行质量保障职责，统筹解决跨科室协同问题；护理部主任：全面负责护理质量管理的组织实施、日常监督与持续改进，制定质控标准及考核细则；科室护士长：对本科室护理质量直接负责，落实各项质控措施，强化日常环节管理，组织科室质控活动；护士：严格执行护理操作规范、核心制度及科室防控要求，对本人执业行为的护理质量负责，主动上报不良事件及安全隐患。第三章护理质量管理核心制度医疗机构必须严格落实护理行业核心制度，结合临床实际细化执行流程，100%覆盖所有临床护理场景。第八条分级护理制度护理级别划分：根据患者病情严重程度、治疗需求及生活自理能力评估结果，分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别，由医师根据患者病情开具对应护理级别医嘱，护士严格遵照医嘱实施差异化护理服务。各级护理服务标准：特级护理：适用于病情危重、随时可能发生病情变化需抢救的患者，实施24小时专人床旁护理，严密监测生命体征、意识状态、瞳孔及出入量变化，精准落实各项治疗护理措施，做好气道管理、压疮预防等基础护理及并发症预防。一级护理：适用于病情不稳定、需绝对卧床休息的患者，每1小时巡视患者1次，动态观察病情变化，协助患者完成进食、翻身、个人卫生等基础护理，指导患肢功能锻炼及心理疏导。二级护理：适用于病情稳定、需卧床休息或部分自理的患者，每2小时巡视患者1次，观察病情变化，协助患者完成部分生活护理，提供个性化疾病康复及健康指导。三级护理：适用于病情稳定、生活能自理的患者，每3小时巡视患者1次，观察患者病情变化，提供基础健康指导及出院康复指引。动态调整机制：护士根据患者病情变化、治疗反应及自理能力评估结果，及时向医师提出护理级别调整建议，医师重新评估后开具变更医嘱，护士同步调整护理服务内容。第九条查对制度护理操作全流程必须严格执行“三查八对一注意”标准，即操作前、操作中、操作后核对；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法、过敏史；注意用药及治疗后患者反应，专项操作强化双人核对机制。给药查对：严格核对药品有效期、外观质量、批号及过敏史，静脉用药需由两名护士双人核对医嘱、输液卡及药品标签，确认无误后方可配置与输注；口服药做到发药到口，确认患者服下后方可离开。输血查对：输血前需由两名医护人员双人核对输血申请单、血型鉴定单、交叉配血试验单及血袋标签信息，核对患者血型、血量、血液有效期及血液外观，输血过程中严密观察患者有无输血反应，输血后按规定保留血袋24小时备查。手术患者查对：由手术医师、巡回护士、麻醉护士三方共同核对患者身份、手术名称、手术部位、过敏史、术前用药等信息；术中关闭体腔前后，严格核对器械、敷料数量；术后核对患者带回物品、引流管情况，完善交接签字。标本采集查对：采集标本前严格核对患者信息、标本名称、采集容器、检验项目及采集时间；采集后再次核对标本信息，及时规范标识，按要求送检，避免标本溶血、污染或标识错误。关键环节查对：使用PDA扫码核对患者身份，确保给药、输血、检查、手术等关键环节零差错；新生儿、意识障碍、无名氏患者采用腕带+床头卡双重标识，腕带信息与病历完全一致。第十条交接班制度交接班形式：结合科室特点采用书面交接班、口头交接班、床头交接班三种形式，重点科室（如ICU、急诊科、手术室）实行24小时双人面对面交接班。交接班核心内容：患者基本信息：床号、姓名、年龄、诊断、既往史、病情变化及生命体征；治疗护理情况：医嘱执行情况、特殊用药情况、手术/介入治疗后病情观察要点；安全防控重点：高危患者风险评估结果、防护措施落实情况、管路标识及固定情况；物品与环境：急救物品、药品、仪器设备的性能及备用状态，病区环境安全状况；其他特殊事项：患者及家属的诉求、未完成的治疗检查项目、需跟进的检验结果。交接班要求：严格做到“口头讲清、书面写清、床头看清”，对危重患者、新入院患者、手术患者、病情变化患者、特殊治疗患者进行重点床头交接，交接双方确认无误后签字确认，接班后发现的问题由接班护士负责。第十一条护理不良事件报告制度不良事件界定：指在护理过程中发生的、不在计划内的、可能或已经造成患者伤害的事件，包括跌倒、坠床、压力性损伤、用药错误、输液外渗、管路滑脱、窒息、护理文书书写失误、职业暴露等。报告原则：遵循“自愿报告、非惩罚性、客观真实、及时准确”原则，鼓励主动报告，对报告人信息严格保密，不将主动报告的不良事件与绩效考核、职称评定、岗位聘用直接挂钩，只对事件本身开展专业性分析。报告流程：即时处置：发生不良事件后，当事人应立即采取补救措施，避免患者伤害进一步扩大，同时向科室护士长报告；逐级上报：护士长接到报告后1小时内上报护理部及医务部；发生重大不良事件（如导致患者死亡、重度人身伤害、造成恶劣影响），需立即上报医疗机构负责人及上级卫生健康行政部门；书面报告：当事人在事件发生后24小时内填写统一格式的《护理不良事件报告表》，详细记录事件经过、患者现状、初步原因分析及紧急处置措施，由科室护士长审核后上报护理部；分析反馈：护理部每月对全院不良事件进行汇总分析，每季度向护理质量管理委员会汇报，针对共性、多发性问题制定专项改进措施并在院内通报，组织科室复盘学习。第十二条危急值报告与处置制度危急值界定：指检验、检查结果异常升高或降低，提示患者可能处于生命危险状态，需立即采取临床干预措施的数值，各医疗机构结合科室专业特点，制定本机构统一的危急值项目清单及报告阈值。报告流程：医技科室发现危急值后，立即电话通知对应临床科室护士，同时出具正式书面报告；护士接到危急值报告后，双人核对患者姓名、住院号、检验项目、数值结果及报告时间，准确记录报告人及报告内容，10分钟内通知分管医师。处置要求：医师接到报告后，30分钟内对患者进行重新评估并开具处置医嘱；护士严格执行治疗医嘱，密切观察患者病情变化及处置效果，完整记录处置全过程及生命体征变化，形成闭环管理；危急值报告记录需完整留存，保存时限符合医疗文书管理要求。第十三条护理文书书写制度基本要求：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、病危患者护理记录单等，书写严格遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”原则，使用中文和通用医学术语，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿或销毁护理文书。书写规范：体温单：准确记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、体重、出入量等关键信息，标注手术、分娩、入院、出院等特殊节点，记录时间精确到分钟，内容与护理记录保持一致；护理记录单：重点记录患者病情变化、治疗护理措施、用药反应、患者主诉及特殊医嘱执行情况，危重患者实时记录，一级护理患者每2小时记录，病情变化随时记录；手术护理记录单：详细记录患者术前准备、术中护理配合、器械敷料双人清点情况、术后交接内容，由手术护士、巡回护士共同签字确认；医嘱执行单：严格记录医嘱执行时间、执行内容、执行者签名，签名时间与实际执行时间差不超过15分钟。质量管理：科室护士长每周对本科室护理文书进行随机抽查，护理部每月开展专项检查，对书写不规范、记录不及时、内容不匹配等问题开展一对一指导，定期评选优秀护理文书案例，组织全院学习。第十四条病房管理制度环境管理：保持病房整洁、安静、舒适、安全，温度控制在22-24℃，相对湿度控制在50%-60%；每日定时通风换气，每次不少于30分钟；合理摆放病房物品，保持消防通道、病区走廊畅通，禁止在病区内堆放杂物；定期对病房环境进行清洁消毒。患者管理：指导患者遵守病房作息制度，保持床单位整洁，协助患者做好个人卫生；对传染病患者严格执行隔离标识及隔离制度，指导家属做好防护，避免交叉感染；向患者及家属讲解病房安全管理制度，禁止患者私自携带电器、危险物品入院。安全管理：定期检查病房设施，包括床栏、呼叫器、电源插座、病房照明、卫生间扶手等，发现故障立即报修；对有跌倒、坠床、压力性损伤、管路滑脱风险的患者，采取床栏防护、警示标识、约束带固定等针对性防护措施，开展患者及家属安全教育；指导患者正确使用呼叫器，呼叫器放置在患者随手可及的位置。探视与陪护管理：严格执行探视、陪护管理制度，根据患者病情开具探视证或陪护证；限制探视人员数量及探视时间，传染病病区谢绝探视；指导陪护人员遵守病房规定，做好个人防护，不得随意触摸医疗设备、擅自调整患者用药速度；对陪护人员开展基本护理技能培训，协助观察患者病情变化。第十五条消毒隔离制度环境消毒：病房地面、床头柜、床栏、门把手、呼叫器等高频接触物体表面，每日采用含氯消毒剂擦拭消毒1-2次，遇患者血液、体液、分泌物污染时，立即采用高水平消毒剂进行擦拭消毒；患者出院、转院后，立即对床单位、医疗器械、环境表面进行彻底终末消毒。无菌操作管理：严格执行无菌技术操作规程，操作前按规定洗手或进行手消毒，戴口罩、帽子，必要时戴无菌手套、穿无菌手术衣；无菌物品使用前核对有效期、包装完整性，无菌包打开后注明开包时间，超过24小时不得使用；无菌操作过程中保持无菌区域不被污染，器械、物品跨越无菌区时需进行严格消毒隔离。医疗废物管理：按照“分类收集、密闭运输、规范处置”原则，将医疗废物分为感染性、病理性、损伤性、药物性、化学性废物，使用专用防渗漏容器存放，粘贴清晰标识；医疗废物达到容器3/4满时，采用双层包装密封，由专人每日定时转运至医疗机构暂存点，交由有资质的第三方机构处置；医疗废物转运过程中避免遗洒，转运工具每日消毒。职业防护：护理人员在操作过程中，根据暴露风险佩戴手套、护目镜、防护面屏、防渗隔离衣、鞋套等防护用品；严格按照锐器盒使用规范处理针头、刀片、缝合针等锐器，禁止双手回套针帽，禁止用手直接接触使用后的锐器；发生职业暴露后，立即按照暴露后处置流程处理并上报。第四章重点部门与关键环节护理质量管理第十六条重点部门护理质量管理（一）重症监护室（ICU）人员管理：根据患者病情合理配置护理人员，床护比不低于1:2.5-3；护士需经过ICU专业技术培训并考核合格后方可独立上岗，定期开展气道管理、呼吸机使用、血流动力学监测、CRRT护理等专科技能培训与考核；合理排班，避免护士超负荷工作。环境管理：严格划分清洁区、半清洁区、污染区，区域间有物理隔断；严格执行空气净化、物体表面消毒制度，每月开展空气、物表、医务人员手细菌培养，监测结果符合ICU环境标准；严格限制人员进出，进入ICU人员需更换专用衣帽、鞋套，执行手卫生规范。患者管理：实施个体化精准护理方案，严密监测生命体征、意识状态、瞳孔变化、器官功能及出入量；加强人工气道管理、机械通气护理、压疮预防、深静脉血栓预防、管路护理等专科护理；严格执行手卫生及无菌操作规范，降低导管相关性血流感染、呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性尿路感染等发生率。设备管理：定期维护与校准呼吸机、监护仪、除颤仪、CRRT机、输液泵、注射泵等急救设备，确保设备处于完好备用状态；每名ICU护士需熟练掌握各类设备的操作方法、常见故障排查及应急处置流程；设备使用后按要求进行清洁消毒，做好使用记录。（二）急诊科分诊管理：实行“先预检分诊、后诊疗处理”制度，由具备3年以上临床经验的护士担任分诊护士，采用三色分诊法（红、黄、绿）对患者病情进行快速分级，优先处置急危重症患者；分诊护士动态观察候诊患者病情变化，发现病情恶化立即启动急救流程，分诊准确率不低于95%。急救护理：建立急危重症患者标准化抢救流程，落实责任制整体护理；急救物品、药品、器械做到“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修），完好率达100%；护士熟练掌握心肺复苏、气管插管配合、电除颤、洗胃等急救技能，配合医师开展抢救工作；严格执行急救用药查对制度，准确记录抢救过程。转运管理：急危重症患者转运前充分评估病情，做好气道管理、建立静脉通路，准备急救药品、物品及转运设备；由主治医师及护士共同转运，转运过程中严密观察患者病情变化，做好应急处置；与接收科室严格交接患者病情、治疗情况、随身物品及病历资料，完善交接签字。区域管理：严格划分预检分诊区、抢救区、观察区、隔离区、清创手术室，区域间有明确标识；严格执行消毒隔离制度，做好急救物品、环境表面的清洁消毒；医疗废物按感染性废物规范处置，避免交叉感染。（三）手术部（室）人员管理：根据手术台数合理配置护理人员，手术间与护理人员比例不低于1:3；护士需经过手术专业培训并考核合格后方可上岗，定期开展无菌技术、手术配合、器械清点、应急处置等技能培训；进入手术部人员需更换专用刷手衣、手术鞋、手术帽、医用外科口罩，严格执行手卫生及外科手消毒规范。环境管理：严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域间有物理隔断；洁净手术间空气净化系统定期运行维护，每月开展空气、物表、医务人员手细菌培养，监测结果符合手术部环境标准；每天第一台手术前30分钟开启空气洁净装置，全天手术结束后，空气洁净系统继续运行30min；严格控制手术人员进出及手术间开门次数，减少空气污染。手术护理配合：严格执行查对制度，术前、术中关闭体腔前、关闭体腔后，由巡回护士、器械护士双人核对器械、敷料数量；严格执行无菌技术操作，手术区域铺设无菌单，器械使用前核对灭菌有效期；密切观察患者病情变化、生命体征及出血量，准确记录手术过程；手术标本严格执行送检流程，双人核对后及时送检。器械消毒管理：手术器械使用后立即进行清洗、消毒、灭菌，耐湿耐热器械首选压力蒸汽灭菌；一次性无菌物品使用前检查包装完整性、有效期，合格后方可使用；手术部采用的消毒灭菌设备定期进行工艺监测、化学监测及生物监测，确保灭菌合格。（四）新生儿科、血液透析中心、内镜中心、感染性疾病科需在通用标准基础上，遵循对应专属卫生行业感控标准，重点强化专项消毒隔离、个人防护、器械处置、病情观察等环节管控，落实科室专属护理质控标准。第十七条关键环节护理质量管理（一）围手术期护理术前护理：护士术前1日对患者进行全面评估，开展健康指导及心理护理，讲解手术相关注意事项；指导患者完善术前检查、禁食禁饮、做好皮肤准备；术日核对患者身份、手术部位、术前用药，护送患者进入手术室。术中护理：手术室护士严格执行查对制度，协助患者摆放合适体位，做好体温保护、隐私保护；密切观察患者生命体征、出血量、尿量及病情变化，及时配合医师处理手术意外；准确记录手术过程及术中用药，与麻醉医师共同护送患者返回病房。术后护理：术后24小时内严密观察患者病情变化、生命体征、切口渗血及引流液情况；做好患者饮食指导、活动指导、疼痛护理及康复指导；观察术后并发症早期征象，发现异常及时报告医师处理；做好患者出院指导，讲解后续康复注意事项。（二）用药及输血护理用药护理：严格执行查对制度与无菌技术操作规范；配置药物前核对药品名称、剂量、浓度、有效期、药品外观，静脉用药现配现用；输注药物时根据药品性质、患者病情调整输液速度；用药后观察患者有无不良反应，发现异常立即停药，报告医师并记录。输血护理：输血前由两名医护人员双人核对血袋标签、交叉配血试验单及患者信息；输血通道采用专用通道，输血开始时速度宜慢，观察15分钟无不良反应后，再根据病情调整输注速度；输血过程中严密观察患者有无发热、过敏、溶血等输血反应，填写输血护理观察记录单；输血结束后，血袋按规定保留24小时备查。（三）老年人、儿童、孕产妇护理老年患者：重点开展跌倒、坠床、压力性损伤、深静脉血栓、谵妄等风险评估，采取针对性防护措施；护理操作严格遵循老年患者护理规范，动作轻柔，避免损伤；提供易消化、营养丰富的饮食，协助患者完成生活护理；对长期卧床患者，定时翻身、拍背，预防并发症。儿童患者：根据患儿年龄、体重、病情实施差异化护理，输液、口服药物严格按体重计算剂量；采用患儿及家属易懂的方式开展健康指导，进行心理疏导；加强患儿安全防护，使用床栏、约束带等保护措施，防止坠床、意外拔管；观察患儿病情变化及用药反应。孕产妇：提供孕期、产时、产后连续性护理服务；产时密切观察产妇生命体征、宫缩情况、胎心及产程进展；产后观察产妇生命体征、阴道流血情况、子宫收缩情况；指导产妇正确哺乳、进行产后康复锻炼，开展新生儿护理指导；关注产妇心理状态，预防产后抑郁。（四）传染性疾病护理严格执行标准预防+额外预防措施，根据传播途径采取飞沫、空气、接触隔离；护理人员根据防护等级佩戴合适的防护用品，严格执行手卫生；患者使用后的医疗器械单独消毒、灭菌，环境表面严格进行终末消毒；医疗废物双层密封包装，标注“传染性废物”标识；指导患者及家属做好防护，避免交叉感染。第五章护理质量监测与持续改进第十八条护理质量监测指标体系医疗机构需建立三级护理质量监测指标体系，覆盖基础质量、环节质量、终末质量全流程，所有指标数据均需通过临床客观采集、系统报表统计或检查结果量化取得。指标维度核心监测指标指标性质基础质量指标床护比、护士与实际开放床位比、专科护士配备率、护士离职率、护士规范化培训合格率、急救设备完好率、无菌物品灭菌合格率、护理信息化覆盖率、护理人员手卫生依从率结构指标环节质量指标护理核心制度执行率、护理操作规范执行率、护理文书书写合格率、危急值处置及时率、输血双人核对执行率、特殊药物给药正确率、高危患者风险评估完成率、环境消毒合格率过程指标终末质量指标住院患者跌倒发生率、院内压力性损伤发生率、管路滑脱发生率、用药错误发生率、输血反应发生率、护理投诉发生率、患者护理服务满意度、不良事件主动报告率结果指标第十九条质量监测实施方式日常巡查：科室质控护士每日对本科室护理工作进行全流程巡查，重点核对核心制度、防控措施的落实情况，如实记录问题细节，跟踪整改情况。专项检查：护理部结合行业重点要求、本院风险情况，每月组织开展专项质量检查，覆盖重点部门、关键环节、高发风险点，采用现场查看、资料查阅、现场考核、系统数据调取等方式进行。定期考核：护理部每季度对全院各科室护理质量进行全面考核，科室每月开展内部质控考核，考核结果量化评分，与科室绩效、个人岗位履职情况挂钩。信息化监测：依托护理质量管理信息系统，自动采集护理文书、医嘱执行、患者满意度、不良事件上报等实时数据，对重点指标进行动态预警，实现全流程闭环管理。患者反馈监测：通过出院随访、病区满意度调查、护理投诉分析等方式，收集患者及家属对护理服务的反馈，将体验数据纳入质量监测范畴。第二十条持续改进机制医疗机构需建立“数据采集—根因分析—措施落地—效果验证—标准优化”的PDCA循环护理质量持续改进闭环机制，实现质量动态提升。数据汇总分析：护理部每月对质量监测数据进行汇总、趋势分析，研判共性问题、共性风险及重点科室薄弱环节，形成月度质量报告。根本原因分析：对多发性、重复性、影响较大的质量问题，由护理部组织相关科室开展专题复盘，运用根本原因分析（RCA）工具，从制度、流程、管理、人员、设备等层面深挖问题根源。整改措施落地：针对问题根源，制定可落地、可量化、可考核的专项整改措施，明确责任科室、整改时限、验收标准；护理部整改进行跟踪督导，确保措施不打折扣落地。效果验证评估：整改完成后，护理部对整改效果进行为期1-3个月的持续验证，对比整改前后的量化监测数据，确认问题是否彻底解决、有无复发迹象。标准流程优化：将有效的整改措施固化到本院的护理管理制度、操作规范、临床执行流程中，同步更新质控标准，实现整改一个问题、优化一类制度、提升全流程质量。第六章考核评价与结果应用第二十一条考核评价主体由护理质量管理委员会统筹考核工作，护理部作为专职执行部门，牵头组建专项质控考核组，成员包括护理部人员、科室护士长、专科护士代表，考核组需熟练掌握质控标准、具备丰富的临床经验。第二十二条考核对象与周期考核对象：全院所有临床护理科室、护理单元及在岗护理人员；考核周期：科室内部质控实行月度考核，护理部对全院科室实行季度专项考核，年度开展综合质量考评；重点部门、高风险科室加密考核频次，实行月度专项考核。第二十三条考核内容与评分标准考核总分1000分，由六大核心模块组成，各模块权重及评分标准严格匹配行业要求，具体考核细则见附录1。考核模块分值权重考核内容护理核心制度落实250分查对、交接班、分级护理、不良事件报告、危急值处置、消毒隔离等制度的临床执行完整性、合规性基础护理质量200分患者生活护理落实情况、安全防护措施执行情况、病房管理质量、患者基础护理舒适度专科护理质量200分专科护理措施落实、专科技能操作合规性、护理文书书写准确性、个体化护理方案落地效果护理安全管理200分风险评估完成率、防护措施落实率、不良事件上报及时性、应急处置流程掌握情况、职业防护执行情况护理服务与人文关怀100分患者健康指导覆盖率、沟通交流充分性、患者满意度、隐私保护情况、服务规范性护理信息化与教学科研50分信息化数据采集准确率、系统功能使用率、护理培训参与率、护理教学落实情况第二十四条结果应用与绩效考核挂钩：考核结果直接与科室月度绩效、年度评优挂钩，科室根据护士个人履职情况、质控完成情况，将考核结果与护士个人薪酬、奖金分配直接联动，体现优绩优酬。与个人发展挂钩：将护理质量考核结果，作为护士职称晋升、岗位聘用、评优评先、专科护士选拔的核心依据；对连续考核优秀的科室及个人，优先推荐参与行业内评优、专科培训、学术交流项目。问题整改督办：对考核中发现的质量问题，护理部下达正式整改通知书，明确整改时限、责任人员、验收标准；整改期满后进行复查验证，对整改不力、问题反复出现的科室进行全院通报，约谈科室护士长。作为管理优化依据：将考核数据作为护理人力调配、资源配置、制度优化的重要参考依据，针对性向高风险、质量薄弱科室倾斜资源，精准提升护理质量。第七章附则第二十五条制定配套细则各省级卫生健康行政部门可结合本地区实际情况，制定辖区内医疗机构护理质量管理实施细则；各医疗机构需根据本规范要求，结合自身级别、服务能力、科室专业特点，细化制定本机构的护理质量管理专属落地制度、操作流程及评价标准。第二十六条术语解释本规范中下列用语的含义：标准预防：针对所有患者实施的基础预防措施，基于患者的血液、体液、分泌物、排泄物、非完整皮肤及黏膜均可能含有感染性因子的原则，采取手卫生、戴手套、戴口罩、穿隔离衣、安全注射等感染防控措施；额外预防：基于疾病的传播途径（接触、飞沫、空气），在标准预防的基础上，采取的针对性隔离防护措施；高度风险区域：感染风险高、易出现交叉感染、或感染后会导致严重不良预后的区域，包括ICU、手术室、急诊科、感染性疾病科、新生儿科等科室；护理不良事件：在护理过程中发生的、不在计划内的、可能或已经造成患者伤害或护理人员职业暴露的意外事件；终末消毒：患者出院、转院或死亡后，对其居住的病房、接触的医疗器械、环境表面等进行的彻底消毒。第二十七条实施日期本规范自2025年X月X日起正式实施，有效期5年。原《医疗机构护理质量管理规范（试行）》同时废止。第二十八条解读主体本规范由国家卫生健康委员会医政司负责解释，国家护理专业质控中心承担具体技术解读工作。附录：配套评价标准与实操表单附录1：护理质量考核评价标准（总分1000分）考核模块分值考核要点评价方法扣分标准一、护理核心制度落实2501.分级护理制度落实；2.查对制度执行；3.交接班制度执行；4.护理不良事件报告；5.危急值处置；6.消毒隔离制度落实；7.护理文书书写现场查看临床操作、查阅护理文书、抽查制度知晓情况、现场模拟考核1.核心制度每缺1项未落实，扣50分；2.查对制度执行不规范，每例扣10分；3.交接班未执行床头交接，每例扣10分；4.危急值处置超过30分钟，每例扣20分；5.消毒隔离措施落实不到位，每例扣10分；6.护理文书书写不规范，每例扣5分二、基础护理质量2001.患者生活护理落实；2.安全防护措施执行；3.病房环境管理；4.患者体位管理；5.床单位整洁情况；6.患者基础护理舒适度现场查看病房环境、检查患者护理落实情况、询问患者及家属、查阅护理记录1.患者六知道落实不全，每例扣5分；2.床栏、警示标识等防护措施未落实，每例扣10分；3.病房环境不整洁、通风不到位，每例扣5分；4.患者体位不符合要求，每例扣5分；5.床单位有污渍、未及时更换，每例扣5分三、专科护理质量2001.专科护理措施落实；2.专科技能操作合规性；3.护理记录准确性；4.个体化护理方案落地；5.专科并发症预防；6.特殊管路护理现场观摩护理操作、查阅专科护理记录、考核护士专科技能、抽查患者知晓情况1.专科护理操作不符合规范，每例扣20分；2.护理记录与病情不符，每例扣10分；3.未落实个体化护理方案，每例扣10分；4.并发症预防措施不到位，每例扣10分；5.特殊管路标识不清、固定不牢，每例扣10分四、护理安全管理2001.高危患者风险评估完成；2.不良事件主动上报；3.应急处置流程掌握；4.职业防护执行；5.急救物品、药品完好；6.导管安全管理抽查风险评估单、考核应急处置流程、检查急救物品、现场查看职业防护执行情况1.高危患者未按时完成风险评估，每例扣10分；2.防护措施与风险评估结果不匹配，每例扣10分；3.急救物品不在备用状态，每例扣20分；4.职业防护用品使用不规范，每例扣10分；5.导管标识不清、固定不牢，每例扣10分；6.应急处置流程不熟练，扣20分五、护理服务与人文关怀1001.入院/出院健康指导；2.操作前中后规范沟通；3.保护患者隐私；4.患者服务满意度；5.协助患者生活所需；6.定期开展患者健康教育询问患者及家属、查阅健康指导记录、现场查看操作沟通情况、调取满意度调查数据1.未按要求开展健康指导，每例扣5分；2.操作前未解释、未取得患者配合，每例扣5分；3.未保护患者隐私，每例扣10分；4.患者满意度低于95%，扣20分；5.未协助患者完成生活护理，每例扣5分六、护理信息化与教学科研501.信息化数据采集准确率；2.护理文书电子化录入及时；3.护士接受培训情况；4.临床教学落实情况；5.信息系统使用率查阅信息化数据、查看培训考核记录、抽查护理文书录入情况1.护理信息数据采集不准确，每例扣5分；2.护理文书录入不及时，每例扣5分；3.护士未按要求参加质控培训，每人扣5分；4.临床教学落实不到位，扣10分；5.信息系统功能未充分使用，扣10分附录2：护理质量敏感指标监测细则住院患者跌倒发生率：计算公式为（同期住院患者发生跌倒例数/同期住院患者总人数）×100%，目标值≤0.05%，由科室每日上报数据，护理部每月统计分析，重点核查高风险患者防护措施落实情况。院内压力性损伤发生率：计算公式为（同期院内新发压力性损伤例数/同期住院患者总人数）