慢性肾脏病诊治在中国课件

CKD*分期患病率13.3%23.0%34.3%40.2%50.2%Total11.0%ESRD为整个CKD的冰山一角(4.2%)(2.2%)(2.9%)(0.1%)(9.4%)正常人与假设25岁患肾病病人GFR的下降速率只要减缓肾功能衰竭的速度，就有可能使病人从你的治疗中获得最大的益处，即能过上接近正常人的生活

CKD诊治策略人群普查（流行病学调查）易感人群监测与防护CKD的早期诊断与治疗肾脏疾病慢性化过程的治疗肾脏替代治疗（透析、移植）国家十一五攻关国家自然基金早期诊断的指标血肌酐→eGFR

简化MDRDeGFR(ml/min/1.73m2)=186×Scr-1.154×年龄-0.203×(0.742女）×(1.210非裔美国人）中国改良MDRD

eGFR(ml/min/1.73m2)=186×(Scrmmol/L/88.4)-1.154×年龄-0.203×(0.742女）×1.233（中国）微量白蛋白尿

检测MAU意义MAU比蛋白尿和白蛋白尿更敏感NHANEⅢ:MAU

10.6%白蛋白尿1.1%

PREVEND:

MAU

6.9%-7.4%白蛋白尿0.6%-0.8%

AusDiab

MAU

21.0%白蛋白尿4.3％石景山中老年人MAU

5.3%白蛋白尿0.9%MAU对糖尿病和高血压是一个肾损害的敏感指标，是肾脏和心脏小血管损害的指标，尿白蛋白增加可在肾功能其他检查改变之前出现。

WillianKeane,AJKD1999;33(5):1004-10肾脏疾病慢性化过程的治疗原发病或可逆因素的治疗优质蛋白饮食+氨基酸或酮酸

严格控制血压

减低蛋白尿

积极治疗高脂血症

尽可能纠正肾性贫血

注重钙磷代谢及肾性骨病的治疗

关切微炎症状态

随时纠正水电酸硷平衡的纠正

中医中药辅助治疗基本治疗减缓病情进程的措施控制并发症的措施心血管并发症的治疗上述措施和手段可明显缓解CKD的慢性化过程，有时可终止或逆转病程的进展。使我们对CKD从过去安慰性的治疗真正转入有实效性进展的阶段。肾脏疾病慢性化过程的治疗优质蛋白饮食+氨基酸或酮酸

严格控制血压

减低蛋白尿

积极治疗高脂血症

尽可能纠正肾性贫血

注重钙磷代谢及肾性骨病的治疗

关切微炎症状态

随时纠正水电酸硷平衡的纠正

中医中药辅助治疗减缓病情进程的措施控制并发症的措施心血管并发症的治疗ESBARI研究中国人的贡献中药:雷公藤尿毒清肾康肾脏疾病慢性化过程的治疗优质蛋白饮食+氨基酸或酮酸

严格控制血压

减低蛋白尿

积极治疗高脂血症减缓病情进程的措施ACEI有效还是无效:AIPRI肾功能问题:ESBARI1989.1-1990.12668病人583病人

(Scr133-354mol/L)

洛汀新组300人安慰剂组283AIPRI延展研究504例从AIPRI试验的3年延长至6.6年。终点：采用综合终点指标—透析、肾移植、与肾脏疾病相关的死亡。

AIPRI研究ACEInhibitioninProgressiveRenalInsufficiency

研究结论

洛汀新与安慰剂相比，对多种病因所致的肾功能不全具有明显的肾脏保护作用洛汀新降低显著主要终点：肌酐倍增和透析发生率达53%对肾功能衰竭的早期具有更好的保护作用（使危险性降低71%）延缓轻、中度肾功能衰竭的进程洛汀新的治疗对慢性肾功能不全具有长期的疗效，可以明显降低终点事件-透析治疗、肾移植或肾脏疾病相关死亡的发生。洛汀新31/300安慰剂57/283年0123100%80%60%40%20%0%未达到终点的患者百分数P<0.00153%主要终点：肌酐倍增和透析AIPRI延展试验的结果

对洛汀新®治疗组病人与安慰剂组病人主要疗效指标（透析治疗、移植和肾脏疾病相关的死亡）比较的Kaplan-Meier曲线。两组的肾脏事件发生率自随机分组后的第15个月开始出现差异，洛汀新®组疗效明显（P<0.013)。未达综合终点的病人百分数

01234567危险性降低31%洛汀新®组

79/300安慰剂组102/283年100806040200P<0.013未回答的问题AIPRI试验解决了在轻、中度肾功能不全的患者使用洛汀新临床益处和安全性的问题；对于重度肾功能不全的患者（Scr≥3mg/dl）能否使用洛汀新？如果可以使用，将会给肾衰患者带来何种临床益处？洛汀新®治疗晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性研究(ESBARI)HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40.研究背景迄今为止，无论是ACEI，还是ARB均无在肾衰患者[肌酐>3.0mg/dl，或是>

265umol/L（4期肾病）]中有效性、安全性的研究由于担心血肌酐或血钾升高，许多医生对于4期肾功能不全患者，不使用ACEI还有不少医生臆测，ACEI独有的肾保护作用是由于血压降低带来的，ACEI没有超越降压的肾保护作用ACE抑制剂的前瞻性大规模临床试验都将晚期慢性肾脏疾病患者排除在外。因此

ACE抑制剂对4期慢性肾病患者是否具有肾脏保护作用不得而知本研究为一项随机、双盲研究，目的是确定洛汀新能否延缓4期非糖尿病肾病患者肾功能的恶化HouFF,ZhangX,ZhangGH,etal.NEnglJMed2006;354:131-40.方案洛汀新10md/d×4W洛汀新20md/d×4W洛汀新20md/d×3.4years减少43%P=0.005结果患者的血压呈进行性下降，两组之间和两个亚组之间的血压下降相似（P值分别为0.26和0.18）二级终点：洛汀新使蛋白尿下降52%P<0.001二级终点：洛汀新使肾小球滤过率下降危险显著降低24%减低24%P=0.006洛汀新的副作用发生率与安慰剂相同ESBARI研究首个证实洛汀新®对肾衰患者具有肾保护作用的突破性循证医学研究洛汀新®对肾衰患者的肾保护作用独立于降压作用之外洛汀新®可以安全用于肾衰患者（GFR：15--29ml/min/1.73m2，血清肌酐3.0--5.0mg/dl，265--442μmol/L），副作用发生率与安慰剂相同肾脏疾病慢性化过程的治疗

尽可能纠正肾性贫血注重钙磷代谢及肾性骨病的治疗

关切微炎症状态

随时纠正水电酸硷平衡的纠正

中医中药辅助治疗控制并发症的措施心血管并发症的治疗中国人的贡献刘仕豪,朱宪彝肾性骨病的先驱者和奠基人活性维生素D如何应用?雷公藤尿毒清肾康何时引发钙、磷代谢紊乱阶段疾病状态GFR

1期

肾损害≥90

GFR正常/增加2期

肾损害

GFR轻度下降60~893期

GFR中度下降3059磷增高Hb

PTH4期

GFR重度下降1529钙、酸中毒5期

肾衰竭＜15注GFR肾小球滤过率(ml/min•

1.73m2）血磷:2.5-4.5mg/dl（0.80-1.45mmol/L）高血磷>4.7mg/dl（1.52mmol/L）

低血磷<2.3mg/dl（0.75mmol/L）血钙；8.5-10.5mg/dl(2.13-2.62mmol/L)MartinezI,SarachoR,etal.NDT1996,11Suppl3:22-28CKD病程与活性维生素D的关系

肾脏病变GFR1α羟化酶活性肾小管排PO43-

1，25（OH）2D3

血PO43-

肠道钙吸收

血Ca骨矿化不良

PTH骨软化病

继发性甲旁亢动员骨Ca入血

肾性骨营养不良维生素D代谢异常磷酸盐代谢异常肾性骨病的发病机理肾排泄功能下降肾内分泌功能下降高转换骨病

甲旁亢所致的纤维囊性骨炎低转换骨病

骨软化和非动力性骨病混合性骨病

纤维囊性骨炎+骨软化β2-M淀粉变

淀粉样物质沉积所致维生素D代谢异常磷酸盐代谢异常肾性骨病的治疗肾排泄功能下降肾内分泌功能下降减少摄入和吸收肠道增加排出透析补充活性VitD经典作用

调节钙磷代谢

调节PTH激素分泌

骨代谢平衡非经典作用

免疫调节

细胞增生与分化

抗肾脏纤维化

造血系统

心血管系统

CKD3、4、5期的患者，血浆PTH超过目标范围（3期>70pg/ml，4期>110pg/ml，5期>300pg/ml）1,25-(OH)2D3治疗前必须纠正钙、磷水平异常，使Ca×P<55mg/dl（4.52mmol/L）

1,25-(OH)2D3的适应症罗盖全用于透析前的早期治疗原因：

1、肾性骨病的病理改变发生早，当GFR为50-80ml/min时，已经有可能发生PTH增高当GFR下降50%时，即已有50%的病人有肾性骨病2、早期的骨病，继发性甲旁亢是关键因素3、积极治疗早期的病变有延缓发生或逆转的可能罗盖全透析前早期应用的疗效

有效抑制甲旁亢

有效缓解骨内异常纤维化，有助于骨矿化，增加BMD

无明显高钙血症不显著影响肾功能慢性肾衰患者透析前早期应用罗盖全，疗效更持久，但需严密监测PTH，避免PTH过度抑制而诱发ABD。PTH、钙磷纠正的目标范围CKD分期

PTH目标范围钙、磷维持水平Ca*P3期35-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期70-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl**(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)血钙应以矫正钙浓度为标准，矫正钙＝血清总Ca＋0.8×(4-白蛋白浓度g/dl)CKD5期患者血Ca.P.浓度应尽量接近目标值的低限为佳。钙磷乘积：Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)PTH、钙磷纠正的监测CKD分期监测频率PTHCaP3、4期6月内至少1次/3月6月后1次/3月3月内1次/月3月后1次/3月同Ca5期3月内至少1次/月3月后1次/3月1月内1次/2周1月后1次/月同Ca治疗初期，PTH尚未达到目标范围、活性维生素D剂量尚未稳定及目标值变化大时，监测频率需增加；反之可适当延长监测间隔时间。平均约1-3月检测1次。中药肾脏保护---积极控制尿蛋白控制尿蛋白常用中药：补气药：黄芪、党参固摄药物：金缨子、芡实活血药：川芎、丹参、红花、当归清热解毒药物：石苇、公英补肾药物：山药、薏米、女贞子中药肾脏保护---积极控制尿蛋白控制尿蛋白常用中药实验研究提示：（1）具有调节机体免疫功能作用（2）具有抑制机体氧自由基、补体C5b-9、趋化因子产生，减少肾间质炎症反应作用（3）具有促进肝脏白蛋白产生mRNA表达上调作用（4）抑制肾脏细胞外基质产生作用中药肾脏保护---延缓肾病进展延缓肾病进展常用中药：补气药：黄芪、党参活血药：川芎、丹参、红花、当归补肾药物：山药、薏米、女贞子泻下