哮喘、肺疾病指南、专家共识

哮喘、肺疾病指南、专家共识一、支气管哮喘规范化诊治核心推荐（一）流行病学与诊断要点1.流行病学：根据2019年中国肺健康研究（CPH）发表于《柳叶刀》的全国流调数据，我国20岁及以上成人哮喘患病率为4.2%，总患病人数约4570万，其中26%的患者已经存在持续性气流受限，整体漏诊率高达70%以上，规范控制率不足30%，疾病负担沉重。2.诊断标准：符合以下典型表现结合肺功能检查阳性即可诊断：①典型发作性症状：呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽，多在夜间、凌晨发作或加重，可由变应原暴露、呼吸道感染、运动、冷空气刺激诱发，症状可经治疗缓解或自行缓解；②肺功能确认气流可逆性异常：支气管舒张试验提示FEV1（第一秒用力呼气容积）改善率≥12%且绝对值增加≥200ml；或支气管激发试验阳性；或连续监测2周平均每日呼气流量峰值（PEF）变异率≥20%；③排除其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。3.特殊类型哮喘诊断：①咳嗽变异性哮喘（CVA）：以慢性咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息、呼吸困难，肺功能气道激发试验阳性，占我国慢性咳嗽病因的25%~35%，临床漏诊率极高；②胸闷变异性哮喘（CTVA）：由我国学者首次提出，以不明原因胸闷为唯一临床表现，无明显咳嗽、喘息，肺功能气道激发试验阳性，占不明原因胸闷患者的10%~15%，易被误诊为心脏神经官能症。（二）病情评估分级1.控制水平评估：依据过去4周临床症状评估，是调整治疗方案的核心依据：①完全控制：满足所有条件：白天哮喘症状≤2次/周，夜间因哮喘憋醒≤1次/周，无日常活动受限，按需使用缓解药物≤2次/周；②部分控制：满足1~2项未达标；③未控制：满足3项及以上未达标。未控制和部分控制患者需要升级治疗，完全控制维持3个月以上可考虑降级治疗。2.急性发作严重程度分级：①轻度：步行或上楼时出现气短，可平卧，说话连续成句，脉搏<100次/分，FEV1占预计值≥80%；②中度：稍活动即气短，端坐呼吸，说话呈短句，脉搏100~120次/分，FEV1占预计值60%~79%；③重度：静息状态下即气短，端坐呼吸，说话仅能发单字，脉搏>120次/分，FEV1占预计值<60%；④危重度：不能说话，意识模糊或嗜睡，双肺呼吸音减弱呈沉默肺，可出现奇脉，进展为II型呼吸衰竭。（三）长期阶梯治疗方案本方案遵循2024版全球哮喘防治创议（GINA）和2022版《中国支气管哮喘防治指南》核心推荐，以控制症状、降低远期急性发作风险为核心目标：1.稳定期阶梯治疗（1）1级（间歇哮喘，症状发作<2次/月，无夜间发作）：推荐按需吸入低剂量吸入糖皮质激素（ICS）+福莫特罗作为缓解用药，替代传统单独使用短效β₂受体激动剂（SABA）。相较单独使用SABA，该方案可降低30%的重度急性发作风险，且无需每日维持用药，平均ICS暴露剂量更低。（2）2级（轻度持续哮喘，症状发作>2次/月，每月≤1次夜间发作）：可选两种方案：①每日规律吸入低剂量ICS+按需使用SABA；②按需使用低剂量ICS+福莫特罗，适合用药依从性差、间断发作的患者。两种方案急性发作控制效果相当，不良反应发生率无显著差异。（3）3级（中度持续哮喘，症状每周>2次，或有夜间发作影响日常活动）：推荐每日规律吸入低剂量ICS+长效β₂受体激动剂（LABA）联合治疗，联合治疗的控制效果优于单独2倍剂量ICS，全身不良反应发生率降低约40%。（4）4级（重度持续哮喘，每日有症状，频繁夜间发作，日常活动受限）：推荐吸入中高剂量ICS+LABA联合长效抗胆碱能药物（LAMA）三联治疗，评估血嗜酸粒细胞水平后加用靶向生物制剂。（5）5级（难治性重度哮喘，三联治疗仍未控制）：优先添加生物制剂，不推荐长期口服糖皮质激素维持（除非所有方案均无效）。生物制剂选择：抗IgE抗体（奥马珠单抗），适用于血清总IgE30~1500IU/ml的过敏性哮喘；抗IL-5抗体（美泊利单抗、贝那利珠单抗），适用于血嗜酸粒细胞计数≥150个/μl的嗜酸粒细胞性哮喘；抗IL-4/IL-13抗体（度普利尤单抗），适用于嗜酸粒细胞性哮喘合并特应性皮炎的患者，可降低急性发作风险40%~50%。2.急性发作处理：①轻中度发作：雾化吸入SABA（沙丁胺醇100~200μg/次，每20分钟1次，连用1小时）联合异丙托溴铵，口服泼尼松30~50mg，共5~7天，评估症状缓解后回归原维持治疗；②重度危重度发作：静脉滴注甲泼尼龙40~80mg/d，氧疗维持血氧饱和度92%~95%，必要时予以无创或有创机械通气，机械通气指征：pH<7.25、呼吸肌疲劳、意识障碍、严重低氧血症经氧疗不能纠正。3.重度难治性哮喘处理：重度难治性哮喘占哮喘总患病人数的5%~10%，处理流程：首先评估用药依从性（约60%的难治性哮喘为用药依从性差导致），其次排查可逆诱因：包括未控制的过敏性鼻炎、胃食管反流病、肥胖、慢性鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸暂停，纠正诱因后仍未控制者加用生物制剂，必要时可考虑支气管热成形术。二、慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南核心要点（一）流行病学与诊断1.流行病学：CPH研究显示，我国20岁及以上成人COPD患病率为8.6%，40岁及以上人群患病率达13.7%，总患病人数约1亿，吸烟、生物燃料暴露是我国最主要的危险因素，71.2%的患者为轻度或中度，漏诊率高达75%。2.诊断标准：存在慢性咳嗽、咳痰、进行性加重的呼吸困难，有危险因素暴露史，支气管舒张剂使用后FEV1/FVC<0.7，确认存在持续性不完全可逆的气流受限，排除其他疾病即可诊断。鉴别要点：哮喘多早年发病，症状变异大，气流受限可逆，多有过敏史；COPD多中年发病，症状进行性加重，气流受限不完全可逆，多有长期吸烟或职业暴露史。（二）病情评估：依据2024版全球慢性阻塞性肺疾病创议（GOLD）分组：①症状评估：采用CAT（COPD评估测试）评分，CAT<10分为少症状，CAT≥10分为多症状；②风险评估：过去1年发生≥1次需要住院或急诊的中度及以上急性发作为高风险，反之为低风险；最终分为4组：A组（少症状、低风险）、B组（多症状、低风险）、C组（少症状、高风险）、D组（多症状、高风险）。同时结合FEV1占预计值进行气流受限严重程度分级：GOLD1级（轻度）FEV1≥80%预计值，GOLD2级（中度）50%≤FEV1<80%预计值，GOLD3级（重度）30%≤FEV1<50%预计值，GOLD4级（极重度）FEV1<30%预计值。（三）稳定期治疗：核心目标为改善症状、降低急性发作频率和严重程度、降低死亡率：1.A组：按需使用短效支气管扩张剂（SABA或SAMA），症状持续者可规律使用LAMA，改善症状。2.B组：首选规律使用LAMA单药治疗，对于CAT评分≥20分的严重症状患者，推荐直接起始LABA+LAMA联合治疗，相较单药可进一步改善FEV1约10%，改善呼吸困难评分，降低12%的急性发作风险。3.C/D组：依据血嗜酸粒细胞计数指导ICS使用：①血嗜酸粒细胞<100个/μl：推荐LABA+LAMA联合治疗，不常规加用ICS；②血嗜酸粒细胞100~299个/μl：可加用ICS，采用ICS+LABA+LAMA三联治疗；③血嗜酸粒细胞≥300个/μl：强烈推荐起始三联治疗，相较LABA+LAMA，三联治疗可降低25%的急性发作风险。对于频繁急性发作的重度COPD，可加用罗氟司特（磷酸二酯酶4抑制剂），每日口服500μg，可进一步降低15%~20%的急性发作风险，改善FEV1。对于血嗜酸粒细胞≥300个/μl的频繁发作COPD，可添加度普利尤单抗，降低急性发作风险30%以上。（四）急性加重期处理：核心推荐：①氧疗：维持血氧饱和度88%~92%，避免高氧血症导致二氧化碳潴留加重；②支气管扩张剂：首选雾化吸入SABA联合SAMA，快速缓解支气管痉挛；③糖皮质激素：口服泼尼松40mg/d，连用5天，方案与10~14天方案疗效相当，全身不良反应减少约40%；④抗生素：当满足以下2项及以上时使用：呼吸困难加重、痰量增加、咳脓性痰，疗程5~7天，依据当地病原菌耐药谱选择抗生素；⑤机械通气：优先无创正压通气，可降低气管插管率和住院死亡率，无效者转为有创机械通气。（五）重度COPD特殊治疗：对于上叶为主的重度肺气肿，FEV120%~45%预计值，规范药物治疗仍有明显呼吸困难的患者，可选择支气管镜下肺减容术或外科肺减容术，可改善运动耐量，降低死亡率约15%，终末期患者可评估后行肺移植。三、常见特殊类型肺疾病与共病管理共识（一）哮喘-COPD重叠综合征（ACO）：在≥40岁的气道疾病患者中患病率为15%~20%，同时具备哮喘和COPD的临床特征：年龄≥40岁，有长期吸烟或危险因素暴露史，同时存在气流受限不完全可逆，又有明显的气流可逆性异常，频繁急性发作。治疗推荐：首选ICS+LABA+LAMA三联治疗，血嗜酸粒细胞升高者加用生物制剂，不推荐单独使用支气管扩张剂。ACO的急性发作风险和死亡率均高于单独哮喘或COPD，需要更密切的随访。（二）特发性肺纤维化（IPF）诊治要点：IPF是最常见的特发性间质性肺炎，患病率为(2.8~18)/10万，好发于50岁以上男性，主要表现为进行性加重的呼吸困难、干咳，约50%的患者出现杵状指。诊断：胸部高分辨率CT（HRCT）表现为典型的网格影、蜂窝影、牵拉性支气管扩张，以中下肺胸膜下分布为主的普通型间质性肺炎（UIP）型，即可临床诊断，无需外科肺活检。治疗推荐：早期规律使用抗纤维化药物，吡非尼酮和尼达尼布均可延缓用力肺活量（FVC）下降速率，降低急性加重风险，降低全因死亡率约30%。急性加重期推荐使用大剂量糖皮质激素联合免疫抑制剂，终末期患者可行肺移植。（三）其他共病与特殊人群管理1.老年肺疾病（年龄≥65岁）：老年哮喘/COPD患者合并症多，药物不良反应风险高，大剂量ICS可增加老年COPD患者肺炎发生率约30%，推荐采用最低有效剂量维持；β受体激动剂可诱发心动过速、低钾血症，需要从小剂量起始；同时需要评估跌倒、骨质疏松风险，长期口服激素需要补充钙剂和维生素D。2.妊娠合并哮喘：约8%的妊娠女性合并哮喘，未控制的哮喘会增加早产、低出生体重、妊娠期高血压风险，推荐维持规范治疗，吸入激素首选布地奈德（妊娠分级B类，致畸风险最低），按需使用沙丁胺醇，避免使用全身大剂量激素，病情控制不佳者及时调整治疗，维持哮喘控制对母儿安全获益大于药物风险。3.过敏性鼻炎-哮喘综合征：约80%的哮喘患者合并过敏性鼻炎，约30%的过敏性鼻炎患者会进展为哮喘，同时控制上下气道炎症可改善哮喘控制水平，降低哮喘急性发作风险约20%，推荐鼻用糖皮质激素联合口服第二代抗组胺药作为一线治疗。4.COPD合并慢性肺源性心脏病：约30%的重度COPD患者合并慢性肺源性心脏病，核心治疗为长期氧疗，指征为静息状态下PaO₂≤55mmHg，或PaO₂55~60mmHg合并肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症，推荐每日吸氧≥15小时，可提高5年生存率约20%。右心衰竭患者可适当使用利尿剂，避免过度利尿导致电解质紊乱。四、长期管理与预防推荐（一）危险因素干预：哮喘患者需要避免接触变应原，保持居住环境清洁，减少尘螨、花粉、宠物毛发暴露，避免吸烟和二手烟；COPD患者戒烟是唯一可以延缓FEV1下降速率的干预措施，吸烟COPD患者戒烟后FEV1年下降速率从50~60ml/年降至30ml/年，接近非吸烟者水平；对于生物燃料暴露的农村人群，推荐改用电、天然气等清洁能源，减少室内空气污染。（二）患者自我管理：哮喘患者推荐家庭监测峰流速，记录PEF变异率，识别急性发作前驱症状，掌握正确的吸入装置使用方法（约50%的患者不会正确使用吸入装置，导致药物疗效下降50%以上）；COPD患者每1~3个月完成一次CAT评分，评估症状变化，每半年复查一次肺功能。（三）免疫预防：推荐所有哮喘和COPD患者每年秋季接种流感疫苗，可降低25%~30%的急性发作风险，降低住院率；推荐65岁以上及反复呼吸道感染的患者接种13价肺炎球菌疫苗联合23价肺炎球菌多糖疫苗，可降低肺炎发生率约30%。（四）肺康复治疗：所有症状性哮喘和稳定期COP