幽门螺杆菌根治指南或专家共识

幽门螺杆菌根治指南或专家共识我国Hp感染率约为40%～60%，Hp是慢性胃炎、消化性溃疡的主要病因，属于胃癌I类致癌因子，规范根除Hp可有效降低胃癌发生风险、改善消化道临床症状，是胃肠道疾病管理的核心环节，本共识结合国内外最新研究证据及我国耐药流行特征，制定本规范如下：一、Hp根除指征（一）强烈推荐根除1.消化性溃疡（包括胃溃疡、十二指肠溃疡，无论病变是否处于活动期、有无出血穿孔等并发症史）2.胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤（二）推荐根除1.慢性胃炎伴消化不良症状2.慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂3.早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全切除术4.长期需要服用质子泵抑制剂（PPI）5.一级亲属存在胃癌家族史6.不明原因的缺铁性贫血7.特发性血小板减少性紫癜8.计划长期服用非甾体抗炎药（NSAID，包括低剂量阿司匹林）9.Hp感染相关的胃外疾病（如荨麻疹、阿尔茨海默病等，证据明确者）10.个人要求治疗所有证实Hp现症感染、无根除抗衡因素（如严重终末期基础疾病不能耐受治疗、预期生存期不足1年等）者，均可开展根除治疗。二、Hp感染诊断标准（一）诊断原则任意一项现症感染检测结果阳性，即可确诊Hp感染，检测分为侵入性和非侵入性两类。（二）常用检测方法及临床评价1.非侵入性检测（1）¹³C/¹⁴C-尿素呼气试验（UBT）：灵敏度90%～99%，特异度89%～98%，是诊断Hp感染和根除后复查的首选方法，无创、准确性高。注意事项：检查前需停用PPI至少2周，停用抗生素、铋剂、具有抗菌活性的中药至少4周，检查需空腹或餐后2小时进行；胃部分切除术后UBT准确性下降，需结合其他方法诊断。（2）粪便Hp抗原检测（SAT）：灵敏度85%～95%，特异度90%～98%，准确性接近UBT，适合儿童、年老体弱不能耐受呼气试验者、大规模人群筛查。（3）血清学Hp抗体检测：检测HpIgG抗体，仅提示曾经感染，不能区分现症感染与既往感染，主要用于流行病学调查；在消化性溃疡出血、胃MALT淋巴瘤、严重胃黏膜萎缩等特殊场景中，其他检测可能出现假阴性，抗体阳性可支持现症感染诊断。2.侵入性检测（1）快速尿素酶试验（RUT）：灵敏度85%～95%，特异度95%以上，操作简单、成本低，适合胃镜检查时快速诊断，受Hp灶性分布影响可能出现假阴性。（2）组织学病理检测：通过苏木精-伊红染色或特殊染色检测Hp，是诊断Hp感染的金标准，同时可评估胃黏膜病变程度，灵敏度80%～90%，特异度接近100%。（3）Hp细菌培养：主要用于科研和药敏试验，临床不常规开展，灵敏度较低、成本高。（三）假阴性常见原因1.检查前2周内使用过PPI，4周内使用过抗生素、铋剂等，抑制Hp活性；2.活动性消化性溃疡出血，胃内积血改变酸碱度、掩盖Hp定植；3.严重胃黏膜萎缩，Hp定植数量减少；4.侵入性检测取样误差，未取到Hp定植部位。三、根除治疗前准备（一）基础评估治疗前需详细询问三类病史：①既往抗生素使用史，避免重复使用已经暴露过的耐药抗生素；②药物过敏史，尤其是青霉素过敏史，用于指导方案选择；③合并用药史，评估药物相互作用，调整治疗方案。（二）患者教育与依从性管理1.明确告知患者根除治疗的必要性，提高治疗依从性；2.提前告知常见不良反应：口服铋剂可出现黑便、轻微口腔金属异味，抗生素可出现轻度胃肠道不适、口苦、皮疹等，多数症状轻微可耐受，不可自行中途停药，不规范用药是根除失败的核心原因之一；3.要求治疗期间严格禁酒，避免加重胃肠道不良反应或诱发双硫仑样反应。（三）影响根除疗效的核心因素1.细菌耐药：我国Hp对克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的原发耐药率分别为20%～40%、70%～80%、30%～40%，耐药是根除失败的首要原因；对阿莫西林、四环素、呋喃唑酮的耐药率低于5%，仍保持较高敏感性。2.胃内pH值：多数抗菌药物的最低抑菌浓度（MIC）在酸性环境下升高，抗菌活性降低，充分抑酸是提高根除疗效的关键。PPI抑酸效果受CYP2C19基因多态性影响，快代谢型患者使用奥美拉唑、兰索拉唑等受CYP2C19代谢影响大的PPI，抑酸效果下降，根除率降低10%～20%；艾司奥美拉唑、雷贝拉唑受基因多态性影响小，抑酸更稳定，疗效更优。3.患者依从性：依从性差的患者，根除失败风险是依从性好患者的3倍以上。4.胃黏膜病变：萎缩性胃炎导致胃酸分泌改变，Hp定植位置改变，会降低根除疗效。四、一线根除方案选择目前我国推荐铋剂四联方案作为一线根除方案，疗程优先选择14天，若当地10天方案根除率>90%，可保留10天方案；研究显示14天方案可提高根除率约8%～10%，不良反应无明显增加。铋剂四联方案组成为：标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗生素，PPI和铋剂餐前半小时服用，抗生素餐后服用，具体剂量如下：标准剂量PPI：艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg（或20mg）、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg，每日2次。标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg（以含铋量计），每日2次。（一）非青霉素过敏者一线方案（共7种，可根据当地耐药情况选择）1.阿莫西林1000mg每日2次+克拉霉素500mg每日2次：适合克拉霉素耐药率<15%的地区，是最常用的一线方案，不良反应少、耐受性好。2.阿莫西林1000mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次（或200mg每日2次）：适合克拉霉素耐药率高的地区，18岁以下禁用喹诺酮类药物。3.阿莫西林1000mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次：适合高耐药地区，呋喃唑酮耐药率<3%，根除率可达90%以上，注意日剂量不超过0.4g，避免周围神经炎等严重不良反应。4.阿莫西林1000mg每日2次+四环素500mg每日3/4次：适合高耐药地区，安全性好，根除率稳定在90%左右。5.四环素500mg每日3/4次+甲硝唑400mg每日3/4次：适合青霉素过敏患者，也可用于非过敏患者的高耐药地区。6.四环素500mg每日3/4次+呋喃唑酮100mg每日2次：用于高耐药地区，根除率可达90%以上，适合多次根除失败的补救治疗。7.阿莫西林1000mg每日2次+甲硝唑400mg每日3/4次：适合甲硝唑耐药率<40%的地区。（二）青霉素过敏者一线方案需移除阿莫西林，选择以下方案：1.四环素500mg每日3/4次+甲硝唑400mg每日3/4次2.四环素500mg每日3/4次+呋喃唑酮100mg每日2次3.克拉霉素500mg每日2次+甲硝唑400mg每日3/4次4.克拉霉素500mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次青霉素过敏者整体根除率比非过敏者低约10%，优先选择含四环素、呋喃唑酮的方案，避免同时使用两种高耐药抗生素。（三）替代方案：高剂量二联疗法高剂量二联疗法方案为：双倍剂量PPI（艾司奥美拉唑40mg每日2次或雷贝拉唑20mg每日2次）+阿莫西林1000mg每日3/4次，疗程14天。多项荟萃分析显示，高剂量二联疗法的意向治疗（ITT）根除率为85%～91%，与铋剂四联相当，不良反应发生率为12%～18%，显著低于铋剂四联的25%～30%，适合不能耐受铋剂、对多种药物过敏的患者，也可作为一线替代方案，尤其适用于低耐药地区。（四）辅助治疗：益生菌的应用荟萃分析显示，在根除治疗前或治疗中联合补充益生菌，可将Hp根除率从81.5%提升至87.3%，将不良反应发生率从29.1%降至16.2%，其机制为益生菌可调节胃肠道菌群，减少抗生素相关的胃肠道不良反应，提高患者依从性，部分益生菌可抑制Hp定植。因此对于不良反应风险高、既往根除失败的患者，可酌情补充益生菌，不推荐作为常规强制应用，疗程多为根除治疗期间至结束后1～2周。五、特殊人群的根除治疗（一）老年人（年龄≥70岁）老年人Hp感染率可达50%～70%，根除Hp可降低消化性溃疡出血、胃癌发生风险，需进行获益-风险评估：①若患者有明确根除指征，体能状态良好，无严重不可耐受的基础疾病，无抗衡因素，推荐根除治疗；②若患者合并严重心脑血管疾病、终末期肿瘤、肝肾功能衰竭，不能耐受治疗，或预期生存期不足5年，不推荐强行根除；③方案调整：优先选择受CYP2C19基因多态性影响小的PPI（艾司奥美拉唑、雷贝拉唑），减少与氯吡格雷等药物的相互作用；根据肾功能调整抗生素剂量，避免肾毒性药物；加强不良反应监测。（二）儿童与青少年（年龄<18岁）儿童Hp感染后自发清除率约为10%～20%，根除后再感染率约为每年3%～5%，显著高于成人，因此不推荐对无症状儿童常规筛查Hp，仅对以下情况推荐根除：①强烈推荐：消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤；②推荐：慢性胃炎伴顽固性消化不良症状、不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、长期服用NSAID、一级亲属有胃癌家族史。方案选择：优先选择铋剂四联方案，剂量按体重调整，禁用喹诺酮类，避免影响骨骼发育，疗程为10～14天。（三）有胃癌家族史人群Hp感染合并一级亲属胃癌家族史是胃癌发生的最高危因素，荟萃分析显示，根除Hp可使该人群胃癌发生风险降低47%，因此无论有无症状，只要证实Hp感染，无抗衡因素，强烈推荐根除治疗，根除后需定期胃镜筛查胃癌。（四）长期服用NSAID/低剂量阿司匹林人群Hp感染可增加NSAID/阿司匹林相关消化性溃疡和上消化道出血的风险，相对风险升高2～3倍，因此推荐：计划开始长期NSAID/低剂量阿司匹林治疗前，常规筛查Hp，阳性者根除治疗；已经长期用药的Hp感染者，若无抗衡因素，也推荐根除治疗，可降低出血风险。（五）胃黏膜萎缩/肠化生人群根除Hp是延缓萎缩肠化生进展、预防胃癌的核心措施，研究显示，在胃黏膜萎缩发生前根除Hp，几乎可以完全预防肠型胃癌的发生；已经发生萎缩肠化生者，根除Hp可使约30%～50%的胃黏膜萎缩逆转，延缓肠化生进展，降低胃癌发生风险约30%，因此无论病变程度，均推荐根除治疗，根除后需每1～2年复查胃镜，监测病变进展。（六）妊娠与哺乳期女性除非合并消化性溃疡出血等紧急情况，否则不推荐在妊娠和哺乳期筛查和根除Hp，治疗延迟至妊娠和哺乳结束后进行，避免药物对胎儿和婴幼儿的潜在影响。六、根除后复查与再感染预防（一）复查时间与方法根除治疗结束后，至少间隔4周再复查，避免药物导致的假阴性，复查首选¹³C/¹⁴C-UBT，准确性高、无创；不能耐受UBT者可选择SAT。（二）随访策略根除成功后：①无胃黏膜萎缩、无胃癌高危因素者，不需要常规复查Hp，仅在出现消化道症状时再评估；②有胃黏膜萎缩、肠化生、不典型增生、胃癌家族史者，除定期复查胃镜外，可每2～3年复查一次Hp，监测再感染。（三）再感染率我国成人根除成功后的年再感染率约为1%～3%，再感染风险较低，5年累积再感染率约为5%～10%；儿童青少年年再感染率约为3%～5%，高于成人。（四）再感染预防Hp主要经口-口、粪-口途径传播，因此预防再感染需做到：①家庭内实行分餐制，使用公筷公勺，餐具定期消毒；②避免口对口喂食婴幼儿，避免亲吻孩子口唇；③饭前便后洗手，保持良好的卫生习惯；④定期清洁口腔，保持口腔卫生，目前不推荐常规洁牙来提高根除疗效，但保持口腔卫生有助于减少Hp定植。七、根除失败后的补救治疗（一）根除失败定义规范完成根除治疗后，停药4周复查Hp仍为阳性，即可判定为根除失败。（二）失败原因分析最常见的原因依次为：①抗生素耐药，占失败原因的60%以上；②患者依从性差，未按要求服药，占20%～30%；③PPI抑酸不足，CYP2C19快代谢型导致抑酸效果差；④Hp球形变，停药后一段时间可恢复活性；⑤口腔Hp定植、胃黏膜深层Hp定植。（三）补救治疗原则1.避免重复使用已经暴露过的抗生素：如前一次治疗用过克拉霉素、左氧氟沙星，后续治疗不再重复使用，优先选择耐药率低的阿莫西林、四环素、呋喃唑酮。2.间隔治疗：根除失败后，推荐间隔3～6个月再进行下一次补救治疗，间隔时间过短会导致细菌处于抑制状态，耐药性增加，降低补救疗效，间隔治疗可让细菌恢复活性，提高抗生素敏感性。3.首次根除失败可根据既往用药史选择经验性补救方案，两次及以上根除失败，推荐条件允许时进行Hp培养药敏试验，根据药敏结果选择方案，药敏指导下的补救根除率比经验治疗高10%～15%。（四）常用补救方案1.首次根除失败：若一线用了含克拉霉素的方案，补救可