2026年病历书写规范重点考核试题及答案

2026年病历书写规范重点考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.按照2026版《医疗机构病历书写规范》要求，入院记录应当在患者入院后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时2.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时3.抢救记录因抢救急危患者未能及时书写的，应当在抢救结束后（）内据实补记A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时4.主治（含）以上职称医师首次查房记录应当在患者入院后（）内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前5.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时6.门诊病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年7.住院病历的保存期限自患者最后一次住院出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久8.2026版规范要求，电子病历系统附加的时间戳误差不得超过（）A.1分钟B.5分钟C.10分钟D.30分钟9.按照医保基金监管配套病历要求，DRG/DIP付费病例的诊断、操作编码与病历原始描述的匹配率不得低于（）A.90%B.95%C.99.5%D.100%10.AI辅助生成的病历内容正式归档生效的前置条件是（）A.AI生成内容准确率达98%以上B.经执业医师人工审核并签署符合要求的电子签名C.患者确认签字D.医疗机构信息部门备案11.急诊病历接诊记录的核心内容完成时限要求为接诊后（）内A.5分钟B.10分钟C.30分钟D.1小时12.急危重症患者病情变化的病程记录间隔最长不得超过（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时13.高值耗材使用记录应当粘贴耗材溯源条码，条码信息与病程记录、收费记录的一致性要求为（）A.95%以上匹配B.99%以上匹配C.完全一致D.核心信息一致即可14.患者意识清楚、具备完全民事行为能力时，手术知情同意书的首选签署主体为（）A.患者本人B.患者配偶C.患者成年子女D.医疗机构负责人15.住院患者出院后，可申请查阅复制电子住院病历的最早时限为出院后（）A.24小时B.72小时C.7天D.15天16.病历修改时，下列操作符合规范的是（）A.用涂改液覆盖原记录B.用黑色笔划去原记录，完全覆盖原有字迹C.用红笔在原记录旁标注修改内容，注明修改日期并签名，原记录清晰可辨D.直接删除电子病历原记录，替换为新内容17.下列不属于首次病程记录必须包含的内容是（）A.病例特点B.初步诊断C.诊疗计划D.家属知情同意情况18.按照2026版规范要求，出院记录必须同步推送至患者健康账户的时限为出院后（）A.24小时B.48小时C.72小时D.7天19.紧急情况下无法取得患者及其近亲属意见时，实施紧急诊疗的病历记录应当在（）内完成，附医疗机构负责人或授权负责人的审批意见A.1小时B.2小时C.6小时D.24小时20.下列不属于住院病历归档必查内容的是（）A.入院记录B.体温单C.患者就餐记录D.医嘱单（单选题答案：1.C2.B3.B4.B5.B6.C7.C8.A9.C10.B11.A12.B13.C14.A15.B16.C17.D18.A19.A20.C）二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范2.下列属于住院病历必须包含的内容有（）A.入院记录B.病程记录C.知情同意书D.检查检验报告单E.护理记录F.医保结算凭证3.电子病历合法生效的必备条件包括（）A.符合《电子签名法》要求的可靠电子签名B.同步附加国家统一标准的时间戳C.修改记录全程留痕、不可篡改D.定期打印为纸质版归档E.与区域卫生信息平台实时对接4.下列关于知情同意书签署的说法符合2026版规范要求的有（）A.患者具备完全民事行为能力时，优先由本人签署B.患者无法签署时，可由其法定代理人或授权委托的近亲属签署C.紧急情况下无法取得相关人员意见时，可由医疗机构负责人或授权负责人签署审批意见后实施诊疗D.无民事行为能力人应当由其监护人签署E.授权委托书只需留存电子件，无需留存纸质件5.医保基金监管要求病历必须实现“四统一”，具体指的是哪四类记录内容完全一致（）A.医嘱记录B.病程记录C.护理记录D.收费记录E.患者满意度记录6.急危重症患者病历书写的特殊要求包括（）A.抢救结束后6小时内完成抢救记录补记B.每日至少有1次副主任医师及以上职称人员的查房记录C.异常检查检验结果出具后30分钟内记录至病历并标注处置措施D.病情变化时随时记录，记录间隔最长不超过4小时E.所有诊疗操作均需患者近亲属签字确认7.下列关于病历修改的说法符合规范的有（）A.纸质病历修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名B.电子病历修改时应当留存修改人、修改时间、修改内容的痕迹，修改痕迹保存期限与病历保存期限一致C.归档后的病历原则上不得修改，确有错误的需提交病历管理部门审批后方可修改，修改记录单独留存D.实习医师书写的病历修改后直接归档即可，无需上级医师确认E.患者提出异议的病历内容可以直接删除修改8.2026版规范对手术记录的要求包括（）A.手术记录应当由手术者书写，特殊情况下由第一助手书写的需手术者签名确认B.手术记录应当在术后24小时内完成C.手术记录需详细记录手术过程、术中使用的耗材名称、规格、数量D.术中出现的意外情况及处置措施无需记录，只需在病程记录中体现E.手术记录需附患者或家属签署的手术知情同意书作为附件9.下列属于门诊病历必须包含的核心内容有（）A.就诊时间、科别B.主诉、现病史C.生命体征、体格检查结果D.诊断、处置意见E.医师签名10.下列情形属于病历书写违规行为的有（）A.为符合医保付费要求，修改患者诊断编码提升付费等级B.补记抢救记录时为规避责任，修改实际抢救时间C.电子病历未按要求留痕修改，直接覆盖原记录D.因工作繁忙，让其他医师代为签署电子签名E.出院记录遗漏重要诊疗内容，患者出院后1周自行修改归档病历（多选题答案：1.ABCDEF2.ABCDE3.ABC4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABC8.ABCE9.ABCDE10.ABCDE）三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.实习医师、试用期医师书写的病历，无需上级执业医师审核签名即可归档。（）2.门诊电子病历应当在患者就诊结束后实时推送至患者端健康账户，患者可随时查阅下载。（）3.按病种付费的病例，为了符合付费标准，可以适当删减患者的合并症诊断记录。（）4.患者死亡后，死亡讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。（）5.电子病历的可靠电子签名与手写签名、盖章具有同等法律效力。（）6.急诊患者就诊时因情况紧急，可先处置，事后3天内补写急诊病历即可。（）7.高值耗材使用记录只需记录数量，无需记录使用指征及溯源信息。（）8.归档后的病历任何人不得随意修改，确需修改的需经医务部门审批，留存修改审批记录及修改痕迹。（）9.患者要求复制病历时，可提供病程记录、死亡讨论记录等全部病历内容的复制件。（）10.2026版规范要求，医疗机构应当建立病历质量每日核查机制，对超时限未完成的病历进行预警提醒。（）（判断题答案：1.×2.√3.×4.√5.√6.×7.×8.√9.×10.√）四、简答题（共2题，每题8分，共16分）1.简述2026版《医疗机构病历书写规范》中对电子病历管理的新增核心要求。参考答案：（1）电子签名合规要求：所有电子病历归档内容必须附加符合《中华人民共和国电子签名法》要求的可靠电子签名，同步对接国家统一标准的时间戳服务，时间戳误差不得超过1分钟，签名及时间戳信息不可篡改。（2分）（2）AI辅助内容审核要求：人工智能辅助生成的病历内容不得直接归档，必须经对应执业医师人工逐段审核，确认内容真实准确后签署电子签名方可生效，审核责任由签署医师全部承担。（2分）（3）数据对接要求：电子病历系统必须与医保结算系统、区域卫生信息平台实现实时数据互通，诊断编码、操作编码、耗材信息、收费信息必须三方匹配，匹配率不得低于99.5%，门诊电子病历就诊结束后实时推送至患者健康账户，住院电子病历出院后72小时内对患者开放查阅权限。（2分）（4）修改留痕要求：电子病历所有修改操作必须留存修改人员、修改时间、修改前后内容的完整痕迹，修改痕迹保存期限与病历归档后的保存期限一致，归档后病历的修改必须提交医务管理部门审批，审批记录与修改痕迹单独建档留存。（2分）2.简述医保基金监管视角下病历书写的核心合规要求。参考答案：（1）诊断与编码匹配：诊断描述、操作描述必须与ICD-10/ICD-11编码完全对应，不得出现低码高编、高套诊断、虚增合并症等套取医保基金的行为，所有诊断必须有对应的体征、检查结果、诊疗记录作为支撑。（2分）（2）四单统一要求：医嘱记录、病程记录、护理记录、收费记录必须完全一致，不得出现无医嘱收费、超医嘱收费、收费项目与实际诊疗内容不符、虚记耗材使用量等违规行为。（2分）（3）高值耗材管理：高值耗材使用必须在病程记录中明确标注使用指征，记录耗材名称、规格、生产厂家、溯源条码等信息，粘贴条码复印件至病历，同时附患者签署的知情同意书，耗材使用量与收费、库存记录完全一致。（2分）（4）付费病例合规：DRG/DIP、按病种付费、日间手术等付费类型的病例，必须严格按照对应诊疗规范书写诊疗过程，入院指征、出院指征明确，不得出现分解住院、挂床住院、故意延长住院时间等违规行为，诊疗内容与付费标准完全匹配。（2分）五、案例分析题（共1题，14分）案例：某二级医院普外科2026年5月收治一名急性胆囊炎患者，行腹腔镜下胆囊切除术，住院5天出院，医保月度核查时发现以下问题：①病程记录中记载术中使用1枚可吸收止血夹，收费记录为3枚，耗材粘贴单无对应止血夹的溯源条码；②首次病程记录为患者入院后10小时完成，副主任医师首次查房记录为入院后第4天完成；③手术知情同意书由患者女儿签署，但未附患者出具的授权委托书，核查时确认患者术中意识清楚，具备完全民事行为能力；④出院记录未记录术后复查要求及注意事项，患者出院后1周因切口感染返院就诊，称医务人员未告知相关注意事项。问题：1.逐条指出该病历存在的违规问题及对应的规范要求（8分）；2.提出可落地的整改及防范措施（6分）。参考答案：1.违规问题及对应规范要求：（1）耗材记录与收费不符：违反2026版病历书写规范“真实、准确”的基本原则，以及医保“四单统一”要求，高值/收费耗材的使用记录、病程记录、收费记录、溯源信息必须完全一致，不得虚增使用量。（2分）（2）病历书写超时：首次病程记录超时2小时（要求入院后8小时内完成），副主任医师首次查房记录超时4天（要求入院后48小时内完成），违反病历书写时限的明确要求。（2分）（3）知情同意书签署不规范：患者具备完全民事行为能力且意识清楚时，手术知情同意书应当优先由本人签署，家属代签必须持有患者本人出具的合法授权委托书，本次签署未履行授权核验流程，违反知情同意管理相关规定。（2分）（4）出院记录内容不完整：出院记录必须包含出院医嘱、后续治疗要求、复查时间、注意事项等核心内容，本次遗漏相关内容，违反病历书写“完整、规范”的原则，同时未履行告知义务。（2分）2.整改及防范措施：（1）即时整改：第一时间核对本次耗材实际使用情况，多收费用全额退回医保基金，补充完善耗材溯源记录，对遗漏的出院告知内容向患者做好解释沟通，妥善处置患者切口感染问题，避免纠纷升级。（2分）（