临床辨别肠腔外气体要点

肠腔外气体的影像辨识肠腔外气体辨识的意义◆辨识肠腔外气体是对临床工作产生影响的重要发现√

胃肠造影检查的绝对禁忌症对于肠梗阻患者即怀疑穿孔、需急诊手术√

新生儿肠壁积气，需禁食、胃肠减压，必要时手术4个肠腔外气体最常见的位置如下：◆腹膜腔内积气(气腹)

(经常被称为游离气体)◆腹膜后积气◆肠壁内积气(肠壁积气)◆胆道系统内积气(胆道积气)类腹腔内游离气体腹腔内游离气体的征象按常见程度排序：◆

膈下游离气体◆

肠壁两侧可视征◆

镰状韧带可视征腹腔内游离气体的征象(1)膈下游离气体◆

游离气体通常表现为膈肌下方平行于膈面的新月形透亮影◆新月形的大小大致与游离气体的量呈正比◆CT在检测腹腔内少量游离气体方面具有很高的敏感性，但传统X线成像往

往是最常用的首先方法双侧膈下可见较薄新月形

气体影，提示膈下游离气

体。该患者3天前行手术

治疗，在成人中，游离气

体最多持续至术后7天，且气体量逐渐减少仰卧位上腹部轴面CT显

示游离气体位于最前方，

气体不位于任何肠腔内。

腹腔游离气体通常上升

至腹部最高点.仰卧位直立位胸片显示双

侧膈下大量游离气

体，该患者为胃溃

疡穿孔腹腔内游离气体的征象(1)

膈下游离气体◆若只有少量游离气体，则卧位片上难以发现◆右侧膈下的游离气体更容易被识别(软组织密度的肝脏衬托),左侧膈下

游离气体较难被观察到(胃底及结肠脾曲等含气结构干扰掩盖)◆

如果患者无法站立或坐直，可采用腹部左侧卧位片

(患者左侧卧位，X线

束水平技照腹部摄片),可显示上升至肝脏右缘的游离气体左侧卧位片显示肝脏外缘(黑色

实线箭头)、右侧膈下(白色实

线箭头)可见新月形气体密度影

(白色虚线箭头)。如果患者无

法站立或坐直，可采用水平X线束

左侧卧位代替S胃SF结肠脾曲白色实线箭头指出

的左侧膈下游离气

体因结肠脾曲干扰

易漏诊SFS腹腔内游离气体的征象(1)

膈下游离气体◆

需与间位结肠综合征

(

Chilaiditi综合征)鉴别√结肠位于肝顶与右侧膈肌间，易被误认为是游离气体

√须仔细观察是否具有结肠特征性的结肠袋皱襞√必要时采用腹部左侧卧位片或CT进一步明确间位结肠综合征

(

Chilaiditi综合征)。常规胸片右膈水

平及肺窗CT轴面图膈肌水平显示膈下气体，仔细观察该

气体处可见结肠袋皱襞结构，提示结肠肠襻位于肝脏与

膈肌间，而不是游离气体。间位结肠综合征，可见明显结

肠袋皱襞(2)肠壁两侧可视征正常情况，我们只能看到肠腔内空气，肠壁因周围相同软组织密度的结构

包绕而无法识别肠壁本身◆当腹腔内存在游离气体，肠壁内外均被气体包绕，即可看到肠壁本身√肠壁两侧可视征，又被称为瑞格勒征(

Rigler征),通常需要大量腹腔游离气体才能出现√只要有充足的游离气体，无论时立位还是卧位，都会有肠壁两侧可视征腹腔内游离气体的征象腹腔内游离气体的征象(2)肠壁两侧可视征◆

鉴别：当扩张的小肠肠襻互相重叠时，偶尔会产生见到肠壁两侧的错党

√

采用立位腹片或左侧卧位片进一步明确，必要时行腹部CT扫描来确定是否存在腹腔游离气体Rigler征。当气体填满腹膜腔，肠壁

两侧均被空气勾勒出(白色实线箭

头),肠壁为分离的线样影。

Rigler征提示存在气腹肠襻重叠类似游离气体。如果怀疑存在腹腔游离气体，可采用

直立位或左侧卧位片，或腹部CT扫描来确诊腹腔内游离气体的征象(3)镰状韧带可视征◆

镰状韧带自脐延仲至肝脏前方游离缘，位于腰椎右侧，含有闭锁的脐动脉

残进。正常情况下被周围软组织密度包绕而无法识别◆仰卧位游离气体较多则上升至肝脏前侧，围绕镰状韧带，使其可见◆

镰状韧带可视征提示游离气体镰状韧带征。卧位腹片显示腹腔内游离气体在肝脏前缘包绕通常不可见的

镰状韧带，使该薄片状软组织密度结构可见(白色实线箭头),该结构位

于腰椎右侧，且胃壁大小弯侧均可见

(Rigler征，白色虚线箭头),右上

腹透过度增高(黑色实线箭头)备注如果游离气体较少，则需要患者站立位或左侧卧位(水平X线束)摄片通常需要较大量的游离气体；所有体位均可见通常需要较大量的游离气体；患者通常为仰卧位征象膈下游离气体肠壁两侧可视征镰状韧带可视征腹腔内游离气体的征象腹腔内游离气体的原因◆

最常见原因是含气肠襻的破裂(胃、小肠或大肠)消化性演疡穿孔是胃或十二指肠穿孔最常见的原因，也是腹腔游离气体最常见的原因◆

创伤√

穿通性外伤后的游离气体提示肠穿孔√

医源性：腹部手术5～7天内见到游离气体为正常，数量应逐步减少；如果

持续至术后1周以上或数量增加，则应考虑手术或原发疾病本身的并发症√

穿孔性憩室炎和穿孔性闲尾炎几乎不会导致大量游离气体癌肿穿孔(通常是结肠癌)并不常见，但也会导致游腹膜外积气(腹膜后积气)腹膜外积气(腹膜后积气)的征象◆

腹膜外积气特征√条纹状、线样含气影勾勒出腹膜外结构(腰大肌、肾脏、输尿管、

膀胱、

主动脉或下腔静脉),在膈下聚集，可勾勒出膈肌下缘斑点、斑片状含气影(尤其是肾旁前间隙)√位置相对围定，患者体位变化，气体位置很少移动◆腹膜外气体通过膈肌裂孔进入纵隔(形成纵隔气肿),或通过腹膜开口延

仲至腹膜腔(形成气腹)CT显示腹膜外积气。上腹部CT轴面

片显示腹膜后气体(黑色实线箭头)

勾勒出下腔静脉(白色实线箭头)

和腹主动脉(白色虚线箭头)。与

游离气体不同，腹膜外积气表现为

条纹状、位置相对固定，可勾勒出

如下腔静脉、主动脉、腰大肌、肾

脏等腹膜后脏器轮廓腹膜外积气(腹膜后积气)的征象沿腹膜外结构呈条纹状、线样气体影位置较固定的斑点、斑片状气体影腹膜外积气(腹膜后积气)的原因◆

最常见的原因是继发于肠穿孔炎症性疾病(如闲尾炎穿孔)√演疡性疾病(如回肠或结肠的克罗恩病)◆

其他原因√

钝性或穿通性损伤√医源性操作(如乙状结肠镜检查中的肠穿孔)√异物(如摄入异物导致升结肠腹膜外部分穿孔)

√腹膜外器官产气性感染(如穿孔性憩室炎)肠壁积气肠壁积气的征象◆

肠壁内气体称为肠壁积气◆侧位片见到平行于邻近肠腔轮廓的线样透亮影时(黑线),肠壁积气最容

易识别◆正位片观察肠壁积气较难，其表现类似气体与粪使混合物的斑片影◆区分粪便与肠壁积气线索如下：√

斑片状气体影出现在腹部通常不含结肠的位置不同体位成像，斑片状气体影未发生明显变化侧位观察可见肠壁积气。

一婴儿的

腹部平片右下腹可见平行于相邻肠

腔的薄层曲线样透亮影(白色实线

箭头),是侧位观察显示肠壁积气

的典型表现。在婴儿中，最常见的

原因是坏死性小肠结肠炎，主要发

生于早产儿，常累及末段回肠。在

婴儿中，肠壁积气是坏死性小肠结

肠炎的特征性表现正位观察肠壁积气。另一婴儿的腹

部平片右下腹可见多发模糊斑片状

透亮影(白色圆圈),这是肠壁积

气正位观察时的表现，与气粪混合

物密度相似，但它可出现在通常不

会有粪便的区域，且不会随时间推

移改变，借以与粪便进行鉴别肠壁囊样积气症。上腹部轴面CT肺

窗显示左半结肠成簇分布含气囊肿

(白色实线箭头),这是肠壁囊样

积气症的特征性表现，是一种罕见

但是良性的病变，含气囊肿常位于

肠壁黏膜下层或浆膜层仅侧面观察可见发生在通常没有结肠的区域；不随时间变化罕见，良性疾病，通常累及左半结肠平行于邻近肠腔内气体轮廓的线样透亮影类似于气粪混合物的花斑样外观平行于肠腔的管状、囊状气体影征象

备注肠壁积气的征象

肠壁积气病因分为两大类：原发性肠壁积气较为罕见，又称为肠壁囊样积气症，累及左半结肠，表现

为肠壁黏膜下层或浆膜层囊样气体密度影√继发性肠壁积气较为常见—肠壁坏死性疾病：婴儿的坏死性小肠结肠炎成人的缺血性肠病——肠道梗阻性病变(肠腔压力升高):小儿先天性巨结肠或幽门梗阻

成人梗阻性癌肿※继发于坏死性肠病的肠壁积气，比肠道梗阻性病变预肠壁积气的原因肠系膜缺血所致肠坏死。盆腔轴面

CT显示多个小肠肠襻沿肠壁多发点

状积气(白色实线箭头)。该患者

由于肠系膜血管疾病导致肠壁广泛

缺血，肠坏死引起的肠壁积气提示

预后不佳肠壁积气的并发症◆

破裂至腹腔形成腹腔游离气体(气腹)肠系膜缺血所致肠坏

死患者轴面CT显示：

肝脏门静脉系统内多

发积气影(白色实线

箭头)气体进入门静脉系统门静脉系统积气。腹部正位平片显

示在肝脏边缘可见无数黑色小分支

样结构(白色圆圈),这是门静脉

积气的表现，最常见于婴儿坏死性

小肠结肠炎，也可见于成人，通常

是肠坏死引起的并发症。与胆道系

统积气不同，门静脉系统积气位于

外周多个小分支样结构，而胆道积

气位于中央几个管状结构早产儿(胎龄29+3周)坏死性小肠结肠炎，

A显示门静脉积气，

B隔一

天复查，门脉积气好转，左半结肠肠壁积气显著,与气粪混合物密度

相似，并可见沿肠壁走行的条状透亮影，

C肠切肠吻合术后28天复查，

肠壁积气较前加重并门脉积气胆道系统内积气胆道系统内积气的征象◆

胆道积气表现为右上腹肝脏重叠区中央部一至两个管状、分支状透亮影，

其位置及走行与主要胆管系统(如胆总管、胆囊管和肝管)相符◆

有时胆囊内见气体影胆道系统内积气的原因◆调节胆汁进入十二指肠的Oddi括约肌开放或功能不全◆

既往行括约肌切开术(如Oddi括约肌狭窄的慢性胰腺炎或胆总管下段结

石),胆总管与十二指肠交通完全开放◆既往行胆肠吻合术，常合并胆道积气◆胆石性肠梗阻

(罕见)一胆囊结石侵蚀胆囊壁、在肠道与胆道系统间形成

痿管并进入十二指肠，胆结石嵌顿在小肠(通常在较窄的末端回肠),从

而产生机械性小肠梗阻，主要表现为：√

胆道系统积气√机械性小肠梗阻扩张√

小肠肠腔内较大胆结石胆管树积气。上消化道造影正位片

显示肝脏中央部几个含气管状结构，

提示胆道积气(白色圆圈),并可

见胆囊内钡剂影(白色实线箭头)。

患者曾因胆囊结石行括约肌切开术，

以致气体和钡剂反流至胆管系统胆石性肠梗阻。可见3个主要表现：

A上腹部轴面CT显示胆囊积

气(黑色实线箭头)以及机械性小肠梗阻扩张的小肠肠襻(白

色实线箭头)。

B

更低水平的轴面CT图显示小肠肠腔内较大钙

化胆结石(白色虚线箭头)以及其近端扩张的小肠肠襻(白色

实线箭头)。胆囊结石侵蚀胆囊壁进入十二指肠，之后向远端小肠移行，直至发生嵌顿，导致梗阻

郑大三附院放射科位于右上腹肝脏重叠区的管状、分支状透亮影与主要分布在外周、累及较多小血管的门静脉积气不同，胆道积气主要为分布在中央、数量较少的管状结构胆囊腔内气体影胆道系统内积气小结分类气腹腹膜后积气肠壁积气胆道积气主要征象膈下游离气体

肠壁两侧可视

征(Rigler征)

镰状韧带可视

征条纹状、线样或斑点斑片状气体可勾勒出腹

膜后结构平行于肠