中国静脉血栓栓塞症防治指南（2025完整版）

中国静脉血栓栓塞症防治指南（2025完整版）制定单位：中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组、中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组、全国肺栓塞与肺血管病防治协作组适用范围：全国各级医疗机构内科、外科、重症、妇产、儿科、肿瘤、介入、急诊等所有科室VTE筛查、预防、诊断、治疗及长期管理核心定位：统一国内VTE/PTE同质化诊疗标准，更新诊断阈值、抗凝策略、分层救治、特殊人群方案、围术期预防时机、长期抗凝与复发防控体系第一章总论与核心定义1.1核心概念静脉血栓栓塞症（VTE）包含两大核心疾病：深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE），二者为同一疾病不同阶段、不同部位的临床表现，属于院内高发、可防可控、致死致残率极高的血管疾病。PTE为VTE最严重表现形式，指血栓阻塞肺动脉或分支，引发血流动力学紊乱、气体交换障碍、右心衰竭，严重可致猝死；慢性迁延可发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。1.2流行病学与临床现状国内VTE检出率逐年升高，院内隐匿性VTE占比高，不同地区、不同科室筛查、预防、救治水平差异较大。2025版指南重点强化全员风险分层、动态评估、早期预防、精准抗凝、分层救治、长期随访，填补特殊人群、围手术期、肿瘤、妊娠、血小板减少等场景规范化空白。1.3核心防治原则风险前置、分层防控、精准诊断、分层治疗、个体化抗凝、全程出血风险管理、长期复发防控、多学科协作（PERT）。第二章VTE危险因素与病因筛查2.1主要危险因素1.一过性可逆因素：外科手术、创伤、骨折、长期卧床、制动、急性感染、脱水、妊娠产褥、长途制动、手术麻醉。2.持续性高危因素：恶性肿瘤、抗磷脂综合征、易栓症、肾病综合征、炎性肠病、慢性心衰、慢阻肺、长期激素治疗。3.医源性因素：中心静脉置管、手术操作、长期卧床、药物致高凝状态。2.2病因筛查规范（2025版新增重点）1.所有急性PTE患者需积极识别可逆危险因素；无明确诱因者需筛查潜在基础疾病。2.年龄＜50岁、无明确可逆诱因、家族性VTE复发史患者，强制行易栓症筛查。3.计划停用抗凝药物前，需再次全面评估血栓复发风险。第三章VTE风险评估体系（院内标准化）3.1分层评估工具（指南Ⅰ级推荐）1.外科住院患者：统一采用Caprini评分分层管理。2.内科住院患者：统一采用Padua评分分层管理。3.所有入院、转科、术后、病情变化患者需动态复评风险，禁止一次评估全程使用。3.2分层防控原则1.中高危VTE风险、无出血禁忌：优先药物预防。2.高出血风险、抗凝禁忌：全程机械预防（弹力袜、间歇充气加压装置）。3.易栓症外科手术患者，无高出血风险，常规开展药物抗凝预防。第四章急性PTE标准化诊断流程（2025版更新）4.1诊断总体策略临床可能性评分→D-二聚体筛查→影像学确诊，危重患者床旁快速评估优先，不等待完善检查延误救治。4.2临床可能性评估工具（1A推荐）简化Wells评分、修订Geneva评分、YEARS策略，均可用于急性PTE疑似病例分层。4.3D-二聚体应用新标准（2025重大更新）1.临床低度可能患者：高敏D-二聚体阴性可直接除外PTE。2.不再机械沿用0.5mg/L统一临界值，结合年龄、临床概率分层解读，避免过度检查与漏诊。3.高度临床疑似患者，不依赖D-二聚体结果，直接影像学确诊。4.4影像学检查选择规范1.首选：CT肺动脉造影（CTPA），为PTE确诊金标准。2.造影剂过敏、严重肾功能不全：选择肺通气/灌注（V/Q）显像。3.所有疑诊PTE患者常规行下肢静脉加压超声（CUS），发现近端DVT可辅助确诊VTE谱系疾病。4.5危重患者床旁快速诊断流程1.血流动力学不稳定、无法转运CT检查：床旁TTE、POCUS快速筛查。2.超声提示右心负荷增高、肺动脉/右心血栓、近端DVT，排除其他病因后，立即按PTE救治，无需等待CT确诊。4.6妊娠期特殊诊断流程1.疑诊PTE先行D-二聚体+下肢CUS，CUS确诊DVT直接启动抗凝。2.下肢超声阴性但高度怀疑PTE，可行V/Q显像或低剂量CTPA。第五章急性PTE危险分层（治疗依据核心标准）5.1高危PTE（血流动力学不稳定）定义：休克、持续性低血压、呼吸衰竭、心脏骤停，病死率极高。救治核心：尽早溶栓、介入、手术、ECMO支持。5.2非高危PTE（血流动力学稳定）1.中危：存在右心功能不全（RVD）和/或心肌标志物升高，有恶化风险，严密监护、备补救溶栓/介入。2.低危：无RVD、无标志物升高，预后良好，常规抗凝、可尽早下床活动。第六章急性PTE分层规范化治疗（核心推荐）6.1高危PTE救治方案1.无溶栓禁忌：首选系统性溶栓（1A）。2.溶栓禁忌/溶栓失败：行经皮肺动脉介入治疗。3.介入无效、病情危重：外科肺动脉血栓切除术。4.灾难性PTE、常规救治无效：尽早启动ECMO辅助。5.初始抗凝首选普通肝素UFH。6.2中高危PTE救治方案1.初始规范抗凝、严密动态监护。2.病情恶化、无溶栓禁忌：启动补救性溶栓。3.溶栓禁忌或溶栓无效：尽早肺动脉介入治疗。6.3低危PTE救治方案1.尽早启动抗凝治疗，优先LMWH、磺达肝癸钠、DOACs。2.病情稳定可早期活动，缩短卧床时间，降低血栓进展风险。6.4紧急预抗凝原则高度疑似PTE、无抗凝禁忌，等待检查结果阶段即可启动胃肠外抗凝，不延误救治时机。第七章抗凝药物方案与用药规范7.1急性期抗凝药物选择1.高危PTE：首选UFH。2.中低危PTE：LMWH、磺达肝癸钠、UFH、利伐沙班、阿哌沙班均可选用。3.艾多沙班、达比加群：需先胃肠外抗凝至少5天再转换口服。4.利伐沙班、阿哌沙班：急性期可直接负荷剂量启动。5.抗磷脂综合征PTE：优先华法林，不推荐首选DOACs。7.2华法林规范化使用1.必须与胃肠外抗凝重叠至少5天。2.INR目标值：2.0～3.0，连续2次达标后停用肝素类药物。7.3抗凝疗程标准化（2025重点更新）1.所有PTE最低疗程：3个月（1A强推荐）。2.明确一过性诱因、诱因完全去除：3个月后可停药。3.持续性风险、弱诱因、出血风险低：建议延长抗凝。4.特发性PTE、无明确诱因、低出血风险：建议长期甚至终身抗凝。5.复发性无诱因PTE：强制长期抗凝，优选低强度DOACs。第八章特殊人群VTE/PTE诊疗规范8.1妊娠合并PTE1.非高危PTE：全程首选LMWH，不透过胎盘、安全性高。2.高危危重PTE：无禁忌可溶栓，失败可行介入/手术取栓。3.哺乳期抗凝优先选择华法林。8.2儿童PTE1.急性期首选UFH/LMWH。2.高危患儿可溶栓、介入、手术取栓。3.有明确诱因：抗凝≥3个月；无诱因：6～12个月甚至长期抗凝。8.3肿瘤合并PTE（2025细化分层）1.普通实体肿瘤：LMWH或DOACs（利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班）。2.胃肠道、泌尿系高出血风险肿瘤：首选LMWH或阿哌沙班。3.活动期肿瘤：抗凝至少3～6个月，肿瘤持续活动可延长甚至终身抗凝。8.4血小板减少与HIT患者1.血小板＞50×10⁹/L：可用治疗剂量抗凝。2.血小板25～50×10⁹/L：半量/预防量LMWH。3.血小板＜25×10⁹/L：暂停抗凝。4.确诊/高度怀疑HIT：立即停用UFH/LMWH，更换阿加曲班、比伐卢定，禁止输注血小板。8.5围手术期PTE与抗凝管理1.高危手术、抗凝禁忌、近端DVT：术前可置入可回收下腔静脉滤器。2.华法林抗凝患者术前根据血栓/出血双风险评估，决定是否桥接抗凝。3.围术期高危PTE谨慎溶栓，优先介入替代方案。第九章院内VTE预防标准化流程（2025新版时机）9.1外科术后预防启动时机（明确量化标准）1.普通低出血风险外科手术：术后12～24h启动抗凝预防。2.外科极高VTE风险、低出血风险：术后6～12h提前启动抗凝。9.2分层预防策略1.低危：基础预防（活动、补水、宣教、抬高肢体）。2.中危：基础+机械预防或药物预防。3.高危：基础+机械+药物联合预防。4.高出血风险：全程机械预防，严禁盲目药物抗凝。第十章出血风险管理与安全监测1.出血风险评估贯穿抗凝全程，结合年龄、肾功能、血小板、贫血、基础病、合并用药动态评判。2.抗凝期间避免外伤、高强度运动，降低出血事件。3.一旦出血风险升高，立即减量、停药或更换方案，个体化调整。第十一章长期随访与慢性并发症管理11.1CTEPH筛查规范急性PTE治疗3个月后仍存在劳力性呼吸困难、右心功能异常者，必须筛查慢性血栓栓塞性肺疾病（CTEPD）及CTEPH，尽早转诊专科中心干预。11.2远期活动与旅行管理1.高危/中高危PTE康复期循序渐进恢复活动与旅行。2.停药后长途航空旅行（＞4h）：推荐弹力袜或预防性抗凝，降低复发风险。第十二章多学科协作体系（PERT）指南推荐各级医院建立PTE急救快速响应团队（PERT），对高危、中高危、病情波动患者启动多学科联合救治，统一溶栓、介入、手术、ECMO转诊指征，降低病死率。第十三章2025版指南核心更新总结1.更新D-二聚体解读逻辑，取消单一固定临界值，提倡分层个体化解读。2.明确外科术后抗凝预防精准启动时间（6～12h、12～24h双标准）。3.细化肿瘤、妊娠、儿童、HIT、围手术期全套个体化方案。4.规范抗凝疗程分层标准，明确终身抗凝适用人群。5.强化床旁快速诊断、危重救治路径、ECMO与介入补救地位。6.建立全程出血风险管理、长期随访、CTEPH早筛体系。第十四章全部官方推荐意见等级汇总1