临床急性脑梗死静脉溶栓后出血合并吞咽障碍护理个案

高级健康评估一例急性脑梗死静脉溶栓后出血合并吞咽障碍的护理个案Hemorrhage&DysphagiaPostIntravenousThrombolysisinAcuteCerebralInfarction汇

报

人

时间

同心共济，护佑健康JoinHandsinSolidarity,ProtectPublicHealth目录

CONTENTS病例介绍Current

Situation

Analysis前言背景INTRODUCTIONAND护理过程NURSING

PROCEDURE收获总结EffectEvaluation·

我国首位致死致残病因，占全部脑卒中的70%-80%。

我国每年新发脑卒中约250万例，其中急性脑梗死患者约175万例，且呈年轻化趋势。脑梗死后吞咽障碍发生率约37%-78%前言背景

病例介绍

护

理过程

收获总结1.血管狭窄

2.血栓形成

3.血流中断动脉克样硬化血检形成，血流受阻

血管完全地塞我国每年新发脑卒中约250万例急性脑梗死患者约175万例溶栓后症状性颅内出血(SICH)发生

率

约

2

%

-

7

%

,是溶栓最严重的并发症

)急性脑梗死

(Acute

Ischemic

Stroke,AIS)前言背景急性脑梗死发生原理神经功能联损吞咽障碍发生率约37%-78%5.神经功能障碍4.组织缺血坏死脑组织缺血、缺累，坏死静脉溶栓治疗的核心地位静脉阿替普酶

(rt-PA)溶栓是目前唯一被证实有效的急性脑梗死早期再灌注

治疗手段治疗时间窗：发病4.5小时内部分患者可延长至6小时或24小时内经影像筛选溶栓后症状性颅内出血

(sICH)发生率约2%-7%,是溶栓最严重的并发症前言背景

病例介绍护理过程收获总结

静脉溶栓治疗分患者可延长至6小时或24小时内经影像筛选高级健康评估

前言背景

护理过程

收获总结

高级健康评估的概念与内涵基于系统化的评估框架，运用批判性思维，对患者生理、心理、社会功能进行

全面、动态、连续的评估高级健康评估在急性脑梗死护理中的适用性并发症风险评估：DVT

、压疮、肺部感染营养不良等多维度风险筛查

NIHSS

评分动态监测

洼田饮水试验

病史采集

系统评估

风险识别问题诊断

干预计划

效果评价神经系统评估吞咽功能评估出血风险评估GCS评分目录

CONTENTS病例介绍CurrentSituationAnalysis护理过程NURSING

PROCEDURE前言背景INTRODUCTIONAND收获总结Effect

Evaluation突发右侧肢体无力伴言语不清2.5小时年龄：68岁

入院时间：|2026年5月12日体温38.8

℃脉搏110次/分呼吸26次/分前言背景病例介绍

护理过程收获总结高血压病15年(血压控制不佳);2型糖尿病8年；吸烟史40年，20支/

日，父亲因脑血管意外去世患者基本信息姓名：王某某

性别：男患者基本信息与主诉

病例介绍既往史吸烟史40年否认糖尿病否认脑血管疾病史检

查

项

目检查结果参

考

值

范

围临床意义白细胞计数12.5×10°/L↑4.0-10.0×10⁹/L急性缺血性卒中后炎症反应激活，提示脑组织损伤血小板计数320×10°/L个100-300×10⁹/L轻度升高，需警惕血栓形成风险纤维蛋白原4.8g/L↑2.0-4.0g/L升高反映血液高凝状态，增加血栓风险空腹血糖8.2mmol/L↑3.9-6.1mmol/L糖尿病诊断明确，高血糖加重脑损伤并促进动脉粥样硬化HDL-C0.9mmol/L↓>1.0mmol/L降低反映脂代谢紊乱，削弱血管保护作用前言背景

病例介绍

护理过程伴轻度脑水肿

大小约2.5cm×1.8cm

入院体格检查2入院体格检查右侧基底节区低密度灶NS数下分规法诈分表★静脉溶栓治疗过程

★溶栓药物

★给药方案★溶栓开始时间★溶栓期间监测口射用阿替普酶剂量0.9mg/kg口静脉推注10%剩余90%(56.7mg)静脉泵入60分钟口09:15(发病至溶栓

时间3小时15分钟，

DNT时间45分钟)口持续心电监护，每15分钟测血压，每30分钟NIHSS1.

th

栓形成

一2.

静脉注射溶栓药物栓药物3.

血抢溶解4.

血该通物立即评估NIHSS评分

头

颅CT复

查GCS降至11分(E2V4M5)

右侧瞳孔直径扩大至4.0mm评分升至18分(较基线增加4分),提示神经功能恶化左侧基底节区可见片状高密度影，CT

值约65Hu前言背景

病例介绍

护理过程

收获总结溶栓过程溶栓过程与出血转化溶栓后病情演变与出血转化识别溶栓后2小时(11:15)

患者诉头痛加重，血压升至195/110

mmHg评分目录

CONTENTS病例介绍Current

Situation

Analysis护理过程NURSINGPROCEDURE前言背景INTRODUCTIONAND收获总结EffectEvaluation型态评估内容健康感知-健康管理患者长期高血压、糖尿病未规律服药，健康意识薄弱；对疾病认知存在恐惧与焦虑营养-代谢出血转化后禁食，存在营养不良高风险；血糖波动大(8.2-15.6mmol/L)

,需胰岛素

调控。入院体重72kg,BMI24.5kg/m²,NRS2002评分5分(存在营养风险)排泄留置导尿，尿色清黄；便秘3日，与长期卧床、进食减少、脱水有关活动-运动右侧肢体偏瘫，肌力2-3级，Barthel指数15分(重度依赖),Braden评分14分睡眠-休息NICU环境嘈杂，监护仪器报警频繁，患者睡眠质量差，每日睡眠约4-5小时认知-感知意识嗜睡-昏睡交替，

MMSE无法完成；存在感觉性失语，无法理解复杂指令。吞咽反

射减弱，咽期吞咽启动延迟，会厌谷及梨状隐窝残留明显自我感知-自我概念患者因突发偏瘫、言语障碍，自我形象受损；对预后悲观，存在抑郁情绪角色-关系退休工人，家庭经济一般；配偶为主要照护者，照护压力大，对疾病护理知识缺乏性-生殖已婚，育有1子；目前无相关需求，暂不评估应对-应激耐受出血转化后病情危重，患者及家属应激反应强烈，需心理支持与信息支持颅内出血加重风险吞咽障碍误吸/肺部感染风险躯体移动障碍焦虑/恐惧皮肤完整性受损风险前言背景

病例介绍

护理过程

收获总结P1P2P3P4P5P6护理评估Gordon十一项功能性健康型态床头抬高15-30度

避免血压骤降

复查头颅CT时间窗穆穆PPT复查头颅CT时间窗：出血后6小时、24小时、72小时，或病情变化时随时复查出血转化监测与血压管理护理问题P1:颅内出血加重风险前言背景

病例介绍

护理过程

收获总结严密神经功能监测持续心电监护建立神经功能恶化预警机制护理措施

(

一

)出血转化后抗凝决策出血转化后暂停一切抗凝每日监测凝血功能精准血压管理后24小时内血压控制乌拉地尔静脉微量泵入第1阶段(出血后1-2周)

患意识未完全清醒，以感觉刺激为主第2阶段(出血后2-3周)

意识转清，GUSS评分升至8分，食物训练第3阶段(出血后3-4周)

逐步过渡至软食，采用代偿性进食策略全程配合语言康复师进行舌肌、咽肌主动训练，每日2次前言背景

病例介绍

护理过程

收获总结护理问题P2:吞咽障碍管理GUSS评分(GuggingSwallowingScreen)03护理措施(二)吞咽康复训练的阶梯式实施摄食体位--半卧位垫头保持头部的轻度屈曲吞咽障碍管理床尾摇高保证

不会下滑·

出血转化后48小时病情稳定即启动床旁康复：良肢位摆放(

Bobath握手、抗痉挛

体位),每2小时翻身1次期尿新罪者

有

理

世

出

血

率

者·

气压治疗预防DVT:

每

日2

次

，每次30分钟；出血稳定后(第5天)加用低分子肝素落

血

压

患

密

指中两家族史的患者·

肺部感染预防：

翻身拍背每2小时1次，体位引流，雾化吸入，指导有效咳嗽·

压疮预防：

Braden

评分动态监测，使用气垫床，骶尾部涂抹赛肤润，保持清洁干燥纸耦验缩/磷磨者

健气爆摇善

心赔病里者脑

卒

中脑血管破裂或狭窄造成对脑组识的急性伤害前言背景

病例介绍

护理过程

收获总结家属同步支持心理护理与沟通策略音乐疗法护理措施(三)并发症预防与心理护理失语患者沟通焦虑情绪干预目录

CONTENTS病例介绍Current

situation

Analysis收获总结Effect

Evaluation护理过程NURSING

PROCEDURE前言背景INTRODUCTIONAND本个案的护理成效成功控制出血转化进展，通过精准血压管理帮助用户及时了解自身病情，避免延误干预时机个案护理特色与创新点个案护理特色评估工具的系统化整合多学科协作模式(

MDT)前言背景病例介绍护理过程

收获总结

收获总结《中国吞咽障碍康复评估与治疗专